Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Цель данного исследования: обосновать преимущества лазера с длиной волны 532 нм (зеленого) для задней гиалоидотомии как метода, позволяющего выполнять эффективное дренирование обширного субгиалоидного кровоизлияния в стекловидное тело с минимальными осложнениями и сокращением периода восстановления зрительных функций пораженного глаза.

Использовали описательный метод и метод сравнительного анализа.

Актуальность обсуждения преимущества использования лазера с длиной волны 532 нм (зеленого) для проведения задней гиалоидотомии при субгиалогидном кровоизлиянии обусловлена особенностью воздействия зеленого лазера на ткани глаза в сравнении с воздействием YAG лазеров с длиной волны 1064 нм. Ряд авторов указывают, что оба лазера имеют преимущества в исходах лечения перед традиционно применяемыми консервативными и хирургическими методами лечения [3, 4, 11].

В практике круглосуточного стационара ГБУЗ РХ «Офтальмологическая клиническая больница имени Н.М. Одежкина», отмечено, что более чем в 30% случаев, в качестве провоцирующего фактора развития сосудистых катастроф глазного дна является прогрессирующая гипертоническая ретинопатия, которая не поддается коррекции консервативным лечением и часто сопровождается развитием микро- и макроаневризм ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС). Чаще всего причиной премакулярных кровоизлияний (ПМК) являются сосудистые заболевания сетчатки: диабетическая ретинопатия сетчатки (30%), геморрагическая ретинопатия Вальсальва (30%), тромбоз центральной вены сетчатки (20%). Реже ПМК встречаются при гематологических заболеваниях, травме глаза, разрыве макроаневризмы, синдроме Terson [5, 6, 10]. Риск развития субгиалоидного кровоизлияния увеличивается при отсутствии динамического наблюдения за адекватностью лечения артериальной гипертонии и профилактики гиперкоагуляционных состояний.

Субгиалоидное кровоизлияние (СГК) представляет собой взвесь крови в пространстве, отграниченном сетчатой оболочкой и отслоенной задней гиалоидной мембраной или под внутренней пограничной мембраной. Размеры субгиалоидных кровоизлияний варьируются от локальных, чаще в центральных областях, до обширных, что зависит от протяженности отслойки гиалоидной мембраны (от 1 до 4-5 РD). Осложнениями несвоевременного или неадекватного лечения данной катастрофы на глазном дне являются формирование премакулярной фиброзной мембраны, витреоретинальное сращение, тракционная отслойка сетчатки, гемофтальм, фиброз и атрофия сетчатки. Установлено, что сроки развития осложнений составляют, как правило, 4-5 недель и их частота находится в прямой зависимости от сроков рассасывания кровоизлияний [5, 10, 12]. Описаны случаи развития премакулярного субгиалоидного кровотечения после LASIK, повлекшие за собой снижение остроты зрения до 8 недель [13].

В случаях, когда пациент не обращается за специализированной офтальмологической помощью, при естественном течении ПМК может рассосаться самостоятельно. Срок рассасывания ПМК зависит от вызвавшей его патологии, и, по данным выше указанных авторов, составляет от 1 до 18 месяцев. Однако, частота осложнений в этом случае увеличивается в 2-3 раза.

Традиционно используемые методы терапевтического лечения - это комплекс препаратов протеолитического и фибринолитического действия, ретинопротекторы, антиоксиданты - требуют нахождения пациента в стационаре и последующей длительной реабилитации (более месяца). Витреоретинальная хирургия при этой патологии требует дорогостоящего оборудования, виртуозного мастерства от витреоретинального хирурга (в силу анатомо-топографических особенностей ПМК) и сопряжена с определенными осложнениями, так как при закрытой витрэктомии осложнения составляют 25-40% случаев. Среди них - отек роговицы, повторные кровоизлияния, ятрогенные разрывы, отслойка сетчатки, развитие рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы и др. [1]. В литературе имеются также сообщения об успешном применении лазера на аргоне в лечении СГК, развившегося во время беременности [7, 13, 14]. Одним из инновационных методов щадящего, высокоэффективного, неинвазивного воздействия стала Q-switched Nd:YAG лазерная задняя гиалоидотомия, предложенная Faulborn J. (1988) [9]. Метод с успехом применяется по настоящее время в различных модификациях. Результаты длительного клинического использования показали, что к несомненным достоинствам задней лазерной гиалоидотомии относятся сокращение сроков лечения и восстановления зрительных функций, атравматичность, возможность применения в амбулаторных условиях, минимум осложнений при коротких сроках реабилитации. Среди осложнений Nd:YAG (λ = 1064 нм) лазерной задней гиалоидотомии описаны транзиторное повышение внутриглазного давления (ВГД) и единичные случаи повреждения сетчатки. Повышение ВГД на 7-8 мм рт. ст. наблюдается примерно у 25% пациентов через 2-4 часа после вмешательства и проходит к концу первых суток после операции [2, 12].

В нашем клиническом наблюдении был использован «зеленый» лазер с длиной волны 532 нм (VISULAS 532 s «ZEISS»), отличающийся от Nd:YAG лазера (λ = 1064 нм) по физическому и биологическому воздействию на структуры глаза. Выбор в пользу «зеленого» лазера был обусловлен особенностью воздействия (коагуляция тканей), учитывая наличие микроаневризм на глазном дне и возможность их разрыва и отсутствия эффекта от вмешательства (либо развития рецидива) при воздействии Nd: YAG лазера (λ = 1064 нм).

Приводим собственное клиническое наблюдение. Пациентка Л., 55 лет, поступила в отделение с жалобами на значительное, внезапное снижение остроты зрения после резкого подъема артериального давления (220/115 мм р. ст.). При исследовании установлен клинический диагноз: Преретинальное кровоизлияние правого глаза. Начальная катаракта обоих глаз. Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 2. Проведено обследование: визометрия по таблице Головина-Сивцева, офтальмотонометрия по Маклакову (10,0), статическая периметрия на аппарате «Периком», прямая офтальмоскопия («Neitz», Япония), биомикроскопия глазного дна проводилась под инстилляционной анестезией «Инокаин» (Promed Exports, Индия) с использованием трехзеркальной линзы Goldman и контактной линзы Mаinster Focal («Ocular» США) на щелевой лампе Shin-Nippon (Япония). В-сканирование проведено на аппарате «Ultra Scan» (Alcon) транспальпебрально с использованием в качестве иммерсионного геля «Офтагель» («Гельтек», Россия). Фоторегистрация картины глазного дна выполнена на мультиспектральной немидриатической фундус-камере VISUCAM NM\FA («Zeiss», Германия) (рис. 1).

Офтальмологический статус при поступлении:

1. Острота зрения: OD\OS = 0,02\0,8 н.к. (острота зрения до заболевания, по данным амбулаторной карты, составляла OD\OS 0,6\0,8), ВГД = 22\23 мм рт. ст.
2. Периметрия: правый глаз - периферические границы в норме, центральная абсолютная скотома 20 град; левый глаз - без патологии.
3. Офтальмоскопия: OD - обширное, размером в 2 PD, кровоизлияние округлой формы, с уровнем, прикрывающее макулярную область; ретинальные сосуды значительно извиты; симптом Салюса 2 ст., симптом Гвиста. OS - симптом Салюса 2 ст..
4. Биомикроскопия: субгиалоидное кровоизлияние, более оптически плотное в нижней трети. Эхография: симптом «утолщения внутренних оболочек» в заднем полюсе глазного яблока (максимально - 0,75 мм).

После проведенного обследования было принято решение о проведении задней лазерной (λ = 532 нм) гиалоидотомии. Лазерное вмешательство выполнено под инстилляционной анестезией раствором «Инокаин» с использованием линзы Three Mirror («Ocular», США) на «зеленом» лазере «Visulas 532 s» фирмы «Zeiss» с параметрами: энергия в импульсе - 600 мВт, время экспозиции импульса = 100 мс, диаметр пятна - 100 мкм, количество импульсов - 2. Энергия в импульсе 6 мДж. Суммарная энергия воздействия составила 12 мДж. Эвакуация крови в витреальную полость наблюдалась сразу после лазерного воздействия. Затем пациентка была переведена в палату с рекомендацией находится в постели в положении «полулежа», избегая приема горячей пищи и напитков. Полный дренаж с «открытием» макулы, повышением остроты зрения (с 0,02 до 0,5) отмечался через 3 часа после лазерного вмешательства, после чего стали визуализироваться мелкие, желтоватого цвета и обширный, «серповидной» формы, субретинальный «твердый транссудат». В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось (рис. 2).

Оценка состояния после лечения:

1. Через 2-е суток после лазерного вмешательства пациентка выписана из отделения. Острота зрения оперированного глаза = 0,5 с корр. сф. (+) 1,0Д = 0,6.

2. Через 1 мес. после выписки:

• Vis OD/OS = 0,6 корр. сф.(+) 1,0 Д = 0,7/0,8;
• ВГД (по Маклакову 10,0): OD/OS = 22\20 мм рт. ст.;
• периметрия статическая «Периком»: границы в норме, скотомы не определяются.

Сравнительный анализ эффективности использования разных лазеров при лечении обширного субгиалоидного кровоизлияния представлены нами в таблице.

Данные представленной таблицы указывают, что в зеленом спектре воздействие на заднюю гиалоидную мембрану менее травматичное, обеспечивает полную эвакуацию крови в витреальную полость, отсутствуют повреждения сетчатки и нарушения офтальмотонуса. Так как воздействие на глаз среднего спектра излучения с меньшей суммарной энергией не вызывает дополнительного повреждения сетчатки, в отличие от инфракрасного спектра, мы может подтвердить, что именно это влияние обеспечивает укорочение длительности периода реабилитации после дренирования субгиалоидного кровоизлияния. Отсутствие дополнительной травматизации сетчатки обеспечивает быстрое восстановление зрительных функций глаза и минимизирует возможность развития транзиторной офтальмогипертензии.

Сравнительный анализ (результаты лечения разными лазерами сходных,
по характеру кровоизлияния, случаев)

Примечание. ^* Изменение остроты зрения после вмешательства соотносится с первичными изменениями на глазном дне до развития геморрагии.

1. Лазерная хирургия при субгиалоидных геморрагиях, как высокоэффективный неинвазивный способ лечения, имеет различия по спектру излучения используемого лазера и суммарной энергии воздействия на структуры глаза, что, однако, не исключает возможность их использования в условиях глазного стационара и поликлиники.
2. Эффективность использования зеленого лазера ((λ = 532 нм) перед длинноволновым Nd:YAG лазером (λ = 1064 нм) для лечения обширных субгиалоидных гемморагий доказывает его преимущественное использование в амбулаторных условиях, обеспечивая пациенту минимум осложнений при коротких сроках реабилитации.

• Кодбаско А.В., д.м.н., профессор, ректор ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Минздравсоцразвития РФ, г. Новокузнецк;
• Онищенко А.Л., д.м.н., профессор, проректор по научной работе ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Минздравсоцразвития РФ, г. Новокузнецк.

Работа поступила в редакцию 13.04.2012.