Острый панкреатит является важнейшей проблемой экстренной хирургии. Занимает третье место среди заболеваний, которые составляют острую хирургическую патологию органов брюшной полости и наблюдается от 9 до 12,5 %, при этом летальность остается высокой (3,6-32,5 %) и составляет 87,6 % при развитии осложнений, а именно при панкреонекрозе, особенно в ранние сроки заболевания. Современное течение острого панкреатита характеризуется тенденцией к генерализации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики [2, 3].
Сегодня можно с убедительностью утверждать, что эритроциты вовлекаются в патологический процесс не только при гематологических заболеваниях, но и претерпевают серьезные изменения структуры и функции при болезнях разного генеза, в том числе и при остром панкреатите. Мембрана эритроцита играет ключевую роль в детерминации гомеостаза и функциональной способности клетки. От физико-химического состояния эритроцитарной мембраны зависят процесс активного транспорта ионов, особенности функционирования мембранассоциированных ферментов, характер взаимодействия клетки со средой, что, в свою очередь, непосредственно влияет на патогенез заболевания [2, 4].
Цель исследования - определение эффективности использования лонгидазы, гипоксена и эссенциале Н в коррекции структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов у больных острым панкреатитом различной этиологии.
Материал и методы исследования
Под постоянным наблюдением на основании информированного согласия находилось 82 пациента с острым билиарным панкреатитом (40 пациентов с билиарным и 42 больных с небилиарным острым панкреатитом), проходивших стационарное лечение в МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Курска с 2008 по 2011 г. В качестве контроля исследовали периферическую кровь 14 здоровых доноров добровольцев.
Постановку диагноза осуществляли на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного и лабораторного обследования, инструментальных данных: УЗИ, ФГДС и рентгенографии. Из исследования исключались пациенты, у которых происходило нагноение очагов панкреатической деструкции. Среди методов декомпрессии желчных путей при билиарном остром панкреатите предпочтение отдавали транспапиллярным вмешательствам, выполняемым в кратчайшие сроки от момента госпитализации.
Все обследованные получали традиционное лечение (инфузионная терапия со спазмолитиками и анальгетиками; антиферментные препараты - гордокс, контрикал; антибактериальная терапия, препаратами широкого спектра действия, антисекреторная терапия). При этом 20 больных ОБП и 19 пациентов с ОНБП дополнительно получали лонгидазу (по 3000 МЕ внутримышечно через 72 часа №5), гипоксен (по 2,0 в 5 % - 400,0 раствора глюкозы внутривенно капельно через 24 часа №7) и эссенциале Н (по 5,0 внутривенно медленно через 24 часа №10).
Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам при поступлении больных в стационар и на 15-е сутки. При оценке гемограмм за основу брались физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях.
Эритроциты получали из 5 мл гепаринизированной крови по методу E. Beutler [11]. Определяли сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) [8] и сорбционную емкость их гликокаликса (СЕГ) [7]. О функциональном состоянии эритроцитов судили также по накоплению малонового диальдегида (МДА) [10].
Мембраны эритроцитов получали методом G.T. Dodge [12]. Электрофорез проводили в присутствии додецилсульфата натрия в вертикальных пластинах полиакриламидного геля по методу U.K. Laemmli [14]. Белки окрашивали кумаси голубым R-250 по модифицированной методике G. Fairbanks [13]. Липиды выделяли методом тонкослойной хроматографии [5].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы [6].
Результаты исследования и их обсуждение
При поступлении в стационар у больных ОБП выявлено снижение представительности в мембране красных клеток крови подфракций спектрина (α и β), анкирина, анионтранспортного белка (АТБ), белка полосы 4.5 и повышение - белка полосы 4.1, паллидина, дематина, актина, тропомиозина, СЕГ, ССЭ и концентрации внутри клеток МДА (табл. 1).
Таблица 1
Структурно-функциональные свойства мембраны эритроцитов у больных ОП
на фоне традиционного лечения (M ± m)
|
Показатели |
Единицы измерения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Больные ОП |
||||||
|
Здоровые |
ОБП |
ОНБП |
ОБП после ТЛ |
ОНБП после ТЛ |
||
|
α-спектрин |
мг % |
114,3 ± 8,01 |
98,4 ± 5,1*1 |
83,1 ± 3,6*1,2 |
122,8 ± 5,3*2 |
99,6 ± 7,8*1,3 |
|
β-спектрин |
мг % |
106,6 ± 7,62 |
81,9 ± 4,8*1 |
68,8 ± 3,6*1,2 |
92,3 ± 6,9*1,2 |
70,6 ± 12,7*1 |
|
Анкирин |
мг % |
113,3 ± 8,92 |
92,7 ± 3,8*1 |
30,6 ± 5,5*1,2 |
113,3 ± 3,7*2 |
39,9 ± 5,1*1 |
|
Анионтранспортный белок |
мг % |
189,6 ± 9,4 |
166,9 ± 8,8*1 |
138,7 ± 3,9*1,2 |
178,2 ± 2,8*1,2 |
159,7 ± 9,5*1,3 |
|
4.1 |
мг % |
43,3 ± 4,12 |
56,6 ± 2,7*1 |
75,5 ± 4,1*1,2 |
46,8 ± 8,7*2 |
68,1 ± 8,9*1 |
|
Паллидин |
мг % |
56,6 ± 3,91 |
70,6 ± 4,2*1 |
92,8 ± 5,8*1,2 |
71,9 ± 5,8*1 |
68,4 ± 7,1*1,3 |
|
4.5 |
мг % |
98,2 ± 7,45 |
73,6 ± 5,7*1 |
71,9 ± 2,5*1 |
92,9 ± 7,2*2 |
64,6 ± 9,2*1 |
|
Дематин |
мг % |
20,1 ± 2,12 |
45,6 ± 2,1*1 |
64,9 ± 3,1*1,2 |
35,8 ± 3,7*1,2 |
72,9 ± 7,3*1 |
|
Актин |
мг % |
102,1 ± 8,94 |
124,5 ± 7,8*1 |
168,2 ± 6,1*1,2 |
129,1 ± 10,4*1 |
159,0 ± 17,1*1 |
|
Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа |
мг % |
37,8 ± 2,61 |
36,1 ± 2,8 |
22,6 ± 1,1*1,2 |
34,9 ± 7,3 |
27,8 ± 3,2*1 |
|
Тропомиозин |
мг % |
68,8 ± 4,63 |
88,9 ± 4,1*1 |
92,7 ± 5,1*1 |
78,1 ± 5,9*1,2 |
73,8 ± 12,5*2 |
|
Глутатион-S-трансфераза |
мг % |
49,3 ± 4,12 |
50,5 ± 2,9 |
41,5 ± 1,8*1,2 |
59,1 ± 6,3 |
42,6 ± 3,0*1 |
|
СЕГ |
10-12 г/эр. |
1,42 ± 0,11 |
1,57 ± 0,11*1 |
1,25 ± 0,05*1,2 |
1,38 ± 0,15*2 |
1,44 ± 0,13*3 |
|
ССЭ |
% |
32,8 ± 1,23 |
48,4 ± 3,89*1 |
20,5 ± 1,01*1,2 |
39,9 ± 2,7*1,2 |
19,7 ± 1,9*1 |
|
МДА |
нмоль ⋅106 эр. |
3,54 ± 0,15 |
5,2 ± 0,28*1 |
6,5 ± 0,38*1,2 |
3,35 ± 0,44*2 |
5,67 ± 0,48*1 |
У пациентов с ОНБП в отличие от предыдущей группы в большей степени снижена представительность α- и β-спектрина, анкирина, АТБ, достоверно выше уровень белка полосы 4.1, паллидина, дематина, актина и концентрация внутриклеточного МДА (см. табл. 1). При этом у пациентов с ОНБ по сравнению с пациентами с ОНБП и со здоровыми донорами снижен уровень глутатион-S-трансферазы (Г-S-Т), глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, ССЭ и СЕГ (см. табл. 1).
У пациентов с ОБП при госпитализации выявлено повышение в эритроцитарной мембране уровеня свободного холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов, фосфатидилэтаноламина, лизофосфатидилхолина, фосфатидилинозитола и снижена концентрация сфингомиелина и фосфатидилхолина, тогда как у пациентов с ОНБП снижен уровень моно- и диглицеридов, эфиров холестерина, в то время как уровень фосфатидилэтаноламина, лизофосфатидилхолина, фосфатидилинозитола в отличие от предыдущей группы остается на уровне нормы, так же как концентрация свободного холестерина, при этом уровень сфингомиелинов достоверно ниже (табл. 2).
Таблица 2
Липидный спектр мембран эритроцитов у больных ОП
на фоне традиционного лечения (M ± m)
|
Показатели |
Единицы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Больные ОП |
||||||
|
Здоровые |
ОБП |
ОНБП |
ОБП после ТЛ |
ОНБП после ТЛ |
||
|
Холестерин |
мг % |
47,8 ± 1,4 |
58,2 ± 1,1*1 |
50,9 ± 0,33*1,2 |
49,8 ± 0,35*1,2 |
48,7 ± 0,15*3 |
|
Эфиры холестерина |
мг % |
46,2 ± 1,62 |
47,0 ± 0,4 |
35,4 ± 0,63*1,2 |
47,6 ± 0,31 |
34,7 ± 0,38*1 |
|
Свободные жирные кислоты |
мг % |
2,98 ± 0,17 |
3,46 ± 0,17*1 |
3,44 ± 0,19*1 |
2,28 ± 0,19*1,2 |
2,86 ± 0,2*3 |
|
Моно и диглицериды |
мг % |
9,6 ± 0,49 |
9,04 ± 0,2 |
7,64 ± 0,42*1,2 |
10,3 ± 0,51*2 |
8,83 ± 0,4*3 |
|
Триглицериды |
мг % |
14,5 ± 0,67 |
16,9 ± 0,23*1 |
15,1 ± 0,43*2 |
16,7 ± 0,32*1 |
15,5 ± 0,49 |
|
Фосфатидилхолин |
мг % |
23,0 ± 0,7 |
12,4 ± 0,1*1 |
11,5 ± 0,23*1,2 |
16,7 ± 0,52*1,2 |
11,4 ± 0,36*1 |
|
Фосфатидилэтаноламин |
мг % |
23,5 ± 0,67 |
26,0 ± 0,17*1 |
24,6 ± 0,13*1,2 |
24,0 ± 0,6*2 |
23,8 ± 0,2*3 |
|
Лизофосфатидилхолин |
мг % |
5,4 ± 0,17 |
8,6 ± 0,48*1 |
5,57 ± 0,12*2 |
9,28 ± 0,46*1 |
4,73 ± 0,18*1,3 |
|
Фосфатидилинозитол |
мг % |
19,7 ± 0,69 |
22,0 ± 0,38*1 |
19,8 ± 0,1*2 |
24,2 ± 0,37*1,2 |
22,0 ± 0,2*1,3 |
|
Сфингомиелин |
мг % |
11,0 ± 0,52 |
9,6 ± 0,22*1 |
8,97 ± 0,1*1,2 |
10,6 ± 0,11*2 |
9,1 ± 0,46*1 |
Проведенное традиционное лечение у данной категории пациентов с ОП выявило следующие изменения в содержании белков и липидов мембран эритроцитов. У пациентов с ОБП использование комплексного лечения позволило нормализовать в мембране эритроцитов уровень анкирина, белка полосы 4.1, 4.5, СЕГ и концентрацию внутри клеток МДА, тогда как у пациентов с ОНБП нормализует достоверно меньшее количество показателей белкового спектра - уровень тропомиозина и СЕГ (см. табл. 1).
Использование комплексного лечения у пациентов с ОБП нормализует в мембране красных клеток крови количество фосфатидилэтаноламина и сфингомиелина и корригирует уровень холестерина, свободных жирных кислот и изученных фосфолипидов (см. табл. 2).
У больных с ОНБП после проведенного лечения в мембране красных клеток крови нормализовался уровень свободных жирных кислот, моно- и диглицеридов (см. табл. 1, 2).
Исходя из этого, в условиях ОБП и ОНБП показано использование препаратов, корригирующих метаболические процессы в эритроцитах и клетках поврежденных тканей и, таким образом, препятствующих накоплению в крови «агрессивных» соединений - антиоксидантов и мембранопротекторов, при этом нельзя забывать о необходимости использования при данной патологии препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием.
В связи с этим нами в качестве схемы коррекции были выбраны следующие препараты - лонгидаза, гипоксен и эссенциале (рисунок).
Использование данной комбинации дополнительно к традиционной фармакотерапии позволило у больных ОБП нормализовать представительность в мембране эритроцитов анионтранспортного белка, дематина, актина и тропомиозина, что тем самым нормализовало общую сорбционную их способность, кроме этого у данной категории больных при использовании схемы «лонгидаза + гипоксен + эссенциале Н» нормализуется уровень холестерина, свободных жирных кислот и фосфатидилхолина (см. рисунок).
У пациентов с ОНБП применение лонгидазы, гипоксена и эссенциале Н позволило нормализовать в мембране красных клеток крови количество подфракций спектрина, моно- и диглицеридов, фосфатидилинозитола, корригировать уровень белка полосы 4.5, дематина, малонового диальдегида, эфиров холестерина, свободных жирных кислот, что также нормализовало ССЭ (см. рисунок).
Влияние традиционного лечения и комлекса препаратов «лонгидаза + гипоксен + эссенциале Н»
на структурно-функциональные свойства эритроцитарной мембраны у больных ОБП и ОНБП:
Примечания:
1 - радиус окружности - значение показателей у больных ОБП и ОНБ после ТЛ (1 группа);
2 - 
- значения показателей у больных ОБП после
ТЛ + «лонгидаза + гипоксен + эссенциале Н» (2 группа); 3 - 
- значения показателей у больных ОНБП после ТЛ + «лонгидаза + гипоксен + эссенциале Н» (3 группа);
4 - 
- p < 0,05 по отношению к 1 группе; 5 - 
- p > 0,05 по отношению к группе здоровых доноров; Х - холестерин, ЭХ - эфиры холестерина, СЖК - свободные жирные кислоты,
МДГ - моно- и диглицериды, ТГ - триглицериды, ФХ - фосфатидилхолин,
ФЭ - фосфатидилэтаноламин, ЛФХ - лизофосфатидилхолин,
ФИ - фосфатидилинозитол, СМ - сфингомиелин
Заключение
Исходя из функций интегральных и периферических белков мембраны эритроцитов, можно заключить, что выявленные изменения у больных ОБП направлены на уменьшение прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, повышение общей сорбционной способности эритроцитов и их гликолаликса и снижение их метаболической активности, что ускоряет процессы старения красных клеток крови, тогда как у пациентов с ОНБП данные изменения более выражены, но при этом снижены сорбционные свойства мембраны эритроцитов [9, 10].
Кроме этого, у больных ОБН и ОНБП в мембране эритроцитов выявлены различные изменения в липидном спектре, что, в свою очередь, сказывается и на организации мембраны в целом. Так, повышенный уровень холестерина уменьшает подвижность жирных кислот, снижает латеральную диффузию липидов и белков, изменяет функцию последних. Снижение сфингимиелина обусловливает снижение микровязкости липидной фазы мембраны, тогда как низкий уровень фосфатидилхолина снижает проницаемость мембраны и уменьшает метаболизм холестерина [1, 4, 9].
Острый панкреатит сопровождается повышенным «уклонением» ферментов из поджелудочной железы в кровь и снижением активности основного ингибитора сериновых протеиназ α1-антитрипсина. Вследствие этого сыворотка крови становится токсичной для форменных элементов крови, в том числе эритроцитов. Другой возможной причиной повреждения эритроцитов может быть интенсификация свободнорадикальных процессов, связанная с генерацией нейтрофильными лейкоцитами в очагах воспаления активных форм кислорода и со снижением активности антиоксидантной защиты эритроцитов, результатом чего является возрастание их чувствительности к перекисным процессам [2]. Все это вызывает перестройку мембран красных клеток крови за счет изменения представительности белков и липидов, что, в свою очередь, влияет на сорбционные и иммунотропные свойства эритроцитов в условиях системной воспалительной реакции, играющей первостепенную роль в патогенезе острого панкреатита.
Использование иммуномодулятора - лонгидазы, антиоксиданта - гипоксена и мембранопротектора - эссенциале Н у больных ОП оказывает выраженной корригирующей влияние на белковый и липидный спектр в эритроцитарной мембране, по сравнению с традиционной комплексной фармакотерапией, что необходимо использовать в работе профильных лечебно-профилактических учреждений.
Рецензенты:
Снимщикова И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел;
Афанасьев Ю.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №1. ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород.
Работа поступила в редакцию 30.09.2011.