Коморбидность - сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность) [4].
Термин «коморбидность» (comorbidity) был впервые предложен Feinstein в 1970 г. для отражения существования «любых клинических сущностей, которые выявляются или выявлялись в анамнезе заболевания пациента» [7].
Концепция коморбидности зародилась и вначале чаще использовалась в психиатрии [3]. В последние годы эта концепция вышла за рамки психиатрической науки, стала широко применяться во многих отраслях медицины и приобрела важное практическое и социально-экономическое значение. Изучение клинической картины коморбидных нарушений важно для дифференциальной диагностики, так как коморбидные заболевания нередко трансформируют клинические проявления друг друга [2]. Концепция коморбидности имеет большое значение не только для дифференциальной диагностики сосуществующих состояний и изучения их влияния на течение основного заболевания и качество жизни пациентов, но и для понимания объединяющих основное и коморбидные заболевания этиологических и патогенетических механизмов, и выбора наиболее эффективных подходов к их лечению [2]. В терапии степень влияния коморбидного нарушения на состояние пациента может быть разной. В том случае, когда коморбидность заболеваний сопровождается клиническими проявлениями, они могут существенно влиять на общее состояние, значительно нарушая качество жизни пациента в целом. В хирургии коморбидные заболевания внутренних органов способны существенно изменить течение послеоперационного периода и оказать влияние на прогноз. Существующие на сегодняшний день стандарты и подходы в хирургии включают анализ сопутствующей патологии при выборе методов анестезии, объема и вида оперативного вмешательства. Достаточно часто хирургическая патология является следствием или крайним проявлением хронической патологии внутренних органов, неблагоприятный прогноз и высокую смертность, при которой обусловливает не только течение основного заболевания, но и сопутствующих.
В 2009 году профессором Ф.И. Беляловым предложены 12 тезисов коморбидности, из них в хирургической практике особенно важно учитывать, что коморбидность часто встречается у пожилых людей, она увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз. Многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявления, затрудняющие своевременную постановку диагноза, например, при дифференциальной диагностике в условиях приемного отделения острого хирургического заболевания живота при обострении хронического процесса со стороны внутренних органов, не требующего хирургического вмешательства. Лечение пациентов тоже должно проводиться с учетом коморбидного фона, так как при этом увеличивается количество медикаментов, соответсвенно повышается риск их побочных эффектов и нежелательного взаимодействия, увеличиваются экономические затраты на лечение [1].
Сочетание нескольких болезней затрудняет проведение научных исследований и требует особых методических подходов. Для стандартизации научных исследований сочетанных заболеваний предложено несколько индексов коморбидности [5]. Самый популярный индекс Чарлсона (Charlson Index) используется для прогноза летальности. Кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale [CIRS]) оценивает все системы организма без специфических диагнозов, [6]. Индекс сочетанной болезни (Index of Coexisting Disease [ICED]) учитывает тяжесть заболевания и нетрудоспособность [8].
При проведении анализа коморбидной патологии в хирургической клинике 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска выделена основная коморбидная патология, наблюдаемая у хирургических больных.
Особенную опасность в хирургической практике представляют коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь у 35 % пациентов, ИБС - у 20 %, в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей у 1,8 % мы наблюдали тромбоэмболические осложнения. При анализе летальных исходов в 3,5 % случаев смертельный исход был связан с тяжелой сердечно-сосудистой патологией (инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность). В 2,6 % случаев причиной летальных исходов явилась сердечно-сосудистая патология в сочетании с обструктивной болезнью легких и респираторным дистресс-синдромом. Тяжелый коморбидный фон составляют и заболевания крови - 0,5 % (эритремия, лейкоз), эндокринная патология (сахарный диабет - 15 %). При подсчете индекса коморбидности Чарлсона последний в среднем составил 5,6 ± 0,84 у хирургических больных. При экстренных оперативных вмешательствах на фоне декомпенсированного сахарного диабета II типа в сочетании с хроническим гепатитом в послеоперационном периоде у трех больных мы наблюдали острую коагулопатию и в связи с этим внутрибрюшные кровотечения, гематомы. Все эти больные были в возрасте старше 70 лет. Возраст пациентов представляет собой одну из самых высоких степеней риска и должен обязательно учитываться при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Так, летальный исход наступил у пациентки 71 года после оперативного вмешательства на щитовидной железе. Смерть пациентки наступила спустя 12 часов, вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Таблица 1
|
Коморбидные заболевания |
Процент встречаемости коморбидных заболеваний при хирургической патологии |
|
Дыхательная система Всего: ХОБЛ ХНБ Пищеварительная система Всего: Хр.гастрит, гастродуоденит Энтериты, колиты, СРК Язвенная болезнь Хр. холецистит Хр. панкреатит ЖКБ Хр. гепатит, стеатоз, цирроз Мочевыделительная система Всего: Хронический пиелонефрит Мочекаменная болезнь Хр. простатит Эндокринная система Всего: ДТЗ, ДУТЗ АИТ Ожирение Сахарный диабет Опорно-двигательный аппарат Всего: Артриты и артрозы Остеохондроз Хронический алкоголизм ХВН Анемия (ЖДА) Артериальная гипертония Всего: 1 степени (мягкая) II степени (умеренная) III степени (тяжелая) |
20,3 % 6,5 % 13,7 %
38,6 % 17 % 6,5 % 3,5 % 9,2 % 9,8 % 5,9 % 7,2 %
17 % 6,5 % 3,5 % 7,2 %
30.7 % 10,5 % 2,6 % 6,5 % 15 %
19,6 % 5,2 % 11,1 % 9,2 % 9,8 % 3,5 %
35,2 % 22,4 % 8,9 % 3,9 % |
Примечание: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ПХЭС - постхолецистэктомический синдром; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ДТЗ - диффузный токсический зоб; ДУТЗ - диффузно-узловой токсический зоб; АИТ - аутоиммунный тиреоидит; ПЭС - полиэндокринный синдром; ХВН - хроническая венозная недостаточность; ЖДА - железодефицитная анемия.
Несмотря на то, что коморбидная патология не представлена в МКБ-10, она должна приниматься во внимание, особенно в хирургической практике, коморбидность - реальная проблема современной медицины, требующая внимания и глубокого изучения. Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как одновременное лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях узкой специализации лечебных учреждений. Оптимизация стратегии позволит частично решить эту проблему.
Список литературы
- Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография. - 7-е изд., перераб. и доп. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. - 305 с.
- Осипова В.В., Вознесенская Т.Г. Коморбидность мигрени: обзор литературы и подходы к изучению // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №3.
- Психопатология депрессий (к построению типологической модели) / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. Тхостов и др. // Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997. - С. 28-54.
- Собенников В.С., Белялов Ф.И. Соматизация и психосоматические расстройства: монография. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. - 230 с.
- Charlson ME, Pompei P, Ales KL, McKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron Dis. - 1987. - №40 (5). - Р. 373-383.
- de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G., et al. How to measure comorbidity: a critical review of available methods //J. Clin Epidmiol. - 2003. - №56. - Р. 221-229.
- Silberstein S.D. Headache in clinical practice. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. (eds). ISIS. - Medical Media 1998. - Р. 213.
- van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. - Lancet 2006. - Vol. 367. - Р. 550-551.
Рецензенты:
Ситников В.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России, г. Ижевск;
Курникова И.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России, г. Ижевск.