Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Чикова Е.Д. 2, 2 Цветовская Г.А. 2 Патрушев А.Ю. 1 Морозов В.В. 2 Шевела А.И. 2

---

1 АНО "Центр новых медицинских технологий в Академгородке"

2 Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН

До настоящего времени гипохолестеринемии как прогностическому фактору на этапах хирургиче-ской реабилитации не придается должного значения. Оценивали влияние операционного стресса на уровень холестеринемии у больных с различным объемом хирургического вмешательства, наличием инфекционного процесса и разными способами ане-стезиологического обеспечения. Показано, что степень снижения уровня холестерина соответствует тя-жести реакции на повреждение, а глубокая гипохолестеринемия может быть маркером плохого прогноза на различных этапах хирургической реабилитации. Для оценки степени выраженности реакций компен-сации и повреждения помимо определения гормонального статуса большое значение должно предаваться изменению уровня холестерина в крови, особенно у пациентов, основное заболевание которых осложнено сопутствующей инфекцией. Падение уровня холестерина в крови ниже 3 ммоль/л у взрослых пациентов наряду с прогрессирующим гипотиреозом и низким уровнем глюкокортикоидных гормонов может служить надежным прогностическим критерием развития критических состояний

Статья в формате PDF

321 KB

Гипохолестеринемия

хирургия

прогноз

1. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. - СПб:. ЮЭЛБИ, 2000. - 688 с.

2. Косяков К.С. Прогностическое значение гипохолестеринемии в травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1969. - №2. - С. 78-81

3. Показания липидного обмена у больных в критических состояниях / В.В. Мороз, Л.В. Молчанова, Л.В. Щербакова и др. // Анест. и реанимат. - 2001. - №6. - С. 4-6.

4. Никитин В.Н., Бабенко Н.А. Тиреоидные гормоны и липидный обмен // Физиологический журнал (Киев). - 1989. - Т.35, №3. - С. 91-93.

5. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада-Х, 2003. - 216 с.

6. Возможность прогнозирования критических состояний после коррекции врожденных пороков сердца: пособие для врачей / Г.А. Цветовская, А.М. Караськов, Л.Г. Князькова и др. - Новосибирск, 2000. - 22 с.

7. Гипохолестеринемия как интегральный показатель снижения резистентности организма после кардиохирургических вмешательств / Г.А. Цветовская, Г.И. Сергеева, Л.Г. Князькова, В.В. Ломиворотов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - №3. - С. 41-45.

8. Arnetz B.B. Endocrine reactions during standardized surgical stress: the effects of age and methods of anaesthesia //Age Ageing. - 1985. - Vol. 14(2). - P. 96-101.

9. Fraunberger P., Pilz G., Cremer P. et al., Association of serum tumor nekrosis factor Levels wite decrease of cholesterol during septic shock // Shock. - 1998. - № 10. - P. 359-363.

10. Gregg C. Fonarow and Tamara D.Horwitch // J Am Coll Cardiol. - 2003. - №42. - Р. 1933-43.

11. Gui D., Spada P.L., Gaetano A.De.,Pacceli F. Hypochlesterinemia and risk of death in the critically ill surgical patient // Intensive Care Medicine, Abstract Volume. - 1996. - № 8. - P. 790-794.

12. Stachon A, Boning A, Weisser H, Laszkovics F, Skipka G, Krieg M. //Prognostic significance of low serum cholesterol after cardiothoracic surgery // Clin.Chem. - 2000. - Vol. 46 (8Pt.1). - P. 1114-1120.

В последние годы появляются все новые и новые данные о том, что гипохолестеринемия может быть маркером неблагоприятного прогноза при ряде тяжелых онкологических и инфекционных заболеваний, после обширных травм, в том числе хирургических, а также при хронической сердечной недостаточности [2, 6, 12]. Авторы показали, что при снижении уровня сывороточного холестерина на каждый ммоль/л риск смерти в ближайшие три года возрастает на 36%. В то же время имеются данные [10], указывающие на значительные различия между исходно низким уровнем холестерина и гипохолестеринемией на фоне лечения. Несмотря на то, что поиск простых и доступных критериев оценки тяжести течения послеоперационного периода является весьма актуальным, до настоящего времени гипохолестеринемии, как прогностическому фактору после хирургических вмешательств, не придается должного внимания.

Цель данной работы - оценить влияние операционного стресса на уровень холестеринемии у больных с различным объемом хирургического вмешательства и наличием инфекционного процесса. Поскольку механизмы развития гипохолестеринемии в условиях хирургического стресса до конца не выяснены, целесообразно было исследовать интра- и послеоперационную динамику холестерина в сочетании с гормонами щитовидной железы и кортизолом, участвующими в регуляции холестеринового обмена, у пациентов с различным объемом хирургического вмешательства, наличием инфекционного процесса и разной тяжестью течения послеоперационного периода.

Материал и методы исследования

Обследовано 96 больных, подвергшихся оперативному вмешательству различной степени тяжести и разного анестезиологического обеспечения.

1-я группа - 23 пациента (19 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 33 до 62 лет, которым выполнялись лапароскопические операции на органах брюшной полости в условиях низкопоточной ингаляционной анестезии севофлураном. Время оказания анестезиологического пособия составило 72,8 ± 7,5 минуты, время, затраченное на выполнение операции - 46,1 ± 7,4 минуты. Всем больным данной группы исследования проводили в пяти временных точках: до оперативного вмешательства, после интубации трахеи, после наложения карбоперитонеума, после основного этапа операции и в первые сутки после операции.

2-я группа - 59 пациентов в возрасте от 40 до 68 лет с приобретенными пороками сердца, оперированных с использованием искусственного кровообращения. В этой группе раздельно анализировались результаты обследования пациентов с неосложненным (подгруппа 2-А) и тяжелым (подгруппа 2-В) течением послеоперационного периода.

Исследования проводили на этапах хирургического вмешательства:

1. исходный этап до операции;
2. вводный наркоз;
3. охлаждение до 33 °С;
4. максимальное охлаждение;
5. 20 мин искусственного кровообращения (ИК);
6. 30 мин после гипотермической перфузии и в послеоперационном периоде: через 1, 3, 10 суток после операции.

3-ю группу составили 14 пациентов с пороками сердца, осложненными сопутствующим инфекционным эндокардитом (ИЭ) и с летальными исходами после операций на сердце.

В периферической крови обследованных больных определяли содержание холестерина, уровень тиреоидных гормонов (Т4 - тироксин, Т3 - трийодтиронин), кортизола.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Staistica 6.0, используя непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых выборок и коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

В табл. 1 представлены показатели гормонального статуса и уровня холестерина в крови здоровых людей.

В настоящем исследовании было установлено, что у больных 1-й группы содержание холестерина в крови до операции не отличалось значимо от такового у здоровых людей и составляло в среднем 4,68 ± 0,26 ммоль/л. Лапароскопическая холецистэктомия оказывала гипохолестеринемический эффект, при этом тенденция к снижению концентрации холестерина в сыворотке пациентов с калькулезным холециститом наблюдалась уже к моменту завершения проводимого оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде - первые сутки после операции ‒ уровень холестерина по сравнению с исходными значениями снизился на 28% (табл. 2).

Примечания:

* различия достоверны с этапом 1 (р < 0,05);

** различия достоверны с этапом 2 (р < 0,05);

# различия достоверны с этапом 3 (р < 0,05);

## различия достоверны с этапом 4 (р < 0,05).

У больных c приобретенными пороками сердца концентрация общего холестерина в период подготовки к оперативному вмешательству была также в пределах нормальных значений 4,39 ± 0,21 ммоль/л, однако в 40% случаев этот показатель был ниже, чем в крови здоровых людей. Значительное снижение содержания общего холестерина регистрировалось в случаях, где порок сердца был осложнен инфекционным эндокардитом. При этом средние показатели уровня холестерина у таких пациентов составляли 3,53 ± 0,18 ммоль/л (n = 23). При операциях на сердце в условиях гипотермической перфузии на всех этапах хирургического вмешательства регистрировался сниженный уровень холестерина. Средняя степень снижения при обеспечении открытого сердца составила в среднем 30%. В первые-третьи сутки после операции у больных с осложненным течением в ряде случаев уровень холестерина снижался до 50% от исходных значений. Достоверно сниженным уровень липоида оставался у больных с приобретенными пороками сердца и к 10 суткам послеоперационного периода, однако прослеживалась тенденция к увеличению содержания холестерина в крови по сравнению с первыми сутками после коррекции порока. В то же время, у больных с осложненным течением послеоперационного периода, активацией септического процесса, развитием полиорганной недостаточности уровень холестерина оставался низким, не проявляя тенденции к нормализации. В группе с летальным исходом содержание холестерина в сыворотке крови в первые-третьи сутки не превышало 2,71 ± 0,28 ммоль/л (табл. 3)

Примечания:

* различия достоверны с дооперационным этапом (р < 0,05);

** различия достоверны с практически здоровыми людьми.

На такой же уровень гипохолестеринемии указывают и другие авторы [12], связывая его с относительно высоким риском внутрибольничной смертности.

При хирургических вмешательствах реакция организма на воздействие факторов операционного периода выражается в адаптивной перестройке организма, в значительной степени затрагивающей обмен липидов, и важную роль в обеспечении компенсаторно-приспособительных реакций играет холестерин [3, 6, 11]. Следует отметить, что липиды, являясь важнейшими структурными и функциональными компонентами биологических мембран, активно включаются в механизм взаимодействия микро- и макроорганизма при развитии инфекционного процесса. Это подтверждается нашими данными анализа показателей липидного обмена, свидетельствующими о значительном снижении содержания общего холестерина в крови больных с сопутствующим ИЭ. Концентрация общего холестерина у больных с пороками сердца с сопутствующим хрониосепсисом до оперативного вмешательства была в среднем на уровне нижней границы нормы, а в 40% случаев этот показатель был ниже, чем в крови здоровых людей.

В условиях развития системного воспаления гипохолестеринемический эффект может быть обусловлен действием воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкин 2. Известно, что они способны регулировать активность рецепторов ЛПНП, приводя к усиленному поступления холестерина в ткани и, соответственно, к уменьшению его концентрации в крови. Холестерин может использоваться и для формирования транспортных ЛПНП, которые обеспечивают перенос в клетку полиненасыщенных жирных кислот для обеспечения долгосрочной адаптации [3, 9].

Механизм развития гипохолестеринемии при хирургических вмешательствах может быть связан, с одной стороны, с ускоренным расходованием холестерина, с другой - с нарушением метаболических реакций его восполнения [7].

В сложной системе нейро-гуморальной регуляции адаптационных реакций важная роль отводится тиреоидному статусу организма. С функцией щитовидной железы тесно связана и регуляция холестеринового обмена. Адаптивное действие тиреоидных гормонов реализуется, в частности, через изменение липидного состава мембран, индукцию экспрессии клетками рецепторов к липопротеидам низкой плотности, что приводит к активному поглощению клетками холестерина [1, 4].

Изучение содержания гормонов щитовидной железы в интраоперационном периоде позволило выявить, что содержание Т3 и Т4 в период операции и раннем послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии, изменяется разнонаправлено. Общая концентрация Т4 в плазме пациентов исследуемой группы постепенно нарастала на этапах лапароскопической холецистэктомии, начиная с момента наложения карбоперитонеума. Максимальное содержание Т4 отмечалось после завершения операции, при этом концентрация данного гормона увеличилась на 38% по сравнению с исходным уровнем. При проведении сравнительного анализа гормонального ответа в зависимости от оперативного доступа получены противоречивые данные [5, 8]. С одной стороны, отсутствие большой травмы тканей при проведении лапароскопических процедур может минимизировать стресс-реакцию, с другой стороны ‒ сама инсуффляция газа в брюшную полость приводит к выраженному ответу организма. Вследствие этого малая травматичность эндоскопической операции не позволяет говорить о самом вмешательстве как о процедуре, более легкой для больного. Напротив, влияние карбоперитонеума может потребовать дополнительной анестезиологической коррекции и тщательного интраоперационного мониторинга [5], при этом авторы отметили максимально высокую степень эндокринного ответа при лапароскопическом вмешательстве, в то время как операции из минидоступа и даже традиционная лапаротомия сопровождались значительно меньшим повышением уровня кортизола, пролактина, тиреотропного гормона в плазме крови.

Содержание тиреоидных гормонов у пациентов с приобретенными пороками сердца в дооперационном периоде достоверно отличалось от значений, характерных для здоровых людей. Анализ интраоперационной динамики гормонов щитовидной железы у больных 2-й группы показал, что через 30 мин после основного этапа операции и окончания перфузии имело место снижение в крови гормонов щитовидной железы - как трийодтиронина, так и тироксина (до 0,75 ± 0,11 и 83,4 ± 11,3 соответственно) (табл. 4).

Примечания:

* различия достоверны с дооперационным этапом (р < 0,05);

** различия достоверны с практически здоровыми людьми (р < 0,05);

2-А группа - неосложненное течение операционного и послеоперационного периода;

2-В группа - тяжелое течение послеоперационного периода с летальным исходом.

Сниженное содержание Т3, Т4 в первые сутки после операции с четкой тенденцией к нормализации гормонов в последующие дни послеоперационного периода имело место при неосложненном течении последнего. Уровень трийодиронина с 0,93 ± 0,16 нмоль/л до операции у данных пациентов снизился до 0,75 ± 0,11 нмоль/л в процессе проведения операции, сохранялся на данном уровне в течение 5 суток послеоперационного периода и нормализовался к 10 суткам. Содержание тироксина в этой группе увеличилось до 115,2 ± 5,4 нмоль/л к 10 суткам после операции. Напротив, у пациентов с нарушениями гемодинамики IIБ-III ст. и осложненным течением послеоперационного периода регистрировался низкий уровень тиреоидных гормонов и кортизола с отсутствием тенденции к нормализации. Так, в группе больных с пороками сердца, осложненными сопутствующим хрониосепсисом и с летальными исходами, содержание тироксина снизилось к 3-м суткам после коррекции до 50,6 ± 4,8 нмоль/л, уровень Т3 - до 0,41 ± 0,09 нмоль/л. Прогрессирующий гипотиреоз в сочетании с низким уровнем холестерина в крови показал четкую связь с тяжелым течением послеоперационного периода после хирургических вмешательств. Ранее было показано, что всплеск тиреоидных гормонов на фоне вводного наркоза при коррекции врожденных пороков сердца сопровождается статистически значимым уменьшением содержания холестерина, а во время согревания при достоверном снижении уровня Т3 и Т4 имеет место некоторое увеличение концентрации холестерина [7].

Сниженный уровень холестерина регистрировался как до операции у пациентов с вялотекущих хронеосептическим процессом, так и при различных видах хирургических вмешательств. При этом степень гипохолестеринемии определялась тяжестью основного заболевания, объемом операции и коррелировала с тяжестью течения послеоперационного периода. При лапароскопических операциях регистрировалась умеренная степень эндокринного ответа с незначительным падением уровня холестерина, что может рассматриваться как вариант стресс-нормы. На это указывает и уровень кортизола, регистрируемый у данной группы пациентов. Показано, что степень снижения уровня холестерина соответствует тяжести реакции на повреждение, а глубокая гипохолестеринемия ухудшает прогноз. Падение уровня холестерина в крови ниже 3 ммоль/л у взрослых пациентов, наряду с прогрессирующим гипотиреозом и низким уровнем глюкокортикоидных гормонов в крови, может служить надежным прогностическим критерием развития критических состояний. Определению уровня холестерина и гормонального статуса в крови должно придаваться большое значение при оценке тяжести реакций компенсации и повреждения у пациентов, основное заболевание которых осложнено сопутствующей инфекцией.

• Смагин А.А., д.м.н., профессор, руководитель лаборатории лимфодетоксикации Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск;
• Вольф Н.В., д.б.н., профессор, зав лабораторией ФГБУ НИИ физиологии СО РАМН, г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 03.08.2012.

Библиографическая ссылка