Для повышения эффективности лечения хронической почечной недостаточности требуется более дифференцированный подход к градации ее тяжести. Однако в России до сих пор нет общепринятой классификации хронической почечной недостаточности [1].
Классификации по М.Я. Ратнер [8], по С.И. Рябову [9] уязвимы с точки зрения современной физиологии почек, так как они основаны на показателе концентрации креатинина в плазме крови, который нередко дает искаженное представление о состоянии функции почек [4].
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является скорость клубочковой фильтрации. Скорость клубочковой фильтрации может измеряться с применением эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров [3].
По степени снижения клубочковой фильтрации Е.М. Тареевым [7] и Н.А. Лопаткиным [2] были предложены классификации хронической почечной недостаточности. По скорости клубочковой фильтрации рабочей группой Kidney Disease Outcome Quality Initiative Национального почечного фонда США, в плане определения стадии хронической болезни почек, также была разработана классификация тяжести хронической почечной недостаточности [12].
Стандартом измерения скорости фильтрации является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Однако определение клиренса инулина, так же как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (1251-иоталамата и 99mTc-DTPA), дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике [3].
Измерение 24-часового клиренса креатинина (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента.
Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина просты в применении, валидированы. Наиболее широко используются формула Cockroft-Gault [10] и формула MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease Study) [11]
Общим недостатком этих формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях скорости клубочковой фильтрации [13].
Таким образом, проблема классификации хронической почечной недостаточности, особенно на стадии додиализного этапа, остается до конца нерешенной.
Заслуживает внимания подход к оценке хронической почечной недостаточности в плане ее классификации не по показателям, отражающим то или иное нарушение, а интегративно с позиций нарушения всего целостного организма, прежде всего его регуляторно-адаптивных возможностей.
На роль такого показателя подходит индекс регуляторно-адаптивного статуса, рассчитываемый по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма [5].
Целью работы явилась оценка регуляторно-адаптивного статуса пациентов для уточнения степени хронической почечной недостаточности на стадии додиализного этапа.
Материал и методы исследования
Было обследовано 75 пациентов с патологией почек: 22 без хронической почечной недостаточности и 53 - с хронической почечной недостаточностью на стадии додиализного этапа. У всех пациентов на приборе «ВНС-Микро» посредством системы для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека [6] автоматически осуществляли регистрацию дыхания и электрокардиограммы, проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма с последующим расчетом параметров сердечно-дыхательного синхронизма: диапазона синхронизации, длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона и индекса регуляторно-адаптивного статуса [5]. Полученные данные обрабатывали статистическими методами прямых и непрямых разностей.
Результаты исследования и их обсуждение
У больных с почечной патологией без хронической почечной недостаточности индекс регуляторно-адаптивного статуса на 51,4 % был меньше индекса здоровых людей за счет меньшего на 39,9 % диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и большей на 24,0 % длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (таблица, рис. 1, 2, 3). Регуляторно-адаптивные возможности организма были меньше, чем у здоровых лиц, и расценивались как «хорошие».
Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых и у больных с почечной патологией без и с хронической почечной недостаточностью (M ± m)
|
Параметры |
*Здоровые лица n = 16 |
Больные c почечной патологией |
|||
|
Без ХПН n = 22 |
ХПН 1А n = 12 |
ХПН 1Б n = 22 |
ХПН 2А n = 19 |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Исходная частота сердечных сокращений в минуту |
83,1 ± 3,9 |
81,4 ± 0,5 P1 > 0,05 |
77,1 ± 1,1 P2 < 0,001 P3 < 0,001 |
72,6 ± 0,5 P4 < 0,001 P5 < 0,001 P6 < 0,001 |
73,6 ± 0,5 P7 < 0,001 P8 < 0,001 P9 < 0,001 P10 > 0,05 |
|
Исходная частота дыхания в минуту |
16,4 ± 0,3 |
17,5 ± 0,2 P1 > 0,05 |
19,1 ± 0,4 P2 < 0,001 P3 < 0,001 |
20,6 ± 0,2 P4 < 0,001 P5 < 0,001 P6 > 0,05 |
20,1 ± 0,2 P7 < 0,001 P8 < 0,001 P9 > 0,05 P10 > 0,05 |
|
Минимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту |
93,6 ± 2,8 |
82,0 ± 0,6 P1 < 0,001 |
76,9 ± 0,9 P2 < 0,001 P3 < 0,001 |
77,1 ± 0,7 P4 < 0,001 P5 < 0,001 P6 > 0,05 |
74,3 ± 0,4 P7 < 0,001 P8 < 0,001 P9 > 0,05 P10 > 0,05 |
|
Максимальная граница диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту |
107,9 ± 3,0 |
90,6 ± 0,5 P1 < 0,001 |
83,4 ± 0,9 P2 < 0,001 P3 < 0,001 |
81,9 ± 0,7 P4 < 0,001 P5 < 0,001 P6 > 0,05 |
77,1 ± 0,4 P7 < 0,001 P8 < 0,001 P9 < 0,001 P10 < 0,001 |
|
Диапазон синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту |
14,3 ± 1,1 |
8,6 ± 0,1 P1 < 0,001 |
6,5 ± 0,1 P2 < 0,001 P3 < 0,001 |
4,8 ± 0,1 P4 < 0,001 P5 < 0,001 P6 > 0,05 |
2,8 ± 0,1 P7 < 0,001 P8 < 0,001 P9 < 0,001 P10 < 0,001 |
|
Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах |
12,1 ± 1,1 |
15,0 ± 0,1 P1 < 0,001 |
21,3 ± 0,1 P2 < 0,001 P3 < 0,001 |
24,9 ± 0,1 P4 < 0,001 P5 < 0,001 P6 > 0,05 |
31,5 ± 0,2 P7 < 0,001 P8 < 0,001 P9 < 0,001 P10 < 0,001 |
|
Индекс регуляторно-адаптивного статуса |
118,0 ± 0,1 |
57,3 ± 0,1 P1 < 0,001 |
30,5 ± 0,1 P2 < 0,001 P3 < 0,001 |
19,2 ± 0,1 P4 < 0,001 P5 < 0,001 P6 > 0,05 |
8,9 ± 0,1 P7 < 0,001 P8 < 0,001 P9 < 0,001 P10 < 0,001 |
|
Регуляторно-адаптивные возможности организма |
Высокие |
Хорошие |
Удовлетворительные |
Низкие |
Неудовлетворительные |
Примечание. * - по В.М. Покровскому (2010). P1 - показатель достоверности между данными столбцов 1 и 2. Соответстственно: P2 - между 1 и 3; P3 - между 2 и 3; P4 - между 1 и 4; P5 - между 2 и 4; P6 - между 3 и 4; P7 - между 1 и 5; P8 - между 2 и 5; P9 - между 3 и 5; P10 - между 4 и 5.
Рис. 1. Индекс регуляторно-адаптивного статуса у здоровых пацентов (1) и больных с почечной патологией: 2 - без ХПН, 3 - с ХПН 1А, 4 - с ХПН 1Б,
5 - с ХПН 2А. Величина у здоровых пациентов принята за 100 %
Рис. 2. Диапазон сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых пацентов (1) и больных с почечной патологией:
2 - без ХПН, 3 - с ХПН 1А, 4 - с ХПН 1Б,
5 - с ХПН 2А. Величина у здоровых пациентов принята за 100 %
Рис. 3. Длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации у здоровых пацентов (1) и больных с почечной патологией:
2 - без ХПН, 3 - с ХПН 1А, 4 - с ХПН 1Б, 5 - с ХПН 2А.
Величина у здоровых пациентов принята за 100 %
У пациентов с хронической почечной недостаточностью 1А стадией индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше нормы на 74,2 %, диапазон синхронизации - на 54,5 %, а длительность развития синхронизации была больше нормы на 76,0 %. Регуляторно-адаптивные возможности организма были снижены до «удовлетворительных».
При хронической почечной недостаточности 1Б стадии индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше такового у здоровых людей на 83,7 %, диапазон сердечно-дыхательного синхронизма на 66,4 %. Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона превышала норму на 105,8 %. Регуляторно-адаптивные возможности организма были снижены до «низких».
У больных с хронической почечной недостаточностью 2А стадии индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше нормы на 92,5 % за счет меньшего диапазона сердечно-дыхательной синхронизации на 80,4 % и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 160,3 %. При этом регуляторно-адаптивные возможности были значительно снижены и оценивались как «неудовлетворительные».
Выводы
1. У больных с хронической почечной недостаточностью индекс регуляторно-адаптивного статуса и регуляторно-адаптивные возможности тем меньше, чем больше степень тяжести хронической почечной недостаточности.
2. Изменения значений индекса регуляторно-адаптивного статуса достоверны даже при латентной стадии хронической почечной недостаточности.
3. Значения индекса регуляторно-адаптивного статуса являются дополнительным критерием оценки степени тяжести хронической почечной недостаточности на додиализном этапе.
Рецензенты:
Перов Ю.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии НОЧУ ВПО «Кубанский медицинский институт» Министерства образования и науки РФ, г. Краснодар;
Чередник И.Л., д.м.н., профессор, профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 22.11.2011.