Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Дическул М.Л. 1 Куликов В.П. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», Барнаул

Цель работы – изучить динамику показателей кровотока в субокципитальном (ПА3) и интракраниальном (ПА4) сегментах позвоночной артерии при поворотах головы у пациентов со спондилогенной вертебробазилярной недостаточностью I‒II ст. При помощи транскраниального цветового дуплексного сканирования были исследованы линейные скорости кровотока (Vps и Vm) в ПА у 70 пациентов со спондилогенной ВБН I–II ст. (группа ВБН) и 28 здоровых добровольцев (группа Контроль). Скоростные показатели оценивали в положении пациента лежа на животе, изначально при нейтральном положении головы, затем при максимальной ротации вправо и после этого при максимальной ротации влево. Вычисляли коэффициент реактивности (КР,%). Результаты: Достоверные различия скоростных показателей между правой и левой ПА, а также при контрлатеральном и ипсилатеральном поворотах отсутствовали в обеих группах. В сегменте ПА3 величины Vps и Vm при поворотах головы у испытуемых обеих групп не разнились и значимо не изменялись по сравнению с нейтральным положением головы. В сегменте ПА4 степень снижения Vps при поворотах головы была достоверно больше у пациентов с ВБН. Группы различались по количеству случаев снижения Vps на 30% и более (Р < 0,05). Было установлено, что критерий положительного поворотного теста «снижение Vps ≥ 30%» обладает высокой специфичностью 98% и прогностической ценностью (+PV) − 94,6%, при этом отношение правдоподобия (+LR) составило 7,5. В группе ВБН при поворотах головы изменения как Vps, так и Vm были значимо больше в четвертом сегменте, тогда как у здоровых только КР Vps ПА4 был достоверно больше, чем КР Vps ПА3. Выводы: 1) снижение линейной скорости кровотока при поворотах головы характерно для интракраниального, но не для субокципитального сегмента позвоночных артерий и не зависит от стороны поворота; 2) диагностическим критерием положительного поворотного теста является снижение пиковой скорости кровотока ≥ 30%, вероятность положительного теста в 7,5 раза больше у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью I-IIст., чем у здоровых.

Статья в формате PDF

346 KB

позвоночная артерия

поворотный тест

транскраниальное цветовое дуплексное сканирование

1. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / Б.В. Гайдар, В.Б. Семенютин, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов. − СПб.: Элби, 2008. – 281 с.

2. Ситель А.Б., Нефедов А.Ю. Лечение спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности методами мануальной терапии – активная профилактика мозгового ишемического инсульта // Мануальная терапия. − 2008. − № 1 (29). − С. 22−30.

3. Buckenham T.M. Ultrasound of the extracranial vertebral artery / T.M. Buckenham, I.A. Wright // Brit. J. Radiol. − 2004. – Vol.77. − P.15−20.

4. Vertebral arteries and cervical rotation: modeling and magnetic resonance angiography studies / M.J. Haynes, L.A. Cala, A. Melsom, F.L. Mastaglia, N. Milne, J.K. McGeachie // J. Manipulative Physiol. Ther. – 2002. – Vol. 25, № 6. − Р. 370−383.

5. Mitchell J. Vertebral artery blood flow velocity changes associated with cervical spine rotation: a meta-analysis of the evidence with implications for professional practice // J. Man. Manip. Ther. − 2009. – Vol. 17, №1. − P. 46−57.

6. The association between positional vertebral and basilar artery flow lesion and prevalence of vertigo in patients with cervical spondylosis / J. Olszewski, J. Majak, P. Pietkiewicz, C. Luszcz, M. Repetowski // Otolaryngol. Head Neck Surg. − 2006. – Vol. 134, № 4. − Р. 680−684.

7. Schoning M., Walter J. Evaluation of the vertebrobasilar-posterior system by transcranial color duplex sonography in adults // Stroke. − 1992. – Vol. 23, № 9. − Р. 1280−1286.

8. Thomas L.C. Validity of the Doppler velocimeter in examination of vertebral artery blood flow and its use in pre-manipulative screening of the neck / L.C. Thomas, D.A. Rivett, P.S. Bolton // Man Ther. − 2009. – Vol.14, № 5. − Р. 544–549.

Поворотные пробы для выявления экстравазального воздействия на позвоночную артерию, как причины вертебробазилярной недостаточности, являются традиционной частью исследования шейного отдела позвоночника (ШОП). Известно, что ротация головы может индуцировать снижение кровотока по позвоночным артериям [3, 6], поэтому большинство мануальных терапевтов, используя ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), проводят скрининговое исследование кровотока в позвоночных артериях (ПА). Однако этот метод не обладает достаточной надежностью полученных результатов [3, 8]. Метод транскраниального цветового дуплексного сканирования (ТЦКД) позволяет визуализировать сосуд и регистрировать в нем возможные изменения показателей кровотока, но работы, посвященные изучению динамики параметров кровотока в ПА при поворотах головы с помощью этого метода немногочисленны [5].

Цель настоящей работы - изучить динамику показателей кровотока в субокципитальном и интракраниальном сегментах ПА при поворотах головы у пациентов со спондилогенной ВБН I-IIст.

Исследование показателей кровотока в позвоночных артериях при поворотных пробах было проведено у 70 пациентов со спондилогенной вертебробазилярной недостаточностью I-II ст. по классификации А.Б. Сителя [2], из них 19 мужчин и 51 женщина в возрасте от 18 до 53 лет (группа ВБН). Основной жалобой у этих пациентов были периодические боли в области головы и/или шеи, которые возникали при движении головой или изменении позы, сочетались с умеренно выраженными головокружением, реже наблюдались зрительные или слуховые нарушения, тошнота. Проявления остеохондроза ШОП были в виде дистрофических процессов в дисках (73%), нестабильности (34%), унковертебрального или другого артроза (40%), протрузии или пролапса дисков (5%), в 12,5% случаев имелись аномалии на верхне-шейном уровне, и в половине случаев было отмечено сочетание указанных нарушений.

Контрольную группу составили 28 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 50 лет, из них 9 мужчин и 19 женщин. У всех испытуемых было получено информированное согласие об участии в исследовании. Критериями исключения из исследования были ультразвуковые признаки атеросклеротических бляшек, гемодинамически значимых деформаций в изу­чаемых артериях.

При помощи транскраниального цветового дуплексного сканирования была проведена оценка показателей кровотока в субокципитальном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии. Исследование ПА было выполнено на ультразвуковой системе Vivid-3 Pro (GE, США) секторным датчиком 2,5-3,6 МГц из трансокципитального доступа (срединный и парамедианный). Субокципитальный сегмент (ПА₃) оценивали в дугообразном отрезке позвоночных артерий, непосредственно перед их входом в череп, интракраниальный сегмент (ПА₄) - в дистальных отрезках, перед слиянием ПА в основную артерию (рисунок). Показатели кровотока в ПА оценивали в положении пациента лежа на животе, изначально при нейтральном положении головы, затем при максимальной ротации вправо и после этого при максимальной ротации влево. По записанной допплерограмме регистрировали пиковую и усредненную линейную скорости кровотока (V_ps и V_m, см/с), вычисляли индекс резистентности (RI, усл.е). Оценку реакции параметров кровотока на пробы проводили путем расчета коэффициента реактивности (КР,%) по формуле: (П_ФП/П_исх - 1)·100, где П_ФП и П_исх. - значения показателя после функциональной пробы и при нейтральном положении головы.

Статистический анализ был проведен с помощью программы Statistica 6 для Windows. Количественные данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей (Ме [5; 95]). Полученные результаты сравнивались при помощи критерия Манна -Уитни, парного теста Вилкоксона и двухстороннего критерия Фишера (Р). Дополнительно проводили ROC-анализ (receiver operating characteristic curves). Cтатистическая значимость принималась для всех параметров при p < 0,05.

Изначально в обеих группах показатели кровотока в правой и левой ПА сравнивались и, учитывая отсутствие между ними значимых различий, в дальнейшем оценивались суммарно. Величины параметров кровотока в ПА при контрлатеральном повороте достоверно не разнились от таковых при ипсилатеральном повороте, поэтому в каждой группе испытуемых они также были проанализированы суммарно.

При нейтральном положении головы величины показателей кровотока в субокципитальном сегменте ПА не различались между группами (табл. 1).

Примечания: n - количество исследованных сосудов, в каждом 2 измерения при поворотах; V_{ps исх,} V_{m исх,} RI_исх - исходные показатели при нейтральном положении головы.

Как видно из представленной табл. 2, значимые изменения изученных показателей при поворотах головы отсутствовали как у здоровых, так и у пациентов с ВБН. По данным литературы, просвет ПА обычно не изменяется при атланто-аксиальной ротации, а сужение, как правило, обусловлено экстравазальным воздействием или перегибом сосуда [4]. Таким образом, полученные результаты позволяют думать об отсутствии экстравазального воздействия в субокципитальном сегменте ПА при поворотах головы у испытуемых данных групп.

Величины показателей кровотока в интракраниальном сегменте ПА в состоянии покоя соответствовали данным других авторов [7]. Межгрупповые различия были установлены по величине средней линейной скорости кровотока (табл. 2), но динамика V_m на повороты головы в обеих группах была идентична.

Примечания:

* - достоверность изменения показателя при пробе при p < 0,05; § - достоверность различия между группами при p < 0,05.

Значения пиковой систолической скорости при нейтральном положении головы не различались у здоровых и пациентов с ВБН, но степень снижения V_ps при поворотах головы была достоверно больше у пациентов с ВБН. Кроме того, группы различались по количеству случаев снижения V_ps на 30% и более (Р < 0,05).

При сравнении реакции на повороты головы скоростных показателей в субокципитальном и интракраниальном сегментах было установлено, что в группе ВБН изменения как V_ps, так и V_m были значимо больше в четвертом сегменте, тогда как у здоровых только КР V_{ps ПА4} был достоверно больше, чем КР V_{ps ПА3}.

Большинство авторов при оценке результатов функциональных тестов анализируют динамику средней линейной скорости кровотока [1, 4, 5, 8]. Однако, учитывая, что пиковая систолическая скорость кровотока характеризует состояние проходимости сегментов сосудистого русла, она существенно изменяется при стенозах, других локальных поражениях артерий и служит критерием их гемодинамической значимости, нам кажется правомочным оценивать результаты поворотной пробы по динамике пиковой систолической скорости_. Данные ROC анализа показали, что критерий положительного поворотного теста «снижение V_ps ≥ 30%» обладает высокой специфичностью 98% (ДИ 94,8-99,8%) и прогностической ценностью (+PV) - 94,6% (ДИ 81,8-99,2%) при отношении правдоподобия (+LR) 7,5 (ДИ 5,5-10,2). Вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста (-PV) составила 32,1%, что не позволяет исключить нарушения кровотока в ПА при отрицательном тесте у каждого третьего пациента.

1. Исследование артериальной реактивности при поворотах головы позволяет диагностировать нарушения кровотока в позвоночных артериях, связанные с экстравазальным воздействием окружающих структур. Отрицательный тест не является гарантией отсутствия патологического воздействия на позвоночную артерию.
2. Снижение линейной скорости кровотока при поворотах головы характерно для интракраниального сегмента позвоночных артерий и не зависит от стороны поворота.
3. Диагностическим критерием положительного поворотного теста является снижение пиковой скорости кровотока ≥ 30%, вероятность положительного теста в 7,5 раз больше у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью I-II ст., чем у здоровых.
4. Динамика показателей кровотока в субокципитальном сегменте позвоночных артерий при поворотах головы у здоровых и пациентов с вертебробазилярной недостаточностью I-II ст. отсутствует.

• Шульгина Л.Э., д.м.н. заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул;
• Смирнова Ю.В., д.м.н., врач отделения функциональной диагностики №1 заболеваний нервной, мышечной систем, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул.

Работа поступила в редакцию 12.03.2012.

Библиографическая ссылка