Цель работы: сравнительная оценка клинической и иммунологической эффективности терапии препаратов максар и карсил у пациентов с хроническими вирусными гепатитами разной этиологии.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 66 пациентов с хроническими вирусными гепатитами средней степени тяжести, которые в дальнейшем были распределены на 2 группы в зависимости от программы проводимой терапии. Основную группу (I) составили 41 человек (21 женщина и 19 мужчин), в возрасте от 18 до 54 лет, которым на фоне базисной терапии назначали максар в дозе 60 мг 3 раза в день до еды курсом 4 недели. У 16 пациентов (39 %) диагностирован хронический вирусный гепатит (ХВГ) В, еще у 16 больных (39 %) - ХВГ С и у 9 (22 %) - ХВГ В + С. Группу сравнения (II) составили 25 человек, в возрасте от 18 до 57 лет (16 женщин и 9 мужчин). Из них у 9 пациентов (36 %) диагностирован ХВГ В, у 9 больных (36 %) - ХВГ С и у 7 (28 %) - ХВГ В + С. В качестве гепатопротектора им назначали карсил в дозе 0,7 мг 3 раза в день до еды курсом 4 недели. Базисная терапия в обеих группах включала соблюдение режима, диету № 5, введение дезинтоксикационных средств, ферментных препаратов и витаминов. Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту, нозологическим формам и степени тяжести заболевания. Степень активности аланинаминотрансфера- зы (АлАТ) в обеих группах не превышала 2-3 норм. По результатам морфологического изучения прижизненных биоптатов печени у 26 пациентов (39,4 %) и фиброэластометрии печени у 40 пациентов (60,6 %) уровень фиброза в большинстве случаев (80 %) находился в пределах F0-F1. Эффективность лечения в группах исследования оценивали по динамике клинических, лабораторных и иммунологических биомаркеров. Клинико-лабораторные показатели в обеих группах оценивали до лечения и после (через 4 недели). В качестве контроля обследованы 14 практически здоровых лиц, в возрасте от 18 до 60 лет (8 женщин и 6 мужчин). Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов анализировали с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции (цитометр Epics-
XL) c использованием моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD56, CD19 с подсчетом иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+). У большинства больных в исследуемых группах до лечения отмечены жалобы на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье в 70 % случаев в I и в 56 % во II группах, снижение аппетита в 80 и в 78 % случаев соответственно, слабость в обеих исследуемых группах встречалась в 90 % случаев (табл. 1).
Таблица 1
Динамика клинических проявлений у больных хроническими вирусными гепатитами на фоне коррекции цитолитического синдрома разными способами
|
Клинические проявления |
Основная группа (терапия максаром) (n = 41) |
Группа сравнения (терапия карсилом) (n = 25) |
||
|
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
|
|
боли в правом подреберье: |
70 % (n = 29) |
5 % (n = 2)* |
56 % (n = 14) |
24 % (n = 6)* |
|
Слабость, утомляемость |
90 % (n = 37) |
10 % (n = 4)* |
90 % (n = 22) |
40 % (n = 10)* |
|
Снижение аппетита |
80 % (n = 33) |
10 % (n = 4)* |
78 % (n = 19) |
33 % (n = 8)* |
|
Гепатомегалия |
45 % (n = 19) |
25 % (n = 10)* |
40 % (n = 10) |
33 % (n = 8) |
|
Примечание: * - р < 0,05 - по сравнению с показателями до лечения. |
Диспептический синдром сочетался с вегетативными расстройствами: слабость, утомляемость, неустойчивый сон, раздражительность в 89 % случаев (n = 59). Гепатомегалия выявлялась как в I группе, так и во II группе у 40 % больных, спленомегалия - в 15 % (n = 10). Результаты исследований рассчитывали, используя оценку среднего значения, его ошибки, достоверность статистических показателей (р), коэфициент корреляции (r), критерий Крускала-Уол- лиса (kKW). Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 7.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Через 4 недели от начала терапии как в основной группе больных, так и в группе сравнения, достоверно отмечалось исчезновение слабости, тяжести в верхней половине живота, исчезновение тошноты, улучшение аппетита (p < 0,05). При этом в группе пациентов, получавших максар, после окончания терапии аппетит нормализовался в 70 % случаев, в то время как в группе больных, леченных карсилом, аппетит сохранялся сниженным практически у половины больных. У 20 % пациентов (n = 8) наблюдалось уменьшение размеров печени на фоне лечения максаром в отличие от пациентов, получавших карсил, у которых стойко сохранялась гепатомегалия в большинстве случаев.При исследовании биохимических показателей в обеих группах у большинства пациентов с ХВГ исходно выявлялись повышение активности АлАТ и тимоловой пробы, проявления синдрома внутрипеченочного холестаза (гипер- билирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ)). У больных основной группы через месяц от начала терапии отмечена нормализация билирубина, тимоловой пробы, ГГТП, холестерина (табл. 2).
Таблица 2
Динамика биохимических показателей у больных хроническими вирусными гепатитами на фоне их коррекции разными способами
|
Показатели биохимии крови |
Группа контроля (n = 14) |
Основная группа (терапия максаром) (n = 41) |
Группа сравнения (терапия карсилом) (n = 25) |
||
|
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
||
|
билирубин (мкмоль/л) |
15,8 ± 4,2 |
33,3 ± 3,9# |
18,5 ± 1,8* |
28,6 ± 3,6# |
25,8 ± 2,2# |
|
АлАТ (Е/л) |
33,2 ± 10,5 |
68,3 ± 6,2# |
32,2 ± 12,4* |
82,4 ± 12,4# |
59,2 ± 6,2# |
|
Тимоловая проба (ед) |
4,0 ± 1,0 |
5,9 ± 1,0# |
3,9 ± 0,5* |
6,1 ± 0,1# |
5,5 ± 1,0 |
|
ГГТП (Е/л) |
64,5 ± 10,5 |
71,2 ± 5,5 |
35,2 ± 9,5* |
68,8 ± 9,5 |
59,8 ± 4,1 |
|
Щелочная фосфатаза (Бд) |
43,3 ± 6,2 |
86,2 ± 6,3# |
45,7 ± 4,5* |
71,9 ± 2,3# |
69,0 ± 2,5# |
|
Холестерин (моль/л) |
5,0 ± 0,4 |
6,4 ± 0,1# |
4,8 ± 0,3* |
6,5 ± 0,3# |
5,9 ± 0,4 |
Примечания:
- * - р < 0,05 - степень достоверности отличий по сравнению с показателями до коррекции;
- # - р < 0,05 - степень достоверности отличий по сравнению с группой контроля.
Уровень АлАТ снижался в обеих группах, но в основной группе, где использовали максар, через 4 недели происходила нормализация исследуемого показателя, по сравнению с контрольной группой, где нормализации его не происходило. При изучении динамики уровня АлАТ в зависимости от этиологии ХВГ было установлено, что ее активность по сравнению с исходными значениями снижалась в 2-3 раза в отличие от больных, не получавших максар независимо от возбудителя.
При изучении популяционного и субпопу- ляционного состава лимфоцитов у пациентов c ХВГВ до лечения в иммунном статусе зафиксирована Т-лимфоцитопения, снижение абсолютного и относительного содержания CD4+, снижение уровня Т- цитотоксических лимфоцитов (СБ8+), снижение коэффициента СD4+/CD8+ , уменьшение NK (табл. 3).
Таблица 3
Иммунологические показатели у больных хроническими вирусными гепатитами до и после лечения максаром (М ± m)
|
Этиология Показатели |
Лимфоциты 109/л |
Лейкоциты 109/л |
CD3+ ( %) |
CD4+ ( %) |
CD8+ ( %) |
CD56+ ( %) |
CD19+ ( %) |
ИРИ |
|
|
СD3+ 109/л |
СD4+ 109/л |
CD8+ 109/л |
CD56+ 109/л |
CD19+ 109/л |
ИРИ |
||||
|
ХВГ С (n =16) |
До лечения |
2,49 ± 0,1 |
5,45 ± 0,1 |
54,4 ± 1,5# |
26,5 ± 2,1# |
23,5 ± 1,5# |
12,4 ± 1,5# |
16,5 ± 2,1# |
1,0 ± 0,1# |
|
1,27 ± 0,12# |
0,62 ± 0,2# |
0,56 ± 0,07 |
0,3 ± 0,06 |
0,36 ± 0,01 |
|
||||
|
После лечения |
2,5 ± 0,2 |
5,7 ± 0,1* |
58,7 ± 3,2* |
26,5 ± 2,1 |
29,2 ± 1,8* |
13,5 ± 1,2 |
14,9 ± 1,9 |
1,1 ± 0,1 |
|
|
1,4 ± 0,05* |
0,71 ± 0,2 |
0,7 ± 0,02* |
0,3 ± 0,03 |
0,33 ± ,02 |
|
||||
|
ХВГ В (n = 16) |
До лечения |
2,1 ± 0,3 |
5,44 ± 0,4 |
55,3 ± 1,9# |
29,1 ± 2,7# |
26,6 ± 1,8# |
10,8 ± 1,8# |
20,4 ± 1,5# |
1,0 ± 0,1 |
|
1,3 ± 0,5 |
0,67 ± 0,1# |
0,63 ± 0,02 |
0,28 ± 0,09 |
0,43 ± 0,07 |
|
||||
|
После лечения |
2,2 ± 0,2 |
5,53 ± 0,5 |
56,1 ± 1,5 |
35,6 ± 3,1* |
28,3 ± 1,5* |
14,4 ± 1,4* |
18,6 ± 1,7 |
1,4 ± 0,1* |
|
|
1,3 ± 1,3 |
0,82 ± 0,1* |
0,67 ± 0,1* |
0,37 ± 0,5* |
0,4 ± 0,04 |
|
||||
|
ХВГ B + C (n = 9) |
До лечения |
2,0 ± 0,1# |
4,43 ± 0,5# |
51,8 ± 1,8# |
20,7 ± 1,8# |
22,9 ± 0,9# |
11,3 ± 1,9# |
19,1 ± 2,7# |
0,9 ± 0,1# |
|
1,2 ± 0,16# |
0,48 ± 0,1# |
0,54 ± 0,01# |
0,28 ± 0,05# |
0,4 ± 0,03# |
|
||||
|
После лечения |
2,2 ± 0,2 |
5,1 ± 0,3 |
52,7 ± 1,2 |
33,3 ± 1,5* |
27,9 ± 1,4* |
15,8 ± 1,1* |
17,5 ± 2,5 |
1,2 ± 0,1* |
|
|
1,2 ± 0,7 |
0,77 ± 0,3* |
0,66 ± 0,5* |
0,4 ± 0,02* |
0,4 ± 0,04 |
|
||||
|
Группа контроля (n = 14) |
2,3 ± 0,1 |
5,9 ± 0,3 |
64,2 ± 0,7 |
38,5 ± 0,9 |
30,2 ± 0,6 |
16,2 ± 0,7 |
13,5 ± 0,9 |
1,3 ± 0,1 |
|
|
1,48 ± 0,03 |
0,89 ± 0,09 |
0,69 ± 0,15 |
0,38 ± 0,3 |
0,31 ± 0,03 |
|
|
|||
Примечания:
- * - статистическая достоверность различий между показателями до и после лечения (p < 0,05-0,01);
- # - статистическая достоверность различий с группой контроля (р < 0,05-0,01).
В иммунном статусе после окончания лечения у пациентов нормализовалось соотношение числа CD4+/CD8+ и достоверно повышалось содержание естественных киллеров (СБ56+). У больных сравнительной группы в соответствующие сроки наблюдения сохранялись признаки активного хронического гепатита с характерными кли- нико-биохимическими проявлениями.
В иммунограммах при ХВГС отмечали снижение относительного содержания активных Т-лимфоцитов (СБ3+) и количества Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+). После окончания лечения максаром у всех больных ХВГС наступила полная биохимическая ремиссия с нормализацией уровня билирубина, активности цитолитических ферментов, ГГТП и ЩФ. У больных контрольной группы в указанные сроки наблюдения клинико-биохимические и иммунные показатели изменялись мало.
В иммунном статусе больных ХВГ (В + С) под влиянием максара отмечена нормализация соотношения CD4+/CD8+ и числа естественных киллеров (CD 56+). Во всех случаях переносимость препарата максар оказалась хорошей, лечение было эффективным, побочных эффектов при его применении не отмечено.
Несмотря на этиопатогенетическую разнородность HBV- и HCV-инфекции, максар оказывал одинаковое (по эффекту) воздействие на иммунные и функциональные механизмы клеточной защиты организма и положительно влиял на течение ХВГВ, ХВГС и ХВГ (В+С). Динамика клинических показателей характеризовалась уменьшением проявления астенического и диспепсического синдромов, болей в правом подреберье, нормализацией биохимических показателей функциональных проб печени. У максара обнаружены иммуномодулирую- щие свойства. Независимо от этиологии вирусного гепатита максар улучшал функции Т- и В-клеток, способствуя восстановлению Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD25+ лимфоцитов, иммуноре- гуляторного индекса и CD56+ лимфоцитов).
- Маркелова Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической физиологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава», г. Владивосток;
- Просекова Е.В., д.м.н., профессор, руководитель Дальневосточного филиала ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Владивосток.
Работа поступила в редакцию 30.05.2011.
[1] «Максар®» - растительный препарат из дальневосточного растения маакии амурской, содержащий изофлавоны, птерокарпаны, мономерные стильбены, изофлаваны, изофлаваноны, халконы, олигомерные полифенолы и димерные транс-стильбены. Разработан в Тихоокеанском институте биоорганической химии Дальневосточного отделения Российской академии наук (ТИБОХ ДВО РАН). Фома выпуска: таблетки, покрытые оболочкой 60 мг. Регистрационное удостоверение - P№003294/01.