Оперативное лечение тяжелых форм сколиоза является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств жизненно важных функций организма и обеспечить приемлемое качество жизни ребенка. Однако эти операции высокотравматичны, занимают продолжительное время и сопровождаются значительной кровопотерей. Кроме того, хирургическая коррекция грубых, ригидных, сколиотических деформаций позвоночника у детей и подростков сопровождается высоким риском развития спинальных неврологических осложнений, трагичных для больного [3]. Поэтому весьма актуальной для данного контингента больных остается проблема интраоперационного мониторинга функций спинного мозга. Успех проведения срочного пробуждения больного на конкретном этапе операции (Wake-up test), с целью своевременной диагностики и устранения возможных неврологических нарушений, достигается управляемостью глубины медикаментозного сна и нервно-мышечного блока на фоне эффективной анальгезии. В связи с этим предъявляются повышенные требования ко всем компонентам анестезиологического обеспечения и, в частности, к используемым анестетику и мышечному релаксанту. Они должны вызывать быстрое выключение сознания и развитие нервно-мышечного блока, обладать короткой или средней продолжительностью действия, не сопровождаться кумулятивным эффектом, быть клинически безопасными [1, 2, 4].
Целью работы являлся сравнительный анализ использования севофлюрана и пропофола в обеспечении проведения интраоперационного Wake-up test у детей с тяжелыми формами сколиоза.
Материал и методы исследования
Дизайн работы проспективное, контролируемое, нерандомизированное исследование. Сроки проведения 2005-2011 гг. Исследования проведены у 92 детей (мальчиков - 15, девочек - 77), вес 42,4 ± 6,8 кг, средний возраст 15,8 ± 1,4 года. Хирургическая коррекция сколиотической деформации проводилась инструментарием «COLORADO-2» (Франция). Средняя продолжительность операции 324,8 ± 34,2 мин. В зависимости от метода общей анестезии больные были разделены на две группы. Премедикация в обеих группах была одинаковой: р-р атропина сульфата 0,1 % - 0,05 мл на 1 год жизни, р-р димедрола 1 % - 0,1 мл на 1 год жизни, р-р промедола1 % - 0,1 мл на 1 год жизни. В первой группе 60 детей, проводилась комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила. Индукция севофлюраном, пошаговая начиная с 1 об %, добавляя по 0,5 об % каждые 3-4 вдоха; поддержание севофлюран 1,5-2,5 об % и фентанил 0,0021 ± 0,0007 мг/кг/час. В качестве миорелаксанта использовался цисатракуриум бесилат - 0,45 ± 0,15 мг/кг/час микроструйно. Во второй группе 32 ребенка, осуществлялась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила. Индукция: пропофол 5 мг/кг и фентанил 0,002 мг/кг; поддержание пропофол 5,3 ± 1,5 мг/кг/час, фентанил: 0,0025 ± 0,0009 мг/кг/час. Также в процессе операции использовался релаксант цисатракуриум бесилат - 0,45 ± 0,15 мг/кг/час.
У всех больных проводилась ИВЛ (искусственная вентиляция легких) в режиме нормовентиляции по полузакрытому контуру с управлением по объему (Vol. control) респираторами Servoventilator Siemens «SV-900С» (Германия). Коррекция параметров ИВЛ под контролем газового состава крови. Концентрация кислорода в дыхательной смеси поддерживалась FiO2 - 0,4.
Контроль уровня общей анестезии осуществлялся прибором глубины наркоза (BIS-monitor) фирмы Radiometer A/S (Дания). Контроль мышечной релаксации осуществлялся при помощи прибора нейромышечной передачи «TOF-WATCH» фирмы Organon (Дания), путем ответа приводящей мышцы первого пальца (m. adductor pollicis) на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва через поверхностно наложенные на предплечье электроды. Электростимуляцию проводили в режимах TOF (серия из четырёх импульсов, англ. train of four). После введения мышечных релаксантов визуально оценивали последовательность затухания мышечных ответов, которые коррелируют со степенью нервно-мышечной блокады (НМБ). Отсутствие четвертого ответа соответствует 75 % НМБ, третьего - 80 % НМБ, второго - 90 % (100 % здесь - максимальная НМБ). Интубацию трахеи проводили после достижения 100 % НМБ.
Состояние нервно-мышечной блокады исследовали на следующих этапах:
1 этап - исходные данные после премедикации;
2 этап - во время вводного наркоза и интубации трахеи;
3 этап - поворот на живот;
4 этап - скелетирование позвоночника;
5 этап - дистракция позвоночника;
6 этап - проведение Wake-up test:
7 этап - окончание операции и наркоза.
Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компьютерных программ для статистических исследований: «Statistica-5».
Результаты исследований и их обсуждение
Интервал времени между окончанием введения миорелаксанта и самопроизвольным восстановлением НМП (нейромышечной проводимости) в конце продолжительной (более 5 часов) операции показал, что у детей в первой группе восстановление нейро-мышечной функции происходило достоверно быстрее, чем во второй группе (соответственно 16,3 ± 1,6 мин и 24,1 ± 1,8 мин) (р < 0,05).
На рис. 1 показано время экстубации трахеи после окончания операции, которое было более продолжительным (на 56,8 %) во второй группе больных (12,5 ± 1,8 мин), чем в первой (5,4 ± 1,7 мин) (р < 0,05).
Это подтверждается и проведенным нами анализом восстановительного периода после анестезиологического обеспечения операции (таблица).
Рис. 1. Время в минутах от окончания операции до экстубации трахеи
в наблюдаемых группах детей
Восстановительный период после анестезиологического обеспечения у детей
|
Интервал между |
Время восстановительного периода (мин) |
|
|
1-я группа (n = 60) |
2-я группа (n = 32) |
|
|
способностью открывать глаза |
2,2 ± 1,3 |
7,5 ± 2,5* |
|
способностью удерживать голову |
3,5 ± 1,6 |
10,6 ± 2,7* |
|
восстановлением адекватного сознания |
8,3 ± 2,2 |
23,5 ± 4,2** |
|
переводом из операционной |
9,6 ± 2,1 |
18,1 ± 4,3* |
Примечания:
* - р < 0,05 - достоверность различий с 1-й группой;
** - р < 0,01 - достоверность различий с 1-й группой.
Изменение уровня нервно-мышечного блока в зависимости от метода общего обезболивания во время проведения Wake-up test представлено на рис. 2.
* - р < 0,001 - достоверные различия
с первой группой.
Рис. 2. Показатели уровня нервно-мышечного блока в зависимости от метода общего обезболивания во время проведения Wake-up test
Как видно из приведенной диаграммы, во время проведения Wake-up test отмечено статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (р < 0,05) по сравнению со 2-й группой на второй и третьей минутах (на 15,0 и 21,4 % соответственно).
Интервал времени между окончанием введения миорелаксанта и самопроизвольным восстановлением НМП во время проведения Wake-up test в первой группе составил 15,2 ± 2,6 мин., что на 35 % короче, чем во второй группе (23,4 ± 2,6 мин) (р < 0,05).
Известно, что большое значение для проведения Wake-up test является своевременное и быстрое прекращение мышечной релаксации и восстановление нервно-мышечной передачи.
Проведенный нами корреляционный анализ показал прямую высокую степень корреляции r = 0,94 между SрО2 и уровнем НМБ после окончания анестезиологического обеспечения у детей при вертеброкоррегирующих операциях: при неполном восстановлении нервно-мышечной функции отмечались пониженные показатели SрО2.
Во второй группе 2 детям приходилось вводить антихолинэстеразные средства в связи с продолжительным периодом восстановления НМП, а в первой группе этого не потребовалось.
Все больные из 1-й группы в конце операции на операционном столе пришли в сознание, охотно вступали в контакт, на боль не жаловались. Во второй группе один пациент пришел в сознание через 30 минут после окончания операции. Показаний для проведения ИВЛ в послеоперационный период в первой группе не отмечалось.
После окончания операции четырем больным из 2-й группы понадобилось проведение ИВЛ (около 30 минут) в палате реанимации.
В целом, при использовании мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата создаются хорошие условия для интубации трахеи и поддержания достаточной степени релаксации на основных этапах хирургической коррекции сколиоза при минимальных побочных эффектах. Однако во время проведения Wake up test отмечено статистически/достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (p < 0,001) - анестезия на основе севофлюрана, по сравнению со 2-й группой - анестезия на основе пропофола. Кроме того, аналогичная ситуация наблюдается и во время окончания операции, когда отмечается статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (p < 0,001). Это дает основания предполагать, что севофлюран позволяет обеспечить лучшую управляемость нервно-мышечного блока при длительных оперативных вмешательствах у детей.
Вывод
Общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и цисатракуриума бесилата более безопасна и управляема, обеспечивает быстрое восстановление нервно-мышечной активности и дыхания, по сравнению с общей анестезией на основе пропофола, при хирургической коррекции сколиотической деформации у детей.
Список литературы
- Лебедева М.Н. Анестезиологическое обеспечение одномоментной двухэтапной хирургической коррекции сколиоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2001. - 22 с.
- Лебедева М.Н. Современные технологии анестезиологического обеспечения хирургического лечения сколиоза у детей и подростков / М.Н. Лебедева, В.П. Шевченко,Е.В. Быкова // Хирургия позвоночника. - 2004. - № 1. - С. 97-102.
- Hall J.E. Intraoperative Awakening to Monitor Spinal Cord Funtion during Harrington Intrumentation and Spine Fusion / J.E. Hall, С.R. Levine, K.G. Sudhir // J. Bone Jt. Surg. - 1998. - Vol.60. - P. 533-536.
- Yilmazlar A. Intra operative awakening during spine surgery with propofol and alfentanil / A. Yilmazlar, U. Aydinli, G. Korfali // Proceedings of the 11-th GICD Congress. - Paris, 1994. - P. 122-124.
Рецензенты:
Садретдинов М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа;
Гумеров А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 26.05.2011.
Библиографическая ссылка
Евграфов О.Г., Фархшатов А.В., Миронов П.И. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ // Фундаментальные исследования. 2011. № 9-2. С. 238-240;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28131 (дата обращения: 19.05.2025).