Актуальность исследования. Атопичесий дерматит (АтД) в настоящее время является одной из ведущих проблем современной педиатрии. Это обусловлено его распространённостью среди детского населения, сложностью диагностики и недостаточно эффективными методами терапии. В последние годы отмечен неуклонный рост заболеваемости АтД и тенденции к его более тяжёлому течению [1, 2, 3]. Не последнюю роль в формировании, развитии и течении АтД играют региональные условия Приморского края и неблагоприятные факторы внешнесредового и эндогенного характера, что придаёт своеобразный колорит заболеванию [3]. В связи с этим подход к лечению АтД должен быть системным и комплексным, охватывающим все патогенетические звенья патологического процесса [4]. Применяемые для лечения АтД лекарственные средства не всегда обладают выраженным эффектом и могут оказывать побочное влияние на организм ребёнка. Ввиду высокого уровня аллергизации детей возникают затруднения в применении медикаментозных препаратов. В связи с этим всё большее внимание уделяется поиску и внедрению в практику новых немедикаментозных и безопасных методов терапии АтД. При этом бальнеотерапия является одним из перспективных методов лечения особенно детей и подростков с АтД, страдающих поражением желудочно-кишечного тракта [2].
Цель настоящего исследования заключалась в изучении факторов риска возникновения АтД и возрастных особенностей его течения, разработке комплексного подхода к лекарственной терапии в сочетании с применением минеральной воды курорта «Шмаковка» и оценке её эффективности у детей и подростков в Приморском крае.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 92 пациента, страдающих АтД в возрасте от 3-х до 18 лет, мальчиков было 42 (45,6 ± 5,2 %), девочек 50 (54,3 ± 5,2 %). Из них в возрасте от 3-х до 12 лет - 53 (58 ± 5,4 %), с 12 по 18 лет - 39 (42 ± 5,2 %). Группу контроля составили 80 здоровых детей того же возраста и пола. В зависимости от характера лечения пациенты были разделены на основную группу (базисная терапия и бальнеолечение) и группу сравнения (базисное лечение без бальнеотерапии). Основная группа включала 40 (43,5 ± 5,1 %) пациентов, а группа сравнения - 52 (56,5 ± 5,1).
В соответствии с современной классификацией у них были выделены детская и подростковая возрастные формы. Стадии развития заболевания включали начальную 34 (37 ± 5,1 %), выраженных проявлений 22 (24 ± 4,5 %), ремиссию 36 (39 ± 5,2 %). По распространённости кожного процесса делили на диффузный, распространённый, ограниченный. Тяжесть течения заболевания было лёгким у 36 (39 ± 5,2 %), среднетяжёлым 44 (48 ± 5,4 %), тяжёлым 12 (13 ± 3,5 %). По клинико-этиологическим рассматривались варианты с преобладанием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой [1].
В настоящей работе были использованы классические клинические методы обследования детей и подростков по органам и системам. Для оценки тяжести использовалась система SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis).Было изучено 86 факторов риска развития АтД, анализ которых проводился с подсчетом частоты признаков в основной (Р1) и контрольной (Р2) группах и вычислением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) каждого изучаемого признака в соответствии с рекомендациями ВОЗ (г. Женева, 1984). Для диагностики уровня сенсибилизации использовался метод специфического аллергологического тестирования. Метод базисного лечения включал применение антигистаминных, мембраностабилизирующих препаратов, глюкокортикоидных средств, витаминов группы В, по показаниям ‒ иммунологические препараты, антибиотики. Для осуществления пероральной бальнеотерапии АтД использовалась минеральная вода курорта «Шмаковка» Приморского края, которая по физико-химическим свойствам относится к числу углекислых (СО2 растворённый 2,6-3,2 г/л, СО2 общий 3,4-5,1 г/л), кремнистых (52-89 мг/л), слабоминерализованных (от 1,5 до 2,1 г/л), гидрокарбонатных (НСО3 99 экв. %), магниево-кальциевых (соответственно 20-35 экв. % и 52-68 экв. %), слабокислых (рН 5,5-5,8 ), холодных (Т 7,5-8,0 С) минеральных вод. Собственная технология пероральной бальнеотерапии основывалась на принципе оптимального терапевтического режима. Необходимое количество минеральной воды рассчитывалась по массе тела (МТ) пациента на момент назначения и составило 2 мл/кг МТ на приём, кратность приёма составила 2-3 раза в сутки, курс лечения продолжался 10-21 день. Минеральная вода температурой 38-40 °С принималась за 30 минут до еды. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести заболевания: 10-12 дней при лёгком течении, 12-18 дней при среднетяжёлом и 18-21 день при тяжёлом течении АтД.
Эффективность комплексной терапии определялась на основе результатов клинического обследования пациентов с акцентом на оценку кожных покровов по «SCORAD» - системе. Использовался показатель терапевтической эффективности (СПТЭ). Отдалённые результаты эффективности терапии оценивали по величине индекса соотношения продолжительности ремиссии и обострения (дни) по следующей формуле: Р/О = Тр/То, где Р - ремиссия, О - обострение, а Тр - продолжительность ремиссии в днях и То - продолжительность обострения в днях за период наблюдения в один год. Для оценки медико-социальной эффективности пероральной бальнеотерапии АтД определяли показатели обращаемости в поликлинику по поводу основного заболевания (в случаях и днях болезни), госпитализации (в случаях и днях), временной утраты трудоспособности (ВУТ) родителей по листкам временной нетрудоспособности и медицинским справкам (в случаях и днях) при наблюдении за основной группой и группой сравнения в течение 12 месяцев по окончании курса лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Из общего числа медико-социальных параметров (86), характеризующих состояние здоровья детей, больных АтД, было выбрано 9 признаков, имеющих достоверные различия в сравниваемых группах. Наиболее значимыми факторами риска развития АтД являются отягощённый анамнез по линии матери, гестоз, искусственное вскармливание, пищевая аллергия (ОР 2,6-3,6; АР 61,5-72,2 %). К факторам повышенного риска относятся отягощённый анамнез по линии отца, ранний токсикоз, асфиксия, заболевания желудочно-кишечного тракта, высокий индекс инфекционных заболеваний (относительный риск 1,6-2,2; атрибутивный риск 37,5-54,5 %). Вклад таких показателей, как угроза прерывания беременности, смешанное вскармливание, был наименее значимым в развитии АтД.
Результаты изучения возрастных особенностей АтД у детей в Приморском крае показали их различия. У больных с детской формой АтД чаще регистрировали распространённое поражение (53,3 %), среднетяжёлое течение (41,6 %) и клинико-этиологический вариант с преобладанием пищевой аллергии (46,3 %). Реже отмечалось ограниченное поражение (39,1 %), тяжёлое течение (41,3 %) АтД и вариант с пыльцевой аллергией (25,0 %). В отдельных случаях определялось диффузное поражение (7 %), лёгкое течение (15,5 %). Поражение кожных покровов занимало наибольшую площадь в стадию выраженных поражений(85 %) , при диффузном поражении кожного покрова (более 60 %) и тяжёлом течении (около 40 %). Наибольшей интенсивностью отличались эритема, отёк/папула, экссудация/корки, а в меньшей степени проявлялись лихенификация и сухость кожных покровов. Наиболее типичной локализацией кожного процесса являлись области подколенных ямок (у 64 % больных), локтевых сгибов (у 54 % детей), бёдер (более 50 % больных). Поражения лица, голеней, предплечий и кистей встречались реже. Величины индексов SCORAD выявлялись в стадию выраженных изменений, при диффузном процессе и тяжёлом течении, меньшие - при распространённом процессе и среднетяжёлом течении, а наименьшие величины в стадию ремиссии при ограниченном процессе и лёгком течении.
У пациентов с подростковой формой АтД чаще регистрировали ограниченное поражение (у 50 %), лёгкое течение с преобладанием пищевой аллергии. Реже (у 25-30 % больных) регистрировали распространённое поражение, среднетяжёлое течение и сенсибилизацию к пыльцевым и другим аллергенам. В отдельных случаях отмечались диффузное поражение (76,9 %), тяжёлое течение(14,5 %) и сенсибилизация к клещевым аллергенам (18 %). Патологическое поражение кожных покровов занимало наибольшую площадь в стадию выраженных изменений (73 %), при диффузном поражении (84,1 %) и тяжёлом течении (72,1 %). При этом наибольшей интенсивностью отличались отёк/папула, экссудация/корки, а в меньшей степени проявлялись лихенификация и сухость кожных покровов. Более выраженные жалобы на зуд и на нарушение сна также предъявлялись в период выраженных проявлений при диффузном поражении и тяжёлом течении. При распространённом процессе и среднетяжёлом течении субъективные симптомы были менее выражены. Наиболее типичной локализацией у обследованных пациентов с подростковой формой АтД кожного процесса являлись области локтевых сгибов (86,2 %), подколенных ямок (78,1 %), лица (68,8 %), бёдер (61,2 %) и голеней (54,8 %). Поражение предплечий и кистей встречалось реже (32,6 и 29,1 %). Индексы SCORAD отличались наибольшими значениями в стадию выраженных изменений, при диффузном процессе и тяжёлом течении, а наименьшими величинами в стадию ремиссии при ограниченном процессе и лёгком течении.
На основании анализа анамнеза и специфического аллергологического тестирования была проведена оценка уровня сенсибилизации к аллергенам и выделены клинико-этиологические варианты атопического дерматита, связанные с сенсибилизацией к пищевым, пыльцевым, клещевым и прочим аллергенам. У больных детской формой АтД пищевая аллергия отмечалась в 47,2 ± 5,9 % случаях. У пациентов с подростковой формой составляла в 39,3 ± 9,2 % случаях. АтД, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией, был выявлен у 25,0 ± 5,1 % детей, больных детской формой АтД и у 21,4 ± 7,8 % пациентов с подростковой формой. Обострения, связанные с клещевой сенсибилизацией, наблюдались у 8 (16,7 ± 4,4 %) детей с детской формой АтД, и у 4 (17,9 ± 7,4 %) больных с подростковой формой. АтД, связанный с другими аллергенами, был выявлен у 11,1 ± 3,7 % детей с детской формой и у 21,4 ± 7,7 % пациентов с подростковой формой.
У обследованных основной группы и группы сравнения сравнительный анализ индексов SCORAD до лечения показал их величины, равные 42,5 ± 4,3 балла и 38,6 ± 3,9 балла без достоверных различий (р > 0,5). После лечения была отмечена положительная динамика изучаемых параметров и составляла соответственно 17,41 ± ,8 и 36,0 ± 3,2 балла с различием в 2,1 раза (р < 0,01). Величины СПТЭ в исследуемых группах после лечения составляли 3,4 ± 0,2 усл. ед. и 2,1 ± 0,1 усл.ед., отличаясь в 1,6 раза (р < 0,001). Величины индекса соответствия Р/О в основной группе составили 10,2 ± 0,9 и в группе сравнения - 4,9 ± 0,4, достоверно различаясь в 2,1 раза (р < 0,001). Проведённые исследования медико-социальной эффективности основной группы позволили определить положительное её значение в комплексном лечении детей и подростков с АтД. В основной группе пациентов по сравнению с группой сравнения показатели обращаемости по основному заболеванию снижались на 22,4-31,0 % (р < 0,001, p < 0,001) в случаях и днях болезни, госпитализации на 15,8-16,9 % (р < 0,01, p < 0,01) в случаях и днях болезни, ВУТ по листкам временной нетрудоспособности - на 18,6-20,1 % (p < 0,001, p < 0,001) по числу случаев и количеству дней трудопотерь, ВУТ по медицинским справкам - на 22,4-23,6 % (р < 0,01, p < 0,01) по числу случаев и количеству дней трудопотерь.
Таким образом, проведённые исследования позволили выявить и разработать шкалу риска, включающую девять важнейших факторов развития АтД у детей и подростков. Установлены особенности клинического течения АтД у больных с детской и подростковой формами заболевания в Приморском крае. У больных с детской формой АтД чаще регистрировали распространённое поражение, среднетяжёлое течение, а у пациентов с подростковой формой - ограниченное поражение, лёгкое течение. Оценка уровня сенсибилизации к аллергенам показала, что наибольшей интенсивностью отличались пробы с пыльцевыми и пищевыми аллергенами. Базисную терапию АтД у детей и подростков целесообразно дополнять бальнеотерапией для повышения эффективности лечения.
Список литературы
- Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и принципы терапии аллергических заболеваний у детей // Педиатрия. - 2003. - №4. - С. 52-57.
- Атопический дерматит у детей: Диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа / Б.С. Баранов, В.А. Коганова, В.А. Ревякина и др. - М., 2001. - С. 25-30.
- Ревякина В.А., Агафонов А.С. Атопический дерматит у детей // Российский аллергологический журнал. - 2008. - № 3. - С. 57-61.
- Смолкина Ю.Г., Чебуркин А.А., Ревякина В.А. Механизмы развития атопического дерматита у детей. Обзор литературы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - Т. 45, № 3. - С. 25-29.
Рецензенты:
Мирошниченко В.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами детских инфекционных болезней и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», г. Владивосток;
Ишпахтин Ю.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ», г. Владивосток.