Патология органов репродуктивной системы занимает важное место в структуре болезней мужчин, что связано с высоким уровнем заболеваемости, негативным влиянием на половую, репродуктивную и психоэмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни. Условия проживания в сельской местности и соответствующий род деятельности могут влиять на распространенность и структуру урогенитальной патологии мужчин. Из множества предрасполагающих факторов (физических, инфекционных) особо необходимо выделить развитие бруцеллеза, риск развития которого значительно выше у животноводов, чем у других профессиональных групп. Склонность к формированию хронического процесса приводит к широкой распространенности бруцеллеза в сельскохозяйственных регионах.
Клинической особенностью хронического бруцеллеза (ХБ) является формирование очаговых поражений, среди которых патология предстательной железы и органов мошонки встречается достаточно час-
то - в 2-23 % случаев по данным разных авторов [1, 4, 7]. В основном диагностируется орхоэпидидимит [3, 6], но могут выявляться и орхит, эпидидимит, различные формы простатита.
Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности и структуры поражения предстательной железы и органов мошонки у сельских жителей, больных бруцеллезом.
Обследовано 150 мужчин, больных хроническим бруцеллезом в возрасте 20-50 лет (средний возраст пациентов - 42,2 ± 2,6 лет), находящихся на диспансерном учете во ФГУН Саратовский НИИ Сельской гигиены Роспотребнадзора. Группу сравнения, сопоставимую по возрасту, полу и роду деятельности с больными ХБ, составили 150 здоровых жителей сельской местности без бруцеллеза в анамнезе с заведомо известной фертильностью. В исследование не включали больных с острыми инфекционными заболеваниями иной этиологии, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, ревматической патологией, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом, пациентов с эпидемическим паротитом и ЗППП в анамнезе, травмами и операциями на наружных половых органах в анамнезе, наличием варикоцеле или перенесенными операциями по поводу варикоцеле, приемом препаратов, влияющих на функцию мочеполовой системы.
При обследовании использовали методы, позволяющие выявить и охарактеризовать патологию репродуктивной системы у мужчин: опрос; анкетирование, включающее Систему суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) и Шкалу количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) (О.Б. Лоран, А.С. Сегал); физикальное обследование с ректальным пальцевым исследованием для определения локальной болезненности, размеров, формы, консистенции, состояния границ, выраженности срединной бороздки предстательной железы (ПЖ). Программа обследования включала четырехстаканный локализационный тест Meares-Stamey (1968) с микроскопией сока предстательной железы, с оценкой клеточного состава (окраска мазков метиленовой синью и по Романовскому-Гимзе) и бактериологическим исследованием материала уретры и секрета простаты. Для идентификации внутриклеточных микроорганизмов, в том числе бруцелл, использовали ПЦР. Для оценки фертильности проводили анализ спермограмм с соблюдением рекомендаций ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека (2002), через 3-4 дня после полового воздержания, 6-7 дней исключения приема алкоголя и антибактериальных препаратов. Эякулят получали путем мастурбации.
Для исследования структурных параметров предстательной железы и парапростатической зоны применяли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) в режиме серой шкалы (В-режим) по общепринятой методике. Ультразвуковое исследование органов мошонки проводилось в положении пациента лежа на спине. Использовались высокочастотные линейные датчики 7-10 МГц, а при увеличении мошонки - конвексные 3-5 МГц.
Диагностика простатита и определение его категории производились согласно классификации простатита, предложенной Национальным Институтом Здоровья США (NIH, 1995) [5].
Опрос пациентов позволил выявить достаточно большую распространенность урологических жалоб (боль и дискомфорт с локализацией в промежности, в области мошонки, в нижних отделах живота, в области головки полового члена; дизурия; боль или дискомфорт после эякуляции; чувство неполного опорожнения мочевого пузыря; снижение потенции) в различных сочетаниях в обеих группах, при этом, в целом, больные ХБ в 2,3 раза чаще были не удовлетворены своим самочувствием.
Давность клинических проявлений, свидетельствующих о нарушениях со стороны репродуктивной системы, у всех обследованных мужчин была больше года (в среднем 2,7 ± 1,4 года) и выраженность их с момента возникновения и в последующий период менялась.
Результаты анкетирования показали, что боль, дизурия, снижение качества жизни встречались достоверно чаще у больных ХБ, чем у пациентов группы сравнения (в 2,7; 2,8; 2,2 раза соответственно). Индекс симптоматики ХП и Клинический индекс ХП превышали нормальные показатели у больных ХБ в 1,9 и 2,2 раза чаще, чем у пациентов без ХБ, у которых при этом средние и выраженные изменения регистрировались в 3,4 раза реже.
Нарушение копулятивной функции также чаще отмечали мужчины с ХБ. Кроме того, снижение максимальной суммы баллов по шкале МКФ выявили у них преимущественно в более молодом возрасте - в 20-35 лет в 42,6 % случаев, в 36-50 лет в 37,9 % случаев. У пациентов группы сравнения частота снижения максимальной суммы баллов составила 12,3 и 13,98 % соответственно.
При физикальном обследовании пастозность, болезненность при пальпации и увеличение в размерах предстательной железы и/или органов мошонки обнаружены у 20 (13,3 %); 36 (24,0 %); 30 (20,0 %) больных ХБ и 8 (5,3 %); 16 (10,7 %); 13 (8,7 %) пациентов группы сравнения соответственно.
Четырехстаканный локализационный тест Meares-Stamey (1968) позволил говорить о значимом преобладании выявленных изменений показателей сока предстательной железы и/или 3 порции мочи воспалительного и невоспалительного характера у пациентов с ХБ.
Частота положительных результатов бактериологического исследования 3-х порций мочи и/или секрета простаты, позволяющая при наличии других клинико-инструментальных признаков хронической патологии предстательной железы диагностировать бактериальный хронический простатит (Категория II), была сопоставимой в обеих группах. У больных ХБ в секрете простаты обнаружены Escherichia coli (2 человека), Proteus mirabilis (1 человек) и Staphylococcus epidermidis (1 человек); у пациентов группы сравнения - Staphylococcus epidermidis (2 человека) и Escherichia coli (1 человек).
У пациентов основной группы обнаружена также большая частота нарушений сперматогенеза. Первое ранговое место в обеих группах занимала повышенная вязкость спермы, реже встречались агглютинация сперматозоидов и нарушения их качественных параметров.
Ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки продемонстрировало наличие значимых различий в частоте выявления нарушений их размеров и эхоструктуры у больных ХБ и без него. Так, увеличение предстательной железы, ее ассиметрия, неоднородность паренхимы встречались в 1,9; 3,4 и 1,95 раз чаще у пациентов основной группы. Обращает на себя внимание значительное преобладание (в 2,7 раза) гиперэхогенных включений в структуре простаты у больных ХБ.
Значительно чаще в основной группе также обнаруживали признаки воспалительного процесса в яичках/придатках, о чем свидетельствовало увеличение их размеров, наличие гидроцеле, неоднородность паренхимы.
Проведенное клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволило определить частоту и структуру урогенитальной патологии в двух группах пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная оценка частоты выявления патологии предстательной железы
и органов мошонки у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия
у них хронической бруцеллезной инфекции
|
Нозологическая форма |
Группа сравнения (n = 150) |
Больные ХБ (n = 150) |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Хронический бактериальный простатит (категория II) |
3 |
2 ± 2,2 |
4 |
2,7 ± 2,6 |
|
Воспалительный ХП (категория IIIА) |
8 |
5,3 ± 3,6 |
21 |
14 ± 5,6* |
|
Невоспалительный ХП (категория IIIВ) |
18 |
12 ± 5,2 |
19 |
12,7 ± 5,3 |
|
Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV) |
1 |
0,7 ± 1,3 |
1 |
0,7 ± 1,3 |
|
Хронический орхит |
1 |
0,7 ± 1,3 |
6 |
4,0 ± 3,1 |
|
Хронический орхоэпидидимит |
0 |
0 ± 0 |
16 |
10,7 ± 4,9** |
|
Всего |
31 |
20,7 ± 6,5 |
67 |
44,7 ± 7,96** |
Примечания:
* - отличается от показателя группы сравнения с вероятностью 95 %;
** - отличается от показателя группы сравнения с вероятностью 99 %.
Распространенность урогенитальной патологии в целом в группе больных ХБ превышала частоту ее выявления в группе сравнения в 2,2 раза. В основном это было связано со значительным преобладанием у больных ХБ воспалительного ХП и поражения органов мошонки (при изначальном исключении из групп обследованных пациентов, перенесших в прошлом эпидемический паротит).
Вычисление относительного риска (RR) и этиологической доли (EF) [2] позволило говорить о высокой степени обусловленности воспалительного ХП и почти полной - хронического орхоэпидидимита наличием хронической бруцеллезной инфекции (табл. 2).
Таблица 2
Оценка степени причинно-следственной связи урогенитальной патологии
с наличием бруцеллезной инфекции
|
Нозологическая форма |
RR |
EF ( %) |
Оценка степени обусловленности |
|
Хронический бактериальный простатит (категория II) |
1,3 |
23,1 |
Малая |
|
Воспалительный ХП (категория IIIА) |
2,6 |
61,5 |
Высокая |
|
Невоспалительный ХП (категория IIIВ) |
1,1 |
9,1 |
Малая |
|
Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV) |
1 |
0 |
Нулевая |
|
Хронический орхит |
6 |
83,3 |
Почти полная |
|
Хронический орхоэпидидимит |
16 |
93,75 |
Почти полная |
|
Всего |
2,2 |
54,5 |
Высокая |
Выводы
Поражение урогенитального тракта встречается у 14-27 % сельских жителей мужского пола. Наличие бруцеллезной инфекции повышает распространенность данной патологии до 37-52 %. При этом наиболее часто диагностируются хронические простатит, орхоэпидидимит и орхит.
К особенностям поражения репродуктивной системы при бруцеллезе можно отнести более раннее развитие нарушений копулятивной функции и увеличение в структуре хронического простатита доли воспалительного ХП.
Результаты проведенного исследования позволяют говорить о высокой степени обусловленности хронического простатита и орхоэпидидимитов наличием хронической бруцеллезной инфекции.
Рецензент -
Романцов М.Г., д.м.н., профессор, руководитель ОКМБИ ООО «ПОЛИСАН», профессор кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 26.01.2012.