В России, как и в большинстве индустриально развитых стран, заболевания сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), занимают ведущее место среди причин инвалидизации и смертности населения [1, 2], и из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на ишемическую болезнь сердца приходится 53% смертей [3].
Наиболее распространенным методом диагностики ишемии миокарда до настоящего времени остается электрокардиография. Между тем возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, не превышают 75-79% [10]. Электрокардиографическая информация, полученная с помощью стандартной 12-канальной ЭКГ, может быть расширена при помощи кардиограммы с большим количеством отведений, т.е. поверхностного многоканального ЭКГ-картирования [4, 5, 6, 7]. Установлено, что методика картирования поверхности сердца (КПС) обеспечивает более высокую чувствительность к локальным изменениям миокарда, проецирующимся вне области регистрации стандартных грудных отведений [8, 9]. Исходя из интересов практической кардиологии, особое значение, по нашему мнению, представляет поиск критериев диагностики ИБС у больных методом КПС. Кроме того, важным представляется определить взаимосвязь данных эхокардиографии, коронарографии и электрических потенциалов сердца.
Целью было изучение электрического поля сердца у больных с многососудистым поражением коронарных сосудов по данным картирования поверхности сердца в сравнении с данными эхокардиографии и коронарографии.
Материал и методы и исследования
Опытную группу составили 57 больных (средний возраст 55,07 ± 5,79 лет) все мужского пола, с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий. В контрольную группу вошли 47 человек (средний возраст 51,7 ± 7,1 лет), у которых при тщательном клиническом, лабораторном, рентгенологическом, эхокардиографическом и электрокардиографическом обследовании признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы найдено не было. Больные с многососудистым поражением коронарных артерий, по данным коронарографии, были разделены нами на три основные группы:
-
больные стенокардией II-IV ФК без перенесенного инфаркта миокарда (9 человек);
-
больные стенокардией II-IV ФК с перенесенным в анамнезе non-Q инфарктом миокарда (20 человек);
-
больные стенокардией II-IV ФК с перенесенным в анамнезе Q инфарктом миокарда (28 человек).
Для характеристики степени поражения миокарда при эхокардиографии был выбран индекс локальной сократимости левого желудочка (ИНЛС), а при коронарографии подсчитывался процент стеноза коронарной артерии и индекс суммарного поражения коронарных артерий («jeopardy score», JS). По данным клинико-лабораторного обследования 9 (15,8%) человек страдали стенокардией III-IV ФК без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, 20 (35,1%) человек имели в анамнезе перенесенный non-Q инфаркт миокарда, 28 (49,1%) - Q инфаркт миокарда. По данным селективной коронарографии, 28 (49,1%) человек имели двухсосудистое поражение коронарных артерий, из них у 6 человек отмечено гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии, у 18 - передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии, у 4 - огибающей артерии и правой коронарной артерии. У 29 (50,9%) человек имело место поражение трех основных коронарных артерий.
Для КПС использовался диагностический комплекс «КАД-03» («ДНК и К» г. Тверь), который обеспечивает регистрацию 90 монополярных грудных отведений, КПС с помощью 18 монополярных отведений, окружающих поверхность грудной клетки по 5 горизонтальным уровням, на каждом из которых фиксировали 9 отведений с передней и 9 - задней поверхностей грудной клетки. Первый пояс располагался на уровне второго межреберья (плечевых суставов), II - третьего межреберья (подмышечных впадин), III - четвертого межреберья по среднеключичным линиям, IV - на уровне мечевидного отростка, V - на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком.
Оцифрованные в виде текстового файла ЭКГ во всех 90 отведениях переносились для дальнейшей обработки в программу Microsoft Excel. Для всех групп проводилось построение карт зубцов Q, R, S, ST, -ST, +ST, Т, -, +T и вычислялись следующие параметры: SQ, SR, SS, SST, S - ST, S + ST, ST, S - T, S + T,
где S(..) - сумма амплитуд всех электродов для определенного зубца или сегмента, которая указывалось в миллиметрах.
При статистическом анализе использовались критерий Стьюдента для непрерывных переменных, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, ROC (Receiver Operating Caracteristics) анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе и в сравнении с контрольной группой суммарных показателей основных зубцов и сегментов картограммы в исследуемой группе получены следующие данные: с большой степенью достоверности показатель ΣQ был выше (р < 0,001), а суммарные показатели зубца R -достоверно ниже (р < 0,01). Суммарный амплитудный показатель смещения сегмента ST - ΣST - в группе был достоверно ниже (р < 0,001), а показатель Σ - ST - достоверно превышал контрольные значения (р < 0,001). Показатель Σ + ST был ниже, но достоверно не отличался от нормы. Отмечено значимое снижение суммы амплитуд зубца Т (р < 0,01), в основном за счет снижения суммарных амплитудных значений положительных зубцов Т, р < 0,05 (табл. 1).
Таблица 1
Показатели КПС у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий
|
Показатели |
Контрольная группа |
Основная группа |
Критерий t |
|
Σ Q |
-70,1 ± 28,3 |
-103,6 ± 43,8*** |
-4,28 |
|
Σ R |
332,3 ± 118,2 |
273,9 ± 77,2** |
-2,41 |
|
Σ S |
-239,3 ± 60,5 |
-227,2 ± 68,5 |
0,84 |
|
Σ ST |
14,6 ± 9,7 |
6,5 ± 12,6*** |
-3,27 |
|
Σ - ST |
-11,4 ± 3,5 |
-15,4 ± 6,5*** |
-3,75 |
|
Σ + ST |
25,9 ± 10,6 |
21,9 ± 11,9 |
-1,59 |
|
Σ T |
43,5 ± 23,1 |
30,4 ± 25,3** |
-2,42 |
|
Σ - T |
-32 ± 14,9 |
-32,3 ± 17,3 |
-0,08 |
|
Σ + T |
75,5 ± 27,3 |
62,6 ± 29,7* |
-2,01 |
Примечание. Параметры исследуемой группы и критерий Стьюдента в сравнении с нормой: * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001.
В группе с многососудистым поражением коронарных артерий нами отмечены аналогичные с группой однососудистого поражения изменения ЭПС [6]. Изменения со стороны сегмента ST, проявляющиеся в уменьшении суммарных значений сегмента и увеличении суммарных отрицательных значений, и зубца Т, характеризующиеся в уменьшении как суммарных, так и суммарных положительных значений, являлись критерием хронической ИБС [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
В первой группе у больных без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда статистически значимая отрицательная сильная корреляционная зависимость получена между суммарными значениями сегмента ST (рис. 1) индексом нарушения локальной сократимости (ИНЛС), r = -0,78, p = 0,01. Также получена отрицательная корреляционная зависимость средней степени между суммарными положительными значениями сегмента ST и ИНЛС, r = -0,68, р < 0,05.
Рис. 1. Корреляционная зависимость между суммарными значениями сегмента ST и ИНЛС
Между суммарными значениями сегмента ST и интегрированным показателем JS существовала отрицательная сильная корреляционная зависимость, r = -0,81, р < 0,01. Отмечена сильная положительная корреляционная зависимость между интегрированной оценкой суммарного поражения коронарных артерий - JS и ИНЛС, r = 0,82, р < 0,01.
Во второй группе больных с перенесенным в анамнезе non-Q инфарктом миокарда нами отмечена статистически значимая сильная положительная корреляционная зависимость между интегрированным показателем JS и ИНЛС, r = 0,8, p < 0,001 (рис. 2).
Между суммарными показателями отрицательных значений зубца Т и интегрированным показателем JS определялась статистически значимая положительная корреляционная зависимость средней степени, r = 0,60, р < 0,01.
Рис. 2. Корреляционная зависимость между показателем JS и ИНЛС
В третьей группе больных с перенесенным в анамнезе Q - инфарктом миокарда определялась статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость средней степени между суммарными показателями отрицательных значений сегмента ST и ИНЛС, r = -0,36, р < 0,05 (рис. 3).
Рис. 3. Корреляционная зависимость между показателем Σ -ST и ИНЛС
Также отмечена положительная средней степени корреляционная зависимость между суммарными показателями положительных значений сегмента ST и ИНЛС, r = 0,37, р < 0,05. Так же, как в предыдущих двух группах, в группе больных с перенесенным Q - инфарктом миокарда отмечена положительная корреляционная зависимость средней степени между интегрированным показателем JS и ИНЛС, r = 0,47, р < 0,01.
Таким образом, отмечены корреляционные взаимосвязи между некоторыми зубцами и сегментами ЭПС и данными, полученными при проведении коронарографии и эхокардиографии. В группе больных без перенесенного в анамнезе ИМ выявлены корреляционные зависимости между ИНЛС и суммарными значениями сегмента ST и суммарными показателями положительных значений сегмента ST (r = -0,78, р < 0,01 и r = -0,68, р < 0,05, соответственно), а также между интегрированным показателем JS и суммарными значениями сегмента ST (r = -0,81, р < 0,01). В группе больных с перенесенным non-Q ИМ установлена корреляционная зависимость между интегрированным показателем JS и суммарными отрицательными значениями зубца Т (r = 0,60, р < 0,01). В третьей группе больных с перенесенным Q - ИМ выявлены корреляционные зависимости между ИНЛС и суммарными положительными и отрицательными значениями сегмента ST (r = -0,36, р < 0,05 и r = 0,37, р < 0,05, соответственно). В каждой группе больных нами отмечены положительные корреляционные зависимости между интегрированной оценкой суммарного поражения коронарных артерий - «jeopardy score» и индексом нарушения локальной сократимости, что находит отражение в работах ряда авторов [18], в которых наблюдалась коррелятивная зависимость между числом пораженных артерий и показателями сократительной функции миокарда. В первой группе больных корреляция составила r = 0,82, р < 0,01, во второй группе - r = 0,80, р < 0,001, в третьей - r = 0,47, р < 0,01.
Показано, что во всех подгруппах отмечается статистически значимое увеличение суммарных значений отрицательных отклонений сегмента ST, что отражает субэнодокардиальную ишемию над зоной пораженной артерии [3, 9] и увеличение суммарных значений отрицательных зубцов Т, как следствие нарушения биохимических и электрических процессов в миокарде при ИБС [19].
Выводы
-
Метод картирования поверхности сердца может быть одним из дополнительных методов диагностики признаков ишемической болезни сердца у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.
-
При многососудистом поражении коронарных артерий получены статистически значимые корреляционные зависимости между интегрированной оценкой суммарного поражения коронарных артерий («jeopardy score») и индексом нарушения локальной сократимости, для больных без инфаркта миокарда в анамнезе r = 0,82, р < 0,01, с перенесенным non - Q инфарктом миокарда - r = 0,80, р < 0,001 и Q - инфарктом миокарда - r = 0,47, р < 0,01.
Рецензенты:
-
Зулкарнеев Р.Х., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа;
-
Кильдибекова Р.Н., д.м.н., профессор кафедры мобилизационной подготовки Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 23.04.2012.