Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является междисциплинарной проблемой и встречается в практике врачей многих специальностей. С 2008 года для оценки степени тяжести ТЭЛА экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) предложено учитывать не объем поражения легочной артерии, а результаты риск-стратификации ближайшего летального исхода, на основании которой происходит выбор метода лечения. Показания для тромболитической терапии (ТЛТ) при ТЭЛА промежуточного риска не определены четко ни в одних современных международных клинических рекомендациях. Этот метод терапии не признан экспертами рутинным в данной клинической ситуации, однако, допустим в отдельных случаях [1, 4, 13].

Тем не менее имеются немногочисленные исследования о позитивном влиянии ТЛТ на результаты лечения пациентов с ТЭЛА промежуточного риска [8, 11, 12].

В исследование включено 80 пациентов, 43 мужчины, 37 женщин, средний возраст 52 ± 13 лет. Критериями включения были: наличие правожелудочковой дисфункции по данным эхокардиографии либо изменения давления в правых отделах по данным ангиопульмонографии и/или повышение уровня тропонина. Критериям исключения - ТЭЛА высокого либо низкого риска летального исхода.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, диагноз верифицирован при помощи компьютерной томографии или рентгенконтрастной ангиопульмонографии.

Пациенты были разделены на 2 группы по методу лечения: группа 1, n = 26 (32,5 %), где применялась ТЛТ в дополнение к гепаринотерапии; группа 2, n = 54, 67,5 % - только гепаринотерапия. Среди пациентов группы 2 у 29/54 (53,7 %) пациентов был применен нефракционированный гепарин (НФГ) методом внутривенного введения под контролем показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть выше нормы в 1,5-2 раза; а в 25/54 (46,2 %) случаев - низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно. Помимо клинико-инструментальных показателей проведено сравнение степени снижения давления в легочной артерии, госпитальная летальность в зависимости от метода терапии.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета Statistica for Windows 6.0. Для сравнения долей качественных признаков строились таблицы сопряжённости, существенность различий в группах или наличие взаимосвязи проверялось с помощью критерия χ² Пирсона. Для количественных показателей применялись методы параметрической статистики. Данные считали статистически значимыми при p < 0,05.

Характеристика пациентов в зависимости от метода терапии приведена в табл. 1.

Примечания:

Группы не различались по возрасту (р = 0,152) и полу (р = 0,332). Среди наших пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, у которых применялась ТЛТ, преобладала массивная легочная эмболия - 73 % против 19 % в группе 2, тогда как доля немассивной составила 27 против 81 % в группах 1 и 2 соот., р = 0,000. Пациенты 1 группы обращались за медицинской помощью более своевременно: время от начала симптомов до госпитализации составило 5 суток (1-28) против 8 суток (1-90) во 2-й группе, р = 0,050. При этом 65 % (17/26) больных 1-й группы были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания, тогда как во второй - 33 %(18/54), р = 0,007.

Частота имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену составила 80,7 % (21/26) в группе 1 против 50 % (27/54) в группе 2, р = 0,008.

Средний уровень систолического АД в группах не различался и составил 124 ± 22 и 130 ± 17 мм рт. ст., р = 0,15. Однако уровень ЧСС у пациентов группы ТЛТ был выше в группе 1 - 114 ± 15 против 98 ± 20 уд./мин во 2-й группе (р = 0,001). Аналогичная тенденция отмечена в отношении частоты дыхания - 27 ± 2,8 в мин в группе 1 против 25 ± 9 в мин в контрольной (р = 0,042).

Содержание в крови ферментов, отражающих миокардиальное повреждение, было повышенным в группе 1 у 27 % (7/26) пациентов против 15 % (8/54) в группе 2 (р = 0,193), тогда как частота возникновения правожелудочковой дисфункции при ЭХОКГ практически не различалась в группах - 20/26 (77 %) и 39/54 (72 %) в группах 1 и 2 соответственно (р = 0,654).

Сравнительный анализ данных эхокардиографии не выявил значимых различий в большинстве основных показателей в группах (табл. 2).

Примечания:

Исходно степень легочной гипертензии была выше в группе 1 - среднее систолическое давление до лечения составило - 68 ± 12 против 58 ± 20,3 мм рт. ст. в группе 2 (p = 0,023), тогда как к моменту выписки из стационара этот показатель между группами не различался (44,7 ± 16,2 против 45,5 ± 16,75 мм рт. ст., р = 0,860). Оба метода лечения значимо снижали давление в легочной артерии: в группе 1 давление снизилось в среднем на 23,3 против 12,5 мм рт. ст. в группе 2 (р = 0,009).

Летальность была незначительно выше в группе ТЛТ - 7,6 % против 5,5 %, p = 0,711. Геморрагических осложнений ТЛТ в нашем исследовании не зафиксировано. У одного пациента отмечено обратимое коллаптоидное состояние в ответ на введение стрептокиназы.

В нашем исследовании пациенты группы ТЛТ обращались за медицинской помощью более своевременно: время от начала симптомов до госпитализации составило 5 суток (1-28) против 8 суток (1-90) во 2-й группе, р = 0,05. При этом 65 % (17/26) больных 1-й группы были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания, тогда как во второй 33 %(18/54), р = 0,042. Несмотря на то, что ТЛТ при легочной эмболии допустима в срок до 14 дней, все же ранний тромболизис признан более эффективным [2] и раннее начало лечения послужило аргументом для выбора ТЛТ.

Среди пациентов группы ТЛТ преобладала массивная легочная эмболия - 73 % против 19 % в группе 2, тогда как доля немассивной составила 27 против 81 % в группах 1 и 2 соот., р = 0,00002. К тому же уровень ферментов, отражающих миокардиальное повреждение, оказался чаще повышенным в группе 1 - 27 % (7/26) пациентов против 15 % (8/54) в группе 2, р = 0,193.

В клинической картине ТЭЛА наиболее частыми симптомами являются одышка (80 %), боль в груди (52 %), тахипноэ (70 %) [4]. Распространенность этих симптомов у наших пациентов была схожей и не различалась в группах 1 и 2 (p > 0,05). Принято считать, что для массивной ТЭЛА более характерны выраженная одышка, цианоз и синкопе. Плевральная боль, кашель, кровохаркание чаще сопутствуют немассивной эмболии. [12]. В группе 1 течение ТЭЛА в три раза реже было осложнено инфаркт-пневмонией (p = 0,026), значительно реже наблюдалось кровохаркание 3,8 % против 25,9 % (p = 0,017). Напротив, в группе ТЛТ в 2 раза чаще в дебюте ТЭЛА отмечался эпизод синкопе - 38,5 % против 16,6 % в группе 2, р = 0,03. Мы связываем это с преобладанием в 1-й группе доли пациентов с массивной легочной эмболией (73 % против 19 % в группе 2, р = 0,000).

Goldhaber S.Z. (1993) с соавт. показали быстрый эффект ТЛТ в отношении нивелирования легочной обструкции и улучшения гемодинамических показателей [5]. В наше исследование не включены пациенты с явлениями шока, а средний уровень систолического АД в группах не различался и составил 124 ± 22 и 130 ± 17 мм рт. ст., р = 0,15. Однако уровень ЧСС у пациентов группы ТЛТ был выше в группе 1 - 114 ± 15 против 98 ± 20 уд./мин во 2 группе (р = 0,001). Тахикардия более 110 уд/мин, как правило, сопряжена с более тяжелой легочной эмболией [9]. Аналогичная тенденция отмечена в отношении частоты дыхания - 27 ± 2,8 в мин в группе 1 против 25 ± 9 в мин в контрольной (р = 0,042).

Marshall P.S с соавт. считают, что ТЛТ уменьшает риск рецидивов, вызывает быстрое улучшение гемодинамики и снижение смертности по сравнению с только антикоагулянтной терапией не только при массивной, при субмассивной ТЭЛА [11].

Исходно степень легочной гипертензии была выше в группе 1 - среднее систолическое давление до лечения составило - 68 ± 12 против 58 ± 20,3 мм рт. ст. в группе 2 (p = 0,0023), тогда как к моменту выписки из стационара этот показатель между группами не различался (44,7 ± 16,2 против 45,5 ± 16,75 мм рт. ст.). Оба метода лечения значимо снижали давление в легочной артерии, но градиент СДЛА в группе тромболизиса был в 2 раза больше: в группе 1 давление снизилось в среднем на 23,3 мм рт.ст. против 12,5 в группе 2 (р ˂ 0,05).

На настоящий момент времени проведено одно целенаправленное рандомизированное плацебо, контролируемое исследование эффективности ТЛТ при ТЭЛА промежуточного риска. Konstantinides S. с соавт. (2002) сравнили в нем результаты применения гепаринотерапии и альтеплазы в дополнение к гепаринотерапии. Было доказано, что альтеплаза может положительным образом влиять на клиническое течение нормотензивных пациентов с ТЭЛА, улучшить выживаемость при отсутствии повышенного риска кровотечений [7].

Тем не менее представленный в 2004 г. мета-анализ Wan S. с соавт. обобщил 11 рандомизированных исследований, включивших 748 пациентов с ТЭЛА. В нем было показано, что при массивной ТЭЛА ТЛТ имеет преимущество в отношении снижения летальности, тогда как при немассивной легочной эмболии со стабильной гемодинамикой различий в количестве смертей и числа рецидивов выявлено не было [14].

Прямые сравнения эффективности лечения как стрептокиназой у пациентов с ТЭЛА высокого риска, так и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена при эмболии промежуточного риска и гепаринотерапии продемонстрировали преимущество тромболизиса в отношении летальности [3, 6, 7, 10]. В нашем исследовании госпитальная летальность статистически значимо не различалась в группах и составила 7,6 % против 5,5 %, в группах 1 и 2 соответственно, p = 0,132. Мы расцениваем такой результат как положительный, поскольку в анализируемой выборке гемодинамически стабильных пациентов в 1-й группе все же преобладала доля массивной ТЭЛА (73 % против 19 % в группе 2, р = 0,000) и несколько чаще отмечался повышенный уровень маркеров миокардиального повреждения (27 % против 15 % в группах 1 и 2 соот., р > 0,05). При этом геморрагических осложнений ТЛТ в нашем исследовании не зафиксировано. У одного пациента отмечено обратимое коллаптоидное состояние в ответ на введение стрептокиназы.

Таким образом, тромболитическая терапия при ТЭЛА промежуточного риска имеет неплохой профиль безопасности, в 2 раза эффективнее снижает давление в легочной артерии, что способствует снижению частоты формирования постэмболической легочной гипертензии, ее применение обосновано при массивной ТЭЛА промежуточного риска, сопровождающейся высокой легочной гипертензией. Для доказательства преимуществ ТЛТ над гепаринотерапией в отношении снижения госпитальной летальности у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска необходимо проведение спланированных исследований.

• Поляков В.П., д.м.н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, г. Самара.
• Павлова Т.В., д.м.н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, г. Самара.

Работа поступила в редакцию 14.02.2012.