Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,674

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАРИНОМ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА

Куракина Е.А. 1
1 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара
Проведено сравнение клинической эффективности тромболитической (ТЛТ) и антикоагулянтной терапии гепарином при тромбоэмболии легочной артерии промежуточного риска (ТЭЛА). В исследование включено 80 пациентов с верифицированной ТЭЛА промежуточного риска, 43 мужчины, 37 женщин, средний возраст 52 ± 13 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1, n = 26 (32,5 %), где применялась тромболитическая терапия в дополнение к гепаринотерапии; группа 2, n = 54 (67,5 %) – только гепаринотерапия. Помимо клинико-инструментальных показателей проведено сравнение степени снижения давления в легочной артерии, госпитальная летальность в зависимости от метода терапии. Оба метода лечения значимо снижали давление в легочной артерии – исходный уровень систолического давления в легочной артерии составил 68 ± 12 мм рт. ст. против 58 ± 20,3 (p = 0,023), тогда как после лечения 44,7 ± 16,2 мм рт. ст. против 45,5 ± 16,75 мм рт. ст., p = 0,860 в группах 1 и 2 соот., но степень его снижения в группе тромболизиса была в 2 раза больше: в группе 1 давление снизилось в среднем на 23,3 мм рт. ст. против 12,5 в группе 2 (р = 0,009). Показано, что летальность была незначительно выше в группе ТЛТ – 7,6 % против 5,5 % (p = 0,711), при этом в группе 1 преобладала массивная легочная эмболия – 73 % против 19 % в группе 2, p = 0,000. Геморрагических осложнений ТЛТ в нашем исследовании не зафиксировано. Таким образом, ТЛТ при ТЭЛА промежуточного риска в 2 раза эффективнее снижает давление в легочной артерии, что способствует снижению частоты формирования постэмболической легочной гипертензии, ее применение обосновано при массивной ТЭЛА промежуточного риска, сопровождающейся высокой легочной гипертензией. Для доказательства преимуществ ТЛТ над гепаринотерапией в отношении улучшения прогноза пациентов с ТЭЛА промежуточного риска необходимо проведение спланированных исследований.
тромбоэмболия легочной артерии
тромболитическая терапия
гепаринотерапия
госпитальная летальность
1. Бокарев И.Н., Попова Л.В, Козлова Т.В. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 512 с.
2. Гуляева Н.В.,. Липченко А.А, Фокина Е.Г. Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии среднего риска: эффективность, безопасность, целесообразность // Сердце. - 2009. - Т. 8, №5(49). - С. 270-289.
3. Dalla-Volta S., Palla A., Santolicandro A. et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2 // J Am Coll Cardiol. - 1992 Sep. - №20(3). - Р. 520-6.
4. Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // European Heart Jornal. - 2008. - №29. - Р. 2276-2315.
5. Goldhaber S.Z. Haire W.D., Feldstein M.L. et al. Alteplasae versus heparin in acut pulmonary embolism: randomized trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion // Lancet. - 1993. - №341(8844). - Р. 507-511.
6. Jerjes-Sanchez C., Ramirez-Rivera A., de Lourdes G.M. et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled trial // J Thromb Thrombolysis. - 1995. - №2. - Р. 227-229.
7. Konstantinides S., Geibel A., Heusel G. et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism // N Engl J Med. - 2002. - №347. - Р. 1143-1150.
8. Kucher N., Rossi E., Rosa M.D. et al. Massive Pulmonary Embolism // Circulation. - 2006. - №113. - Р. 577-582.
9. Kumasaka N., Sakuma M., Shirato K. Clinical features and predictors of in-hospital mortality in patients with acute and chronic pulmonary thromboembolism // J Intern Med. - 2000. - №39(12) . - Р. 1038-43.
10. Marini С., Di Ricco G., Rossi G. et al. Fibrinolytic effects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolism: a randomized clinical trial // Respiration. - 1988. - №54. - Р. 162-173.
11. Marshall P.S., Matthews K.S., Siegel M.D. Diagnosis and Management of Life-Threatening Pulmonary Embolism // J Intensive Care Med. - 2011. - №26. - Р. 275-294.
12. Piazza G., Goldhaber S.Z. Acute Pulmonary Embolism Part I: Epidemiology and Diagnosis // Circulation. - 2006. - №114. - Р. 28-32.
13. Piazza G, Goldhaber SZ. Fibrinolysis for acute pulmonary embolism // Vasc Med October 2010. - №15. - Р. 419-428.
14. Wan S., Quinlan D.J., Agnelii G. Thromolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials // Circulation. - 2004. - №110. - Р. 744-9.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является междисциплинарной проблемой и встречается в практике врачей многих специальностей. С 2008 года для оценки степени тяжести ТЭЛА экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) предложено учитывать не объем поражения легочной артерии, а результаты риск-стратификации ближайшего летального исхода, на основании которой происходит выбор метода лечения. Показания для тромболитической терапии (ТЛТ) при ТЭЛА промежуточного риска не определены четко ни в одних современных международных клинических рекомендациях. Этот метод терапии не признан экспертами рутинным в данной клинической ситуации, однако, допустим в отдельных случаях [1, 4, 13].

Тем не менее имеются немногочисленные исследования о позитивном влиянии ТЛТ на результаты лечения пациентов с ТЭЛА промежуточного риска [8, 11, 12].

Целью нашего исследования было сравнение клинической эффективности тромболитической и антикоагулянтной терапии гепарином при тромбоэмболии легочной артерии промежуточного риска.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 80 пациентов, 43 мужчины, 37 женщин, средний возраст 52 ± 13 лет. Критериями включения были: наличие правожелудочковой дисфункции по данным эхокардиографии либо изменения давления в правых отделах по данным ангиопульмонографии и/или повышение уровня тропонина. Критериям исключения - ТЭЛА высокого либо низкого риска летального исхода.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, диагноз верифицирован при помощи компьютерной томографии или рентгенконтрастной ангиопульмонографии.

Пациенты были разделены на 2 группы по методу лечения: группа 1, n = 26 (32,5 %), где применялась ТЛТ в дополнение к гепаринотерапии; группа 2, n = 54, 67,5 % - только гепаринотерапия. Среди пациентов группы 2 у 29/54 (53,7 %) пациентов был применен нефракционированный гепарин (НФГ) методом внутривенного введения под контролем показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть выше нормы в 1,5-2 раза; а в 25/54 (46,2 %) случаев - низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно. Помимо клинико-инструментальных показателей проведено сравнение степени снижения давления в легочной артерии, госпитальная летальность в зависимости от метода терапии.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета Statistica for Windows 6.0. Для сравнения долей качественных признаков строились таблицы сопряжённости, существенность различий в группах или наличие взаимосвязи проверялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Для количественных показателей применялись методы параметрической статистики. Данные считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика пациентов в зависимости от метода терапии приведена в табл. 1.

Таблица 1 Характеристика пациентов ТЭЛА промежуточного риска, n = 80

 

Группа 1 ТЛТ в дополнение к гепаринотерапии

n = 26

Группа 2 Гепаринотерапия

n = 54

p-level

Возраст, лет

52 ± 111

54 ± 131

0,152

Женский пол

10

27

0,332

Мужской пол

16

27

0,332

Время от начала симптомов до госпитализации (дней)

5(1-28)2

8(1-90)2

0,050

Госпитализировано в течение первых суток от начала клиники

17(65 %)

18(33 %)

0,007

Массивная n ( %)

19(73 %)

10(19 %)

0,000

Немассивная n ( %)

7(27 %)

44(81 %)

0,000

Рецидивирующая n ( %)

7(30 %)

27(50 %)

0,050

Имплантирован кава-фильтр

21(80,7 %)

27(50 %)

0,008

Летальность (абс./ %)

2(7,6 %)

3(5,5 %)

0,711

Примечания:

1 M ± σ;

2 Ме (xmax- xmin).

Группы не различались по возрасту (р = 0,152) и полу (р = 0,332). Среди наших пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, у которых применялась ТЛТ, преобладала массивная легочная эмболия - 73 % против 19 % в группе 2, тогда как доля немассивной составила 27 против 81 % в группах 1 и 2 соот., р = 0,000. Пациенты 1 группы обращались за медицинской помощью более своевременно: время от начала симптомов до госпитализации составило 5 суток (1-28) против 8 суток (1-90) во 2-й группе, р = 0,050. При этом 65 % (17/26) больных 1-й группы были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания, тогда как во второй - 33 %(18/54), р = 0,007.

Частота имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену составила 80,7 % (21/26) в группе 1 против 50 % (27/54) в группе 2, р = 0,008.

Средний уровень систолического АД в группах не различался и составил 124 ± 22 и 130 ± 17 мм рт. ст., р = 0,15. Однако уровень ЧСС у пациентов группы ТЛТ был выше в группе 1 - 114 ± 15 против 98 ± 20 уд./мин во 2-й группе (р = 0,001). Аналогичная тенденция отмечена в отношении частоты дыхания - 27 ± 2,8 в мин в группе 1 против 25 ± 9 в мин в контрольной (р = 0,042).

Содержание в крови ферментов, отражающих миокардиальное повреждение, было повышенным в группе 1 у 27 % (7/26) пациентов против 15 % (8/54) в группе 2 (р = 0,193), тогда как частота возникновения правожелудочковой дисфункции при ЭХОКГ практически не различалась в группах - 20/26 (77 %) и 39/54 (72 %) в группах 1 и 2 соответственно (р = 0,654).

Сравнительный анализ данных эхокардиографии не выявил значимых различий в большинстве основных показателей в группах (табл. 2).

Таблица 2 Результаты эхокардиографии пациентов с ТЭЛА промежуточного риска

Показатели

Группа 1 Тромболизис в дополнение к гепаринотерапии

n = 26

Группа 2 Гепаринотерапия

n = 54

p-level

СДЛАисх, мм рт. ст.1

68 ± 12

58 ± 20,3

0,023

СДЛАконтр., мм рт. ст.1

44,7 ± 16

45,7 ± 16

0,860

ΔСДЛА, мм рт. ст. 2

23,3

12,3

0,009

Диаметр легочной артерии, (мм)1

30,80 ± 3,03

29,78 ± 5,45

0,876

Дилатация ПЖ, n ( %)

20(77 %)

39(72 %)

0,654

Диаметр ПЖ, мм

33,5 ± 3,8

33,85 ± 6,13

0,790

КДР, мм

47,11 ± 7,61

47,35 ± 8,25

0,902

КСР, мм

30,73 ± 7,24

30,35 ± 7,92

0,837

ФВ, %1

63,19 ± 10,51

62,69 ± 13,40

0,870

Примечания:

1 M ± σ;

2ΔСДЛА - разница между СДЛА исх и СДЛА контр.

Исходно степень легочной гипертензии была выше в группе 1 - среднее систолическое давление до лечения составило - 68 ± 12 против 58 ± 20,3 мм рт. ст. в группе 2 (p = 0,023), тогда как к моменту выписки из стационара этот показатель между группами не различался (44,7 ± 16,2 против 45,5 ± 16,75 мм рт. ст., р = 0,860). Оба метода лечения значимо снижали давление в легочной артерии: в группе 1 давление снизилось в среднем на 23,3 против 12,5 мм рт. ст. в группе 2 (р = 0,009).

Летальность была незначительно выше в группе ТЛТ - 7,6 % против 5,5 %, p = 0,711. Геморрагических осложнений ТЛТ в нашем исследовании не зафиксировано. У одного пациента отмечено обратимое коллаптоидное состояние в ответ на введение стрептокиназы.

В нашем исследовании пациенты группы ТЛТ обращались за медицинской помощью более своевременно: время от начала симптомов до госпитализации составило 5 суток (1-28) против 8 суток (1-90) во 2-й группе, р = 0,05. При этом 65 % (17/26) больных 1-й группы были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания, тогда как во второй 33 %(18/54), р = 0,042. Несмотря на то, что ТЛТ при легочной эмболии допустима в срок до 14 дней, все же ранний тромболизис признан более эффективным [2] и раннее начало лечения послужило аргументом для выбора ТЛТ.

Среди пациентов группы ТЛТ преобладала массивная легочная эмболия - 73 % против 19 % в группе 2, тогда как доля немассивной составила 27 против 81 % в группах 1 и 2 соот., р = 0,00002. К тому же уровень ферментов, отражающих миокардиальное повреждение, оказался чаще повышенным в группе 1 - 27 % (7/26) пациентов против 15 % (8/54) в группе 2, р = 0,193.

В клинической картине ТЭЛА наиболее частыми симптомами являются одышка (80 %), боль в груди (52 %), тахипноэ (70 %) [4]. Распространенность этих симптомов у наших пациентов была схожей и не различалась в группах 1 и 2 (p > 0,05). Принято считать, что для массивной ТЭЛА более характерны выраженная одышка, цианоз и синкопе. Плевральная боль, кашель, кровохаркание чаще сопутствуют немассивной эмболии. [12]. В группе 1 течение ТЭЛА в три раза реже было осложнено инфаркт-пневмонией (p = 0,026), значительно реже наблюдалось кровохаркание 3,8 % против 25,9 % (p = 0,017). Напротив, в группе ТЛТ в 2 раза чаще в дебюте ТЭЛА отмечался эпизод синкопе - 38,5 % против 16,6 % в группе 2, р = 0,03. Мы связываем это с преобладанием в 1-й группе доли пациентов с массивной легочной эмболией (73 % против 19 % в группе 2, р = 0,000).

Goldhaber S.Z. (1993) с соавт. показали быстрый эффект ТЛТ в отношении нивелирования легочной обструкции и улучшения гемодинамических показателей [5]. В наше исследование не включены пациенты с явлениями шока, а средний уровень систолического АД в группах не различался и составил 124 ± 22 и 130 ± 17 мм рт. ст., р = 0,15. Однако уровень ЧСС у пациентов группы ТЛТ был выше в группе 1 - 114 ± 15 против 98 ± 20 уд./мин во 2 группе (р = 0,001). Тахикардия более 110 уд/мин, как правило, сопряжена с более тяжелой легочной эмболией [9]. Аналогичная тенденция отмечена в отношении частоты дыхания - 27 ± 2,8 в мин в группе 1 против 25 ± 9 в мин в контрольной (р = 0,042).

Marshall P.S с соавт. считают, что ТЛТ уменьшает риск рецидивов, вызывает быстрое улучшение гемодинамики и снижение смертности по сравнению с только антикоагулянтной терапией не только при массивной, при субмассивной ТЭЛА [11].

Исходно степень легочной гипертензии была выше в группе 1 - среднее систолическое давление до лечения составило - 68 ± 12 против 58 ± 20,3 мм рт. ст. в группе 2 (p = 0,0023), тогда как к моменту выписки из стационара этот показатель между группами не различался (44,7 ± 16,2 против 45,5 ± 16,75 мм рт. ст.). Оба метода лечения значимо снижали давление в легочной артерии, но градиент СДЛА в группе тромболизиса был в 2 раза больше: в группе 1 давление снизилось в среднем на 23,3 мм рт.ст. против 12,5 в группе 2 (р ˂ 0,05).

На настоящий момент времени проведено одно целенаправленное рандомизированное плацебо, контролируемое исследование эффективности ТЛТ при ТЭЛА промежуточного риска. Konstantinides S. с соавт. (2002) сравнили в нем результаты применения гепаринотерапии и альтеплазы в дополнение к гепаринотерапии. Было доказано, что альтеплаза может положительным образом влиять на клиническое течение нормотензивных пациентов с ТЭЛА, улучшить выживаемость при отсутствии повышенного риска кровотечений [7].

Тем не менее представленный в 2004 г. мета-анализ Wan S. с соавт. обобщил 11 рандомизированных исследований, включивших 748 пациентов с ТЭЛА. В нем было показано, что при массивной ТЭЛА ТЛТ имеет преимущество в отношении снижения летальности, тогда как при немассивной легочной эмболии со стабильной гемодинамикой различий в количестве смертей и числа рецидивов выявлено не было [14].

Прямые сравнения эффективности лечения как стрептокиназой у пациентов с ТЭЛА высокого риска, так и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена при эмболии промежуточного риска и гепаринотерапии продемонстрировали преимущество тромболизиса в отношении летальности [3, 6, 7, 10]. В нашем исследовании госпитальная летальность статистически значимо не различалась в группах и составила 7,6 % против 5,5 %, в группах 1 и 2 соответственно, p = 0,132. Мы расцениваем такой результат как положительный, поскольку в анализируемой выборке гемодинамически стабильных пациентов в 1-й группе все же преобладала доля массивной ТЭЛА (73 % против 19 % в группе 2, р = 0,000) и несколько чаще отмечался повышенный уровень маркеров миокардиального повреждения (27 % против 15 % в группах 1 и 2 соот., р > 0,05). При этом геморрагических осложнений ТЛТ в нашем исследовании не зафиксировано. У одного пациента отмечено обратимое коллаптоидное состояние в ответ на введение стрептокиназы.

Таким образом, тромболитическая терапия при ТЭЛА промежуточного риска имеет неплохой профиль безопасности, в 2 раза эффективнее снижает давление в легочной артерии, что способствует снижению частоты формирования постэмболической легочной гипертензии, ее применение обосновано при массивной ТЭЛА промежуточного риска, сопровождающейся высокой легочной гипертензией. Для доказательства преимуществ ТЛТ над гепаринотерапией в отношении снижения госпитальной летальности у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска необходимо проведение спланированных исследований.

Рецензенты:

  • Поляков В.П., д.м.н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, г. Самара.
  • Павлова Т.В., д.м.н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, г. Самара.

Работа поступила в редакцию 14.02.2012.


Библиографическая ссылка

Куракина Е.А. СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ГЕПАРИНОМ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4-1. – С. 69-73;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29716 (дата обращения: 22.06.2024).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1,674