Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

ANESTHESIOLOGY SUPPORT OF SURGICAL CORRECTION SEVERE FORMS OF SCOLIOSIS WITH CHILDREN

Евграфов О.Г., Фархшатов А.В., Миронов П.И.
The comparative analysis of use of sevofluran and propofol in carrying out intraoperative Wake-up test at 92 children at the age from 14 till 16 years with severe forms of a scoliosis was carried out. It was shown that the general anesthesia on a basis of sevofluran, fentanil and cistracrium besilat was more safe and controlled, provided more fast restoration of nervously-muscular activity and breath in comparison with the general anesthesia on a basis propofol, both during Wake-up test, and in the end of surgical correction of scoliosis deformations at children. Kеywords: general anesthesia; scoliosis; children

Оперативное лечение тяжелых форм сколиоза является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств жизненно важных функций организма и обеспечить приемлемое качество жизни ребенка. Однако эти операции высокотравматичны, занимают продолжительное время и сопровождаются значительной кровопотерей. Кроме того, хирургическая коррекция грубых, ригидных, сколиотических деформаций позвоночника у детей и подростков сопровождается высоким риском развития спинальных неврологических осложнений, трагичных для больного [3]. Поэтому весьма актуальной для данного контингента больных остается проблема интраоперационного мониторинга функций спинного мозга. Успех проведения срочного пробуждения больного на конкретном этапе операции (Wake-up test), с целью своевременной диагностики и устранения возможных неврологических нарушений, достигается управляемостью глубины медикаментозного сна и нервно-мышечного блока на фоне эффективной анальгезии. В связи с этим предъявляются повышенные требования ко всем компонентам анестезиологического обеспечения и, в частности, к используемым анестетику и мышечному релаксанту. Они должны вызывать быстрое выключение сознания и развитие нервно-мышечного блока, обладать короткой или средней продолжительностью действия, не сопровождаться кумулятивным эффектом, быть клинически безопасными [1, 2, 4].

Целью работы являлся сравнительный анализ использования севофлюрана и пропофола в обеспечении проведения интраоперационного Wake-up test у детей с тяжелыми формами сколиоза.

Материал и методы исследования

Дизайн работы проспективное, контролируемое, нерандомизированное исследование. Сроки проведения 2005-2011 гг. Исследования проведены у 92 детей (мальчиков - 15, девочек - 77), вес 42,4 ± 6,8 кг, средний возраст 15,8 ± 1,4 года. Хирургическая коррекция сколиотической деформации проводилась инструментарием «COLORADO-2» (Франция). Средняя продолжительность операции 324,8 ± 34,2 мин. В зависимости от метода общей анестезии больные были разделены на две группы. Премедикация в обеих группах была одинаковой: р-р атропина сульфата 0,1 % - 0,05 мл на 1 год жизни, р-р димедрола 1 % - 0,1 мл на 1 год жизни, р-р промедола1 % - 0,1 мл на 1 год жизни. В первой группе 60 детей, проводилась комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила. Индукция севофлюраном, пошаговая начиная с 1 об %, добавляя по 0,5 об % каждые 3-4 вдоха; поддержание севофлюран 1,5-2,5 об % и фентанил 0,0021 ± 0,0007 мг/кг/час. В качестве миорелаксанта использовался цисатракуриум бесилат - 0,45 ± 0,15 мг/кг/час микроструйно. Во второй группе 32 ребенка, осуществлялась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила. Индукция: пропофол 5 мг/кг и фентанил 0,002 мг/кг; поддержание пропофол 5,3 ± 1,5 мг/кг/час, фентанил: 0,0025 ± 0,0009 мг/кг/час. Также в процессе операции использовался релаксант цисатракуриум бесилат - 0,45 ± 0,15 мг/кг/час.

У всех больных проводилась ИВЛ (искусственная вентиляция легких) в режиме нормовентиляции по полузакрытому контуру с управлением по объему (Vol. control) респираторами Servoventilator Siemens «SV-900С» (Германия). Коррекция параметров ИВЛ под контролем газового состава крови. Концентрация кислорода в дыхательной смеси поддерживалась FiO2 - 0,4.

Контроль уровня общей анестезии осуществлялся прибором глубины наркоза (BIS-monitor) фирмы Radiometer A/S (Дания). Контроль мышечной релаксации осуществлялся при помощи прибора нейромышечной передачи «TOF-WATCH» фирмы Organon (Дания), путем ответа приводящей мышцы первого пальца (m. adductor pollicis) на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва через поверхностно наложенные на предплечье электроды. Электростимуляцию проводили в режимах TOF (серия из четырёх импульсов, англ. train of four). После введения мышечных релаксантов визуально оценивали последовательность затухания мышечных ответов, которые коррелируют со степенью нервно-мышечной блокады (НМБ). Отсутствие четвертого ответа соответствует 75 % НМБ, третьего - 80 % НМБ, второго - 90 % (100 % здесь - максимальная НМБ). Интубацию трахеи проводили после достижения 100 % НМБ.

Состояние нервно-мышечной блокады исследовали на следующих этапах:

1 этап - исходные данные после премедикации;

2 этап - во время вводного наркоза и интубации трахеи;

3 этап - поворот на живот;

4 этап - скелетирование позвоночника;

5 этап - дистракция позвоночника;

6 этап - проведение Wake-up test:

7 этап - окончание операции и наркоза.

Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных программ для статистических исследований: «Statistica-5».

Результаты исследований и их обсуждение

Интервал времени между окончанием введения миорелаксанта и самопроизвольным восстановлением НМП (нейромышечной проводимости) в конце продолжительной (более 5 часов) операции показал, что у детей в первой группе восстановление нейро-мышечной функции происходило достоверно быстрее, чем во второй группе (соответственно 16,3 ± 1,6 мин и 24,1 ± 1,8 мин) (р < 0,05).

На рис. 1 показано время экстубации трахеи после окончания операции, которое было более продолжительным (на 56,8 %) во второй группе больных (12,5 ± 1,8 мин), чем в первой (5,4 ± 1,7 мин) (р < 0,05).

Это подтверждается и проведенным нами анализом восстановительного периода после анестезиологического обеспечения операции (таблица).

pic

Рис. 1. Время в минутах от окончания операции до экстубации трахеи
в наблюдаемых группах детей

Восстановительный период после анестезиологического обеспечения у детей

Интервал между
окончанием операции и:

Время восстановительного периода (мин)

1-я группа (n = 60)

2-я группа (n = 32)

способностью открывать глаза

2,2 ± 1,3

7,5 ± 2,5*

способностью удерживать голову

3,5 ± 1,6

10,6 ± 2,7*

восстановлением адекватного сознания

8,3 ± 2,2

23,5 ± 4,2**

переводом из операционной

9,6 ± 2,1

18,1 ± 4,3*

Примечания:

* - р < 0,05 - достоверность различий с 1-й группой;

** - р < 0,01 - достоверность различий с 1-й группой.

Изменение уровня нервно-мышечного блока в зависимости от метода общего обезболивания во время проведения Wake-up test представлено на рис. 2.

pic

* - р < 0,001 - достоверные различия
с первой группой.

Рис. 2. Показатели уровня нервно-мышечного блока в зависимости от метода общего обезболивания во время проведения Wake-up test

Как видно из приведенной диаграммы, во время проведения Wake-up test отмечено статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (р < 0,05) по сравнению со 2-й группой на второй и третьей минутах (на 15,0 и 21,4 % соответственно).

Интервал времени между окончанием введения миорелаксанта и самопроизвольным восстановлением НМП во время проведения Wake-up test в первой группе составил 15,2 ± 2,6 мин., что на 35 % короче, чем во второй группе (23,4 ± 2,6 мин) (р < 0,05).

Известно, что большое значение для проведения Wake-up test является своевременное и быстрое прекращение мышечной релаксации и восстановление нервно-мышечной передачи.

Проведенный нами корреляционный анализ показал прямую высокую степень корреляции r = 0,94 между SрО2 и уровнем НМБ после окончания анестезиологического обеспечения у детей при вертеброкоррегирующих операциях: при неполном восстановлении нервно-мышечной функции отмечались пониженные показатели SрО2.

Во второй группе 2 детям приходилось вводить антихолинэстеразные средства в связи с продолжительным периодом восстановления НМП, а в первой группе этого не потребовалось.

Все больные из 1-й группы в конце операции на операционном столе пришли в сознание, охотно вступали в контакт, на боль не жаловались. Во второй группе один пациент пришел в сознание через 30 минут после окончания операции. Показаний для проведения ИВЛ в послеоперационный период в первой группе не отмечалось.

После окончания операции четырем больным из 2-й группы понадобилось проведение ИВЛ (около 30 минут) в палате реанимации.

В целом, при использовании мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата создаются хорошие условия для интубации трахеи и поддержания достаточной степени релаксации на основных этапах хирургической коррекции сколиоза при минимальных побочных эффектах. Однако во время проведения Wake up test отмечено статистически/достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (p < 0,001) - анестезия на основе севофлюрана, по сравнению со 2-й группой - анестезия на основе пропофола. Кроме того, аналогичная ситуация наблюдается и во время окончания операции, когда отмечается статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (p < 0,001). Это дает основания предполагать, что севофлюран позволяет обеспечить лучшую управляемость нервно-мышечного блока при длительных оперативных вмешательствах у детей.

Вывод

Общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и цисатракуриума бесилата более безопасна и управляема, обеспечивает быстрое восстановление нервно-мышечной активности и дыхания, по сравнению с общей анестезией на основе пропофола, при хирургической коррекции сколиотической деформации у детей.

Список литературы

  1. Лебедева М.Н. Анестезиологическое обеспечение одномоментной двухэтапной хирургической коррекции сколиоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2001. - 22 с.
  2. Лебедева М.Н. Современные технологии анестезиологического обеспечения хирургического лечения сколиоза у детей и подростков / М.Н. Лебедева, В.П. Шевченко,Е.В. Быкова // Хирургия позвоночника. - 2004. - № 1. - С. 97-102.
  3. Hall J.E. Intraoperative Awakening to Monitor Spinal Cord Funtion during Harrington Intrumentation and Spine Fusion / J.E. Hall, С.R. Levine, K.G. Sudhir // J. Bone Jt. Surg. - 1998. - Vol.60. - P. 533-536.
  4. Yilmazlar A. Intra operative awakening during spine surgery with propofol and alfentanil / A. Yilmazlar, U. Aydinli, G. Korfali // Proceedings of the 11-th GICD Congress. - Paris, 1994. - P. 122-124.

Рецензенты:

Садретдинов М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа;

Гумеров А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 26.05.2011.