Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Распространённость цервицитов в популяции закономерно сопряжена с заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), среди которых в Российской Федерации на протяжении 7 лет продолжает лидировать (43,8 %) трихомоноз [4]. В последние годы он приобрёл статус «немой» инфекции с длительным периодом персистенции, полиорганным поражением и способностью негативно влиять на репродуктивное здоровье населения вследствие возможного развития осложнений воспалительного характера [1, 5, 8]. Этиопатогенетическая значимость Trichomonas vaginalis заключается в индуцировании эрозивно-язвенных процессов на слизистых урогенитального тракта, угнетении жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища, внутритрихомонадной персистенции, адгезии, инвазии и переносе в верхние отделы репродуктивного тракта патогенных микроорганизмов [8, 9]. Ассоциирование трихомонад с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта не только делает неуязвимым для антимикробного лечения [3, 9] и затрудняет идентификацию любого из ассоциантов, но также способствует развитию посттрихомонадных воспалительных процессов и рецидиву заболевания [8]. Учитывая преобладание субклинического течения трихомонадной инфекции, ключевое значение в постановке диагноза приобретают результаты лабораторных исследований. Трудность идентификации трихомонад методом бактериоскопии, являющегося до настоящего времени массовым скринингом ИППП, обусловлена значительным полиморфизмом возбудителя, особенно при длительном воспалительном процессе в гениталиях [2, 8]. Результаты серологического исследования и полимеразной цепной реакции отделяемого урогенитального тракта носят ориентировочный характер [6]. Чувствительность культурального метода составляет 95 %, но применение его ограничено ввиду дороговизны и рутинности проведения [6, 7].
Поэтому активное выявление трихомонад и особенностей ассоциативных связей с оппортунистическими микроорганизмами у женщин репродуктивного возраста с цервицитом позволит провести адекватное лечение и профилактику хронизации воспалительного процесса в генитальном тракте.

Целью нашей работы стала оценка распространенности трихомонадной инфекции и установление особенностей её лабораторной диагностики среди женщин с цервицитами, оценка особенностей метаболизма возбудителя с учётом давности заболевания и установление ассоциативных связей трихомонад с другими микроорганизмами.

Материал и методы исследования

Объектом исследования стали 123 женщины в возрасте 17-40 лет с хроническим малосимптомным течением цервицита длительностью заболевания более 6 месяцев. Группу сравнения составили 106 женщин с подострым течением цервицита, характеризующегося более выраженной симптоматикой и длительностью заболевания менее 2 месяцев. Средний возраст пациенток исследуемых групп составил 26,1 года, при этом 60,7 %из них находились в возрастном пике репродуктивного периода (21-29 лет). Большая часть женщин (52,9-60,4 %) не имела беременности в анамнезе. Группу контроля составили 57 здоровых женщин.

Лабораторную диагностику T. vaginalis осуществляли при помощи микроскопии нативного препарата, бактериоскопии по Романовскому-Гимза и культурального выделения возбудителя на питательных средах (Джонсона-Трассела на основе печёночного бульона по стандартной прописи и тест-системах Vagicult, «Orion», Финляндия). Обнаружение специфических антител класса G к Т. vaginalis проводили методом ИФА на тест-системах «ТрихомоноБест-IgG-стрип» в ЗАО «Вектор-Бест». У всех женщин определение IgA к U. urealiticum, M.hominis, и HSP-60 хламидий проводили методом ИФА на тест-системах: «УреаплазмаБест-IgA», «МикоплазмаБест-IgA», «ХламиБест C. trachomatis-IgA-стрип", «ХламиБест с HSP-60-IgG», а также определение IgG к U. urealiticum, M. hominis и C. albicans проводили методом ИФА на тест-системах: «УреаплазмаБест-IgG-стрип», «МикоплазмаБест-IgG», «Кандида-IgG» (Новосибирская обл., п. Кольцово).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с применением пакетов прикладных программ Microsoft Excel - AVERAGE.xls. на персональном компьютере. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверными при р < 0,05. Основные обозначения статистических параметров в тексте и в таблицах представлены следующим образом: n - число наблюдений в выборке, абс. - абсолютное число определяемого параметра, P ( %) - процентная доля определяемого параметра из общей выборки, m_p - средняя квадратичная ошибка частоты признака в выборке. Среди методов обработки использовалась описательная статистика.

Результаты исследования и их обсуждение

Хронический цервицит у обследованных нами женщин проявлялся преимущественно (92,7 %) постоянными или периодически возобновляющимися скудными выделениями из половых путей. В каждом третьем случае (29,3 %) имело место нарушение овариально-менструального цикла. При гинекологическом исследовании сочетание цервицита и кольпита было установлено
в 39,7 % случаев, контактная кровоточивость, локальная гиперемия и отёк слизистой шейки матки были отмечены у 68,3 % пациенток. Патологические выделения из половых путей носили чаще смешанный характер, при этом гноевидные выделения были отмечены у 73,1 % пациенток, преимущественно творожистые выделения - у 10,6 %.

Клиническая картина подострого цервицита проявлялась постоянными патологическими белями из половых путей (93 %), генитальным зудом (15,1 %), дизурическими расстройствами (7,5 %) и диспареунией (22,6 %). Сочетание цервицита и кольпита у 94 (88,7 %) пациенток подтверждали данные объективного осмотра. Контактная кровоточивость, гиперемия и отёк слизистой шейки матки были отмечены у 12 (11,3 %) пациенток. Обильные или умеренно выраженные гноевидные выделения были отмечены у 80 (75,5 %), творожистые ‒ у 58,4 %, слизистые и/или десквамативные - у 6,6 % женщин.

Бактериоскопия мазков отделяемого нижних отделов урогенитального тракта у женщин основной группы выявила T. vaginalis в 7 (5,7 ± 2,1 %) случаях, в группе сравнения - в 45 (42,4 ± 4,8 %), в контрольной группе - в 2 (3,5 ± 1,9 %) случаях (табл. 1). Достоверно высокий показатель трихомоноза в группе сравнения по отношению к другим группам (p₂ и p₃ < 0,001) коррелирует с наибольшей информативностью метода бактериоскопии в отношении трихомонад в случае свежего инфекционного процесса в репродуктивном тракте, что, согласно данным Г.А. Дмитриева (2004), обусловлено присутствием в исследуемом материале метаболически активных типичных форм простейших.

Таблица 1

Распространенность трихомоноза среди женщин репродуктивного возраста
с цервицитами согласно результатам бактериоскопии, культурального
и серологического исследований

Примечания:

«-» - не выявлено; * - р < 0,05; *** - р < 0,001;

p₁ - различия достоверны между основной группой и контрольной группой;

p₂ - различия достоверны между основной группой и группой сравнения;

p₃ - различия достоверны между группой сравнения и контрольной группой;

МАФ¹ - метаболически активные формы трихомонад;

ФММ² - формы трихомонад с медленным метаболизмом.

Незначительная разница показателей распространённости трихомоноза у женщин с хроническим (63,4 ± 4,3 %) и подострым (71,7 ± 4,4 %) цервицитом, по данным культурального исследования, одинаково высокая степень их статистического отличия (р < 0,001) от аналогичного показателя контрольной группы (12,3 ± 4,4 %) позволили нам сделать вывод об абсолютной этиопатогенетической значимости возбудителя.

Особенности течения заболевания в сравниваемых группах предопределили изучение динамики роста T. vaginalis на питательных средах. Так, в группе с хроническими цервицитами из 78 посевов в 65 случаях (83,3 %) рост культуры был отмечен на 5-12 день исследования (формы трихомонад с медленным метаболизмом - ФММ), что вполне коррелирует с низкой выявляемостью
T. vaginalis методом бактериоскопии. В группе с подострыми цервицитами из 76 посевов в 61 случае (80,3 %) рост T. vaginalis был отмечен уже в течение первых трёх суток исследования - метаболически активные формы трихомонад (МАФ). В контрольной группе все 7 случаев обнаружения трихомонадной инфекции (12,3 ± 4,4 %) были представлены исключительно формами простейших с медленным метаболизмом.

Ig G к T. vaginalis в основной группе были обнаружены у 36,6 ± 4,3 % женщин, в группе сравнения - у 45,3 ± 4,8 % женщин, что оказалось в 1,6-1,7 раза ниже показателей культурального исследования. Высокий серологический показатель распространённости трихомоноза в контрольной группе (24,6 ± 5,7 %), превысивший данные культурального исследования в 2 раза, может свидетельствовать либо о перенесенной ранее трихомонадной инфекции, либо о персистенции трихомонад в верхних отделах репродуктивного тракта, идентификация которых в клинической практике крайне затруднена.

Для выявления ассоциативных связей T. vaginalis с оппортунистическими микроорганизмами у женщин всех групп (п = 286) был проведён анализ частоты выявления антител классов A, M, G к U. urealyticum, M. hominis, C. trachomatis, C. albicans и HSP-60 хламидий в зависимости от выявления Ig G к T. vaginalis. По данному критерию все женщины были разделены на две подгруппы (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь между обнаружением Ig G к T. vaginalis и частотой выявления специфических антител к U. urealyticum, M. hоminis, C. albicans, C. trachomatis
у женщин в исследуемых группах (* - р < 0,001)

Достоверно высокая частота регистрации IgG к M. hominis (62,6 %) и Ig A к U. urealyticum (12,1 %) среди женщин с Ig G к T. vaginalis позволяет нам предполагать достаточно высокую ассоциативную активность между трихомонадами и микоплазмами в организме. И, наоборот, также достоверно высокая частота определения в той же группе IgG к HSP-60 хламидий (37,4 %) - маркёра персистирующей хламидийной инфекции - позволяет нам предположить антагонистические взаимоотношения между хламидиями и трихомонадами. О том же свидетельствуют 15,8 % случаев выявления Ig A к C. trachomatis - индикатора повышения метаболической активности хламидий - у женщин без Ig G к T. vaginalis в сыворотке крови. Отсутствие статистически значимых различий между частотой определения серомаркёров кандидозной инфекции у пациенток с Ig G к T. vaginalis (43,9 %) и без них (40,8 %), возможно, отражает способность грибов рода Candida в одинаковой степени проявлять свои иммуногенные, а также цитотоксические и сенсибилизирующие свойства, независимо от наличия или отсутствия трихомонадной инфекции в организме.

Выводы

1. Культуральный метод имеет решающее значение в диагностике трихомоноза у женщин с цервицитами. Метод бактериоскопии нативного и окрашенного мазка наиболее оправдан в случае свежего воспалительного процесса в гениталиях (менее 2 месяцев). Серологический метод в диагностике трихомонадной инфекции носит вспомогательный характер.

2. Хроническое течение цервицита обусловлено паразитированием трихомонад с медленным метаболизмом. Подострая клиника цервицита детерминирована влиянием метаболически активных форм возбудителя.

3. По данным серологического исследования, основными ассоциантами трихомонад являются микоплазмы и уреаплазмы. Между трихомонадами и хламидиями отмечено антагонистическое взаимодействие, а именно, снижение метаболизма хламидий в присутствии трихомонад уменьшает их этиопатогенетическую значимость в развитии цервицита. Данные особенности необходимо учитывать при выборе средств этиотропной терапии в случае трихомонадной инфекции и невозможности проведения комплексного микробиологического исследования.

Список литературы

1. Боуден Ф.Дж. Эпидемиология трихомоноза: параметры и анализ модели лечебных вмешательств / Ф.Дж. Боуден, Дж.П. Гарнет // ИППП. - 2001. - №6. - С. 5-10.
2. Дмитриев Г.А. Клинико-лабораторная оценка давности заболевания урогенитальным трихомониазом / Г.А. Дмитриев, Н.И. Сюч, О.П. Сосновцева // Клиническая дерматология и венерология. - 2004. - № 4. - С. 61-64.
3. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путём. - М.: Медлит. - 2004. - 272 с.
4. Иванова М.А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путём, в Российской Федерации: 2002-2004 годы // Клиническая дерматология и венерология. - 2005. - № 4. - С. 9-12.
5. Кисина В.И. Урогенитальный трихомоноз: проблемы и пути их решения / В.И. Кисина // ИППП. - 2001. - № 6. - С. 14-16.
6. Особенности диагностики мочеполового трихомониаза / И.Н. Теличко, А.М. Иванов, Н.В. Раздольская, Р.А. Раводин // Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - № 3. - С. 17-20.
7. Руководство CDC по лечению инфекций, передающихся половым путём, 2006. - М.: МедиаСфера, 2007. - 40 с.
8. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии: методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов / под ред. В.Н. Серова. - М., 2005. - 52 с.
9. Урогенитальный трихомониаз: актуальные вопросы диагностики и лечения (пособие для врачей) / под ред. В.М. Копылова [и др.]. - М., 2001. - 40 с.

Рецензенты:

Коршунов Г.В., д.м.н., главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Министерства здравоохранения по Саратовской области;

Архангельский С.М., д.м.н., главный врач ГУЗ Перинатальный центр города Саратова, г. Саратов.