Поворотные пробы для выявления экстравазального воздействия на позвоночную артерию, как причины вертебробазилярной недостаточности, являются традиционной частью исследования шейного отдела позвоночника (ШОП). Известно, что ротация головы может индуцировать снижение кровотока по позвоночным артериям [3, 6], поэтому большинство мануальных терапевтов, используя ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), проводят скрининговое исследование кровотока в позвоночных артериях (ПА). Однако этот метод не обладает достаточной надежностью полученных результатов [3, 8]. Метод транскраниального цветового дуплексного сканирования (ТЦКД) позволяет визуализировать сосуд и регистрировать в нем возможные изменения показателей кровотока, но работы, посвященные изучению динамики параметров кровотока в ПА при поворотах головы с помощью этого метода немногочисленны [5].
Цель настоящей работы - изучить динамику показателей кровотока в субокципитальном и интракраниальном сегментах ПА при поворотах головы у пациентов со спондилогенной ВБН I-IIст.
Материал и методы исследования
Исследование показателей кровотока в позвоночных артериях при поворотных пробах было проведено у 70 пациентов со спондилогенной вертебробазилярной недостаточностью I-II ст. по классификации А.Б. Сителя [2], из них 19 мужчин и 51 женщина в возрасте от 18 до 53 лет (группа ВБН). Основной жалобой у этих пациентов были периодические боли в области головы и/или шеи, которые возникали при движении головой или изменении позы, сочетались с умеренно выраженными головокружением, реже наблюдались зрительные или слуховые нарушения, тошнота. Проявления остеохондроза ШОП были в виде дистрофических процессов в дисках (73%), нестабильности (34%), унковертебрального или другого артроза (40%), протрузии или пролапса дисков (5%), в 12,5% случаев имелись аномалии на верхне-шейном уровне, и в половине случаев было отмечено сочетание указанных нарушений.
Контрольную группу составили 28 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 50 лет, из них 9 мужчин и 19 женщин. У всех испытуемых было получено информированное согласие об участии в исследовании. Критериями исключения из исследования были ультразвуковые признаки атеросклеротических бляшек, гемодинамически значимых деформаций в изучаемых артериях.
При помощи транскраниального цветового дуплексного сканирования была проведена оценка показателей кровотока в субокципитальном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии. Исследование ПА было выполнено на ультразвуковой системе Vivid-3 Pro (GE, США) секторным датчиком 2,5-3,6 МГц из трансокципитального доступа (срединный и парамедианный). Субокципитальный сегмент (ПА3) оценивали в дугообразном отрезке позвоночных артерий, непосредственно перед их входом в череп, интракраниальный сегмент (ПА4) - в дистальных отрезках, перед слиянием ПА в основную артерию (рисунок). Показатели кровотока в ПА оценивали в положении пациента лежа на животе, изначально при нейтральном положении головы, затем при максимальной ротации вправо и после этого при максимальной ротации влево. По записанной допплерограмме регистрировали пиковую и усредненную линейную скорости кровотока (Vps и Vm, см/с), вычисляли индекс резистентности (RI, усл.е). Оценку реакции параметров кровотока на пробы проводили путем расчета коэффициента реактивности (КР,%) по формуле: (ПФП/Писх - 1)·100, где ПФП и Писх. - значения показателя после функциональной пробы и при нейтральном положении головы.
Статистический анализ был проведен с помощью программы Statistica 6 для Windows. Количественные данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей (Ме [5; 95]). Полученные результаты сравнивались при помощи критерия Манна -Уитни, парного теста Вилкоксона и двухстороннего критерия Фишера (Р). Дополнительно проводили ROC-анализ (receiver operating characteristic curves). Cтатистическая значимость принималась для всех параметров при p < 0,05.
Сканограмма позвоночной артерии в субокципитальном (ПА3) и интракраниальном сегментах (ПА4) в режиме ЦДК
Результаты исследования и их обсуждение
Изначально в обеих группах показатели кровотока в правой и левой ПА сравнивались и, учитывая отсутствие между ними значимых различий, в дальнейшем оценивались суммарно. Величины параметров кровотока в ПА при контрлатеральном повороте достоверно не разнились от таковых при ипсилатеральном повороте, поэтому в каждой группе испытуемых они также были проанализированы суммарно.
При нейтральном положении головы величины показателей кровотока в субокципитальном сегменте ПА не различались между группами (табл. 1).
Таблица 1 Величины показателей кровотока в субокципитальном сегменте позвоночной артерии у испытуемых обеих групп
Показатель |
Группа ВБН (n = 140) |
Группа контроль (n = 56) |
Vps исх, см/с |
32,2 [20,9; 47,3] |
34,0 [25,0; 47,0] |
КР Vps,% |
-2,9 [-27,0; 41,1] |
0,0 [-25,0; 36,1] |
Vm исх, см/с |
22,2 [11,8; 32,6] |
22,8 [16,2; 31,7] |
КР Vm,% |
-3,1 [-29,9; 41,7] |
-1,4 [-26,5; 29,6] |
RIисх, усл.ед. |
0,53 [0,42; 0,68] |
0,51 [0,43; 0,59] |
КР RI,% |
0,7 [-17,0; 22,6] |
2,2 [-16,7; 26,1] |
Примечания: n - количество исследованных сосудов, в каждом 2 измерения при поворотах; Vps исх, Vm исх, RIисх - исходные показатели при нейтральном положении головы.
Как видно из представленной табл. 2, значимые изменения изученных показателей при поворотах головы отсутствовали как у здоровых, так и у пациентов с ВБН. По данным литературы, просвет ПА обычно не изменяется при атланто-аксиальной ротации, а сужение, как правило, обусловлено экстравазальным воздействием или перегибом сосуда [4]. Таким образом, полученные результаты позволяют думать об отсутствии экстравазального воздействия в субокципитальном сегменте ПА при поворотах головы у испытуемых данных групп.
Величины показателей кровотока в интракраниальном сегменте ПА в состоянии покоя соответствовали данным других авторов [7]. Межгрупповые различия были установлены по величине средней линейной скорости кровотока (табл. 2), но динамика Vm на повороты головы в обеих группах была идентична.
Таблица 2 Показатели кровотока в интракраниальном сегменте позвоночной артерии у испытуемых обеих групп
Показатель |
Группа ВБН (n = 140) |
Группа контроль (n = 56) |
Vps исх, см/с |
61,4 [ 34,1; 88,0]* |
63,2 [41,0; 81,8]* |
КР Vps, % |
-10,7 [-33,5; 20,0] § |
-6,1 [-28,0; 26,3] |
Vm исх, см/с |
38,1 [18,6; 60,8] *§ |
43,9 [30,3; 59,0]* |
КР Vm,% |
-11,7 [-37,8; 33,9] |
-7,6 [-31,9; 40,9] |
RIисх, усл.ед. |
0,52 [0,43; 0,65]* |
0,52 [0,41; 0,6] |
КР RI, % |
2,3 [-17,3; 22,5] |
0,0 [-18,3; 24,5] |
Примечания:
n - количество исследованных сосудов, в каждом 2 измерения при поворотах; Vps исх, Vm исх, RIисх - исходные показатели при нейтральном положении головы;
* - достоверность изменения показателя при пробе при p < 0,05; § - достоверность различия между группами при p < 0,05.
Значения пиковой систолической скорости при нейтральном положении головы не различались у здоровых и пациентов с ВБН, но степень снижения Vps при поворотах головы была достоверно больше у пациентов с ВБН. Кроме того, группы различались по количеству случаев снижения Vps на 30% и более (Р < 0,05).
При сравнении реакции на повороты головы скоростных показателей в субокципитальном и интракраниальном сегментах было установлено, что в группе ВБН изменения как Vps, так и Vm были значимо больше в четвертом сегменте, тогда как у здоровых только КР Vps ПА4 был достоверно больше, чем КР Vps ПА3.
Большинство авторов при оценке результатов функциональных тестов анализируют динамику средней линейной скорости кровотока [1, 4, 5, 8]. Однако, учитывая, что пиковая систолическая скорость кровотока характеризует состояние проходимости сегментов сосудистого русла, она существенно изменяется при стенозах, других локальных поражениях артерий и служит критерием их гемодинамической значимости, нам кажется правомочным оценивать результаты поворотной пробы по динамике пиковой систолической скорости. Данные ROC анализа показали, что критерий положительного поворотного теста «снижение Vps ≥ 30%» обладает высокой специфичностью 98% (ДИ 94,8-99,8%) и прогностической ценностью (+PV) - 94,6% (ДИ 81,8-99,2%) при отношении правдоподобия (+LR) 7,5 (ДИ 5,5-10,2). Вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста (-PV) составила 32,1%, что не позволяет исключить нарушения кровотока в ПА при отрицательном тесте у каждого третьего пациента.
Выводы
-
Исследование артериальной реактивности при поворотах головы позволяет диагностировать нарушения кровотока в позвоночных артериях, связанные с экстравазальным воздействием окружающих структур. Отрицательный тест не является гарантией отсутствия патологического воздействия на позвоночную артерию.
-
Снижение линейной скорости кровотока при поворотах головы характерно для интракраниального сегмента позвоночных артерий и не зависит от стороны поворота.
-
Диагностическим критерием положительного поворотного теста является снижение пиковой скорости кровотока ≥ 30%, вероятность положительного теста в 7,5 раз больше у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью I-II ст., чем у здоровых.
-
Динамика показателей кровотока в субокципитальном сегменте позвоночных артерий при поворотах головы у здоровых и пациентов с вертебробазилярной недостаточностью I-II ст. отсутствует.
Рецензенты:
-
Шульгина Л.Э., д.м.н. заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул;
-
Смирнова Ю.В., д.м.н., врач отделения функциональной диагностики №1 заболеваний нервной, мышечной систем, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул.
Работа поступила в редакцию 12.03.2012.