Инциденталомы - опухоли надпочечников, выявленные при различных радиологических обследованиях, не связанных с заболеваниями надпочечников. Такие опухоли могут быть как гормонально-неактивными, так и гормонально-активными, доброкачественными и злокачественными. Большинство инциденталом надпочечников клинически не имеют гормональной активности. Однако среди них с различной частотой встречаются кортизол- и альдостерон-продуцирующие аденомы, феохромоцитомы, клиническая картина которых, как правило, протекает атипично. Кроме этого, случайно выявляются «немые» адренокортикальные раки, метастазы рака других локализаций в надпочечники, а также редкие опухоли надпочечников. Гиперкортицизм при инциденталомах надпочечников чаще представлен субклиническим вариантом синдрома Кушинга, который встречается у 5 % таких больных. Альдостерон-продуцирующие аденомы составляют 1 % среди инциденталом надпочечников, а феохромоцитомы - около 5 %. Отдельные авторы отмечают, что не менее 50 % феохромоцитом изначально были выявлены как инциденталомы надпочечников, и только около половины этих наблюдений сопровождались артериальной гипертензией [1, 3, 5]. По данным других авторов, субклинический гиперкортицизм развивается в течение первых 4 лет наблюдения больных с инциденталомами надпочечников [6].
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеется ограниченное количество публикаций о результатах длительного наблюдения за больными с инциденталомами надпочечников. В связи с этим однозначного ответа на вопрос, высок ли риск развития рака или гормональной активности, и если имеется, то через какой период времени, нет. В отдельных публикациях указано на низкий процент развития рака надпочечника и на невысокий процент развития гормональной активности через 6-30 месяцев [7].
Другие авторы считают, что риск развития гормональной активности существует. Причем он выше в первые 2 года, если размер опухоли надпочечников при выявлении был больше 3 см и если такие больные первоначально не имели клинических признаков характерных для синдрома Кушинга, таких как ожирение и сахарный диабет [8]. При гормонально-неактивных опухолях менее 3-х см, как правило, рекомендуется динамическое наблюдение, выполнение КТ надпочечников через 6,12 и 24 месяца после постановки диагноза, повторение скрининговых гормональных тестов - каждые 2-4 года [4].
Цель работы - изучить динамику концентрации гормонов сыворотки крови у больных с инциденталомами надпочечников за длительный период наблюдения.
Материалы и методы
В исследование были включены 174 больных с инциденталомами надпочеников (118 женщин и 56 мужчин), проходивших обследование и лечение в больницах МУЗ ГКБ № 10 и Дорожной клинической больнице г. Иркутска за период с 1996 по 2009 г. в возрасте 16‒74 лет (средний возраст - 48 ± 1,01 года). Все больные наблюдались в течение 10 лет с периодичностью контрольного обследования через 6‒12 месяцев, 18‒24 месяца, 60‒70 месяцев и более 120 месяцев. В течение всего периода наблюдения выявляли наличие клинических признаков гормональной активности надпочечников, определяли гормоны сыворотки крови (альдостерон, кортизол и ренин) и катехоламины в суточной моче, а также выполняли контрольную КТ надпочечников. Концентрацию альдостерона, ренина и кортизола сыворотки крови определяли методом радиоиммунного анализа с применением тест-систем производства IMMUNOTECH (Чехия). Концентрацию катехоламинов в суточной моче определяли флюориметрическим методом.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью прикладных программ STATISTIKA. Количественные показатели представлены в виде М ± m, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали критерий t-Стъюдента, при ненормальном -
непараметрические критерии Уилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Средний размер случайно выявленных опухолей надпочечников составил 23,27 ± 1,12 мм. Размеры опухолей надпочечников определяли по ее максимальному диаметру. Левостороннюю локализацию опухоли надпочечников имели 88 больных, 79 - имели правостороннюю локализацию, а у 7-ми больных обнаружены опухоли обоих надпочечников. Из 174 человек опухоли более 30 мм в диаметре обнаружены у 43 больных, из которых 37 - были оперированы. Причиной отказа в хирургическом лечении у двух больных были декомпенсированные соматические заболевания, а четверо больных отказались от хирургического лечения и остались под динамическим наблюдением. Таким образом, длительное наблюдение осуществляли у 137 больных с инциденталомами надпочечников.
Результаты динамического наблюдения роста опухолей с течением времени были нами опубликованы ранее [2]. Мы изучили изменения концентрации гормонов крови (кортизола, альдостерона) и катехоламинов в моче у наблюдаемой категории больных. В зависимости от полученных результатов все больные нами были разделены на 4 группы (табл. 1).
Таблица 1
Результаты динамического наблюдения за больными с инциденталомами надпочечников
|
Номер группы |
Признак |
Кол-во человек |
Процент |
|
1 |
Не изменилось ничего |
105 |
77,4 |
|
2 |
Произошло только увеличение опухоли |
21 |
15,3 |
|
3 |
Произошло только увеличение концентрации гормонов |
4 |
2,9 |
|
4 |
Произошло увеличение опухоли и концентрации гормонов |
7 |
5,1 |
|
5 |
Всего |
137 |
100 |
Из табл. 1 следует, что у большинства наблюдаемых больных 106 (77,4 %) с инциденталомами надпочечников в течение 10 лет нами не выявлено каких-либо изменений размеров опухоли или концентрации гормонов. Увеличение размеров опухоли надпочечников более чем на 1 см обнаружено у 21-го больного (15,5 %), а у 7-ми (5,1 %) больных увеличились не только размеры опухолей в надпочечниках, но и выросла концентрация гормонов сыворотки крови у этих больных. Кроме того, выявили 4-х больных (2,9 %), у которых не было выявлено роста опухоли,но выявлено увеличение концентрации гормонов сыворотки крови.
Далее нами изучена динамика изменений концентрации гормонов сыворотки крови в зависимости от времени наблюдения. Полученные результаты работы представлены в табл. 2.
Из табл. 2 следует, что количество выявленных больных, у которых увеличилась концентрация гормонов сыворотки крови, зависело от длительности наблюдения. Наиболее значимый результат оказался через 18‒24 месяца наблюдения и выявлен у 6 (54,5 %) больных, через 60‒70 месяцев аналогичный результат обнаружен у 3-х (27,3 %) больных. Выявлены случаи повышения концентрации гормонов и при наблюдении за инциденталомами надпочечников через 6‒12 месяцев у 2-х (18,1 %) больных. Через 120 месяцев наблюдения увеличения концентрации гормонов сыворотки крови не наблюдали. Среднее количество увеличения концентрации кортизола в сыворотке крови оказалось больше его исходного значения в 2,5 раза. Однако выявленная разница оказалась статистически незначимой (Р > 0,05). Среднее значение альдостерона по сравнению с его исходными показателями оказалось больше в 6 раз и разница этого показателя оказалась достоверной (Р = 0,032). Хотя увеличение концентрации катехоламинов в моче через 10-летний период наблюдения составил в 4,6 раза, но в силу небольшого количества наблюдений эта разница оказалась недостоверной (Р > 0,05). Кроме того, установлен тот факт, что в 54,5 % случаев наблюдений увеличение концентрации гормонов надпочечников происходило только за счет концентрации альдостерона.
Девять больных, у которых произошло значительное увеличение концентрации гормонов крови или мочи, были направлены на оперативное лечение. Два человека, у которых произошло увеличение концентрации катехоламинов в суточной моче, но не было роста опухоли, были направлены на оперативное лечение с клиническим диагнозом феохромоцитомы. Удаленные опухоли при операции после морфологического исследования действительно оказались феохромоцитомами. Основанием для хирургического лечения у семи больных были как увеличение размеров опухоли, так и увеличение концентрации гормонов в сыворотке крови. Удаленные опухоли у пятерых больных по морфологической структуре оказались адренокортикальными аденомами смешанного строения. Один больной от оперативного лечения отказался и остался под дальнейшим динамическим наблюдением. Двоим больным, у которых не было значимого роста опухоли, но было выявлено увеличение концентрации кортизола крови, после проведения фармакологических (дексаметазоновых) проб, было рекомендовано продолжить динамическое наблюдение.
Таблица 2
Динамика концентрации гормонов сыворотки крови в зависимости
от времени наблюдения
|
Показатель |
Всего |
6‒12 |
18‒24 |
60‒70 |
более 120 |
|
Количество наблюдаемых больных (человек) |
137 |
102 |
80 |
62 |
20 |
|
Случаи увеличения концентрации гормонов(человек) |
11 |
2 |
6 |
3 |
0 |
|
Случаи увеличения кортизола (человек) |
3 |
1 |
2 |
||
|
Случаи увеличения альдостерона (человек) |
6 |
1 |
4 |
1 |
|
|
Случаи увеличения катехоламинов (человек) |
2 |
1 |
1 |
||
|
Кортизол исходный (нмоль/л) |
506,3+94,4 |
343 |
588+82 |
||
|
Кортизол через период наблюдения (нмоль/л) |
1307+134,7 |
1226 |
1348+222,5 |
||
|
Альдостерон исходный (пг/мл) |
69,0+7,96* |
59 |
70,33+15,98 |
86 |
|
|
Альдостерон через период наблюдения (пг/мл) |
415,8+68,13* |
324 |
366,3+175,9 |
322 |
|
|
Катехоламины исходные (мкг/сут.) |
66,6+10,5 |
77 |
56 |
||
|
Катехоламины через период наблюдения (мкг/сут.) |
307+7 |
314 |
300 |
Примечание: * ‒ разница достоверна по критерию Уилкоксона р = 0,032.
Таким образом, больные с инциденталомами надпочечников имели не только риск роста опухоли надпочечников, но и увеличения концентрации гормонов крови с развитием субклинического синдрома Кушинга, альдостеронсекретирующей аденомы, а также феохромоцитомы. Наиболее значимый рост концентрации гормонов сыворотки крови наблюдается в первые два года наблюдения от момента случайного обнаружения опухолей надпочечников.
Список литературы
- Инциденталома надпочечников / Д.Г. Бельцевич, Н.С. Кузнецов, Т.В. Солдатова, В.Э. Ванушко // Эндокринная хирургия. - 2009. - №1[4]. - С. 19-24.
- Динамика размеров опухолей при длительном наблюдении за больными с инциденталомами надпочечников / Н.М. Быкова, Л.К. Куликов, Ю.А. Привалов и др. // Сиб. мед. журнал. - 2010. - №6. - С. 37-39
- Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А. Феохромоцитома. - М., 2005. - С. 47-70.
- Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика): методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь / под. ред. И.И. Дедова // Consilium medicum. - 2009. - №11(12). - С. 76-94.
- Устюгова А.В., Калашникова М.Ф., Бельцевич Д.Г. Скрининговое обследование пациентов с инциденталомой надпочечника. Проблемы эндокринологии. - 2008. - №54(4). - С. 45‒48.
- Barzon Luisa, Fallo Francesco, Sonino Nicoletta, Boscaro M. Development of overt Cushing"s syndrome in patients with adrenal incidentaloma // Eur J Endocrinol. - 2002. - №146. - Р. 61-6.
- Barzon Luisa, Scaroni Carla, Sonino Nicoletta, Fallo Francesco. Risk Factors and Long-term follow-up of Adrenal Incidentalomas // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1999. - №84. - Р. 520-526.
- Rossella Libe, Chiara Dall Asta, Laura Barbetta, Andrea Baccarelli. Long-term follow-up study of patients with adrenal Incidentalomas // European Journal of Endocrinology. - 2002. - №147. - Р. 489-494.
Рецензенты:
Бардымова Т.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей», Иркутск;
Горбачева С.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой Скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», Иркутск.