Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают около 1,3 млн. человек в год, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст - в возрасте 25-64 лет от ССЗ умирает до 36% мужчин [3,5]. Основным фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений является артериальная гипертония (АГ) [1]. У лиц с данной патологией в 3–4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще – инсульт [2,5]. Общепризнано, что профилактика и лечение артериальной гипертонии (АГ) более эффективны именно на начальных этапах формирования патологии, а не в стадии стабилизации органных поражений [5]. В последние два десятилетия появилось четкое понимание факта, что АГ сопровождается специфическим повреждением сосудистого русла, и что именно артерии являются морфологическим субстратом для формирования и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [1,6]. В связи с этим возникает необходимость получения надежных маркеров повреждения сосудистого компонента и критериев стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений уже на ранней стадии развития заболевания, доступных в условиях реальной медицинской практики.
Цель исследования заключалась в оценке скоростных показателей кровотока и эластических свойств сосудистой стенки на уровне артерий крупного, среднего и мелкого калибров у лиц мужского пола молодого возраста с артериальной гипертонией I стадии, с непродолжительным гипертензивным анамнезом, с учетом вариабельности АД.
Материалы и методы
Обследовано 44 пациента с АГ I стадии, I степени, в возрасте от 20 до 45 лет (ср. возраст 31,9+1,14), с длительностью АГ<5 лет (ср. продолжительность гипертензивного анамнеза 2,12+0,22), не имеющие клинических признаков атеросклероза. Верификацию диагноза АГ проводили согласно национальным рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» ВНОК 2004. До включения в исследование регулярной гипотензивной терапии никто из обследованных не получал. Группу контроля составили 12 человек (уровень офисного АД от 110/70 до 129/85 мм рт. ст.), сопоставимые по возрасту и ИМТ с основной группой. С целью изучения показателей вариабельности АД, средних значений систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) автономной амбулаторной системой мониторирования (AND, ТМ 2421/2021, Япония) по общепринятой методике [4]. За нормальные показатели вариабельности АД были приняты следующие значения для САД: день – 15,5 мм рт.ст., ночь – 14,8 мм рт. ст., для ДАД: день - 13,3 мм рт.ст., ночь–11,3 мм рт.ст [4].
Пациенты с АГ в зависимости от значений вариабельности АД были разделены на две группы: I группу составили пациенты с нормальной вариабельностью АД (n=20), II группу – с повышенной вариабельностью АД (n=24), сопоставимые по возрасту и ИМТ. По уровню АД и продолжительности заболевания между пациентами I и II группы существенных различий выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика обследуемых
| Показатели | Контрольная группа (n=12) | I группа (n=20) | II группа (n=24) |
| Ср. возраст (лет) | 28,16+2,62 | 32,66+1,73 | 31,27+1,79 |
| Длительность АГ (лет) | --- | 1,95+0,38 | 2,16+0,27 |
| ИМТ | 25,41+1,26 | 26,56+0,88 | 27,85+1,59 |
| САДд (мм рт. ст.) | 123,16+1,95 | 142,32+2,21 | 143,77+2,35 |
| САДн (мм рт. ст.) | 108,23+2,87 | 122,07+3,21 | 123,88+2,57 |
| САДс (мм рт. ст.) | 119,06+1,69 | 137,62+2,02 | 138,77+2,63 |
| ДАДд (мм рт. ст.) | 76,38+1,58 | 89,40+1,84 | 85,39+1,97 |
| ДАДн (мм рт. ст.) | 63,48+2,81 | 71,5+2,30 | 70,31+2,02 |
| ДАДс (мм рт. ст.) | 73,51+1,39 | 84,97+1,37 | 80,04+1,91 |
Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей Microsoft Excel. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М+SE, где M-среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным р=0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке вариабельности АД получено, что у 54,5% обследованных лиц молодого возраста, имеющих непродолжительный анамнез АГ, выявляется нарушение вариабельности АД, в виде превышения её верхних пороговых значений. У каждого пациента с превышением допустимых значений вариабельности АД, нарушение вариабельности АД выявлялось в дневные часы, однако у 28% нарушение вариабельности АД регистрировалось в течение всех суток, изолированного повышения вариабельности АД в ночное время выявлено не было (табл. 2). По существующим в настоящее время данным, повышенная вариабельность АД является одним из негативных факторов, отражающих неблагоприятное течение АГ, т.к. с ней ассоциируется раннее поражение органов-мишеней (ПОМ), большая частота развития острых сердечно-сосудистых осложнений (ССО): инсульта, инфаркта миокарда [8].
Учитывая данные [7, 9] о прогностической значимости пульсового давления (ПД) и ассоциированность повышенного ПД с более быстрыми темпами прогрессирования заболевания и ранним развитием ССО, был проведен анализ ПД за сутки у пациентов молодого возраста с АГ. В результате получено, что уже на начальной стадии развития АГ у молодых лиц определяется по сравнению со здоровыми увеличение ПД за сутки на 17,7% (табл. 2). Наиболее значимое различие по величине ПД между здоровыми и больными АГ выявлено в дневное время: среднее значение ПД днем превышало в I группе на 12,2% значение ПД в группе контроля, а во II группе уже на 28,0% (табл. 2).
Таблица 2
Показатели суточного мониторирования артериального давления
| Показатели | Контрольная группа (n=12) | I группа (n=20) | II группа (n=24) |
| Вар САДд (мм рт. ст.) | 11,5+0,36 | 12,7+0,36 | 20,52+1,09 ***٠٠ |
| Вар САДн (мм рт. ст.) | 9,73+0,54 | 9,97+0,59 | 12,45+1,19 **٠ |
| Вар ДАДд (мм рт. ст.) | 9,63+0,57 | 9,70+0,40 | 13,58+0,73 ***٠ |
| Вар ДАДн (мм рт. ст.) | 8,43+0,5 | 8,66+0,42 | 9,55+0,93 * |
| ПДд (мм рт. ст.) | 47,0+1,26 | 52,77+1,14** | 60,18+2,39**٠ |
| ПДн (мм рт. ст.) | 45,16+1,49 | 50,66+1,50* | 53,45+2,03** |
٠-p<0,05 относительно I группы; ٠٠-p<0,01 относительно I группы
Важным, с клинической точки зрения, является выявленная у пациентов молодого возраста уже на начальной стадии развития АГ тенденция к ускорению кровотока на уровне сосудов мелкого калибра: Vps на 20,0%, Ved на 21,7%, ТAMX на 18,9%, TAV на 18,3% превышали аналогичные показатели группы контроля
(табл. 3). Следует отметить, что у пациентов, имеющих повышенную вариабельность АД, отмечались наиболее высокие значения скоростных показателей, чем у пациентов с нормальной вариабельностью АД (табл. 3). Ускорение кровотока на уровне сосудов мелкого калибра создает качественно новые условия гемодинамики на периферии, приводящие к развитию ремоделирующих изменений сосудов уже у молодых пациентов.
Значимые результаты были получены при анализе показателей, характеризующих скорость распространения пульсовой волны и тонус сосудистой стенки (АI, АТ) . Индекс ускорения (АI) у больных АГ был выше по сравнению с группой контроля: на уровне каротидной артерии - на 23,2%, на уровне плечевой - на 22,4%, на уровне лучевой - на 33,3% (табл. 4). У пациентов с повышенной вариабельностью АД (II группа) значения AI определялись повышенными на уровне всех артерий, по сравнению с пациентами, имеющим нормальную вариабельностью АД (I группа): на каротидной артерии - на 18,3%, на плечевой - на 7,0%, на лучевой - на 16,0% (табл. 4). Время ускорения (АТ) в целом у пациентов с АГ было меньше, чем у здоровых: на уровне каротидной артерии - на 24,1%, на плечевой - 22,3%, на лучевой - только на 7,9% (табл. 4). При оценке значений АТ в зависимости от уровня вариабельности АД у больных АГ существенного различия выявлено не было (табл. 4).
Таблица 3
Скоростные показатели кровотока
| Показатели | Контрольная группа (n=12) | I группа (n=20) | II группа (n=24) |
| каротидная артерия | |||
| Vps (см/сек.) | 81,73+9,48 | 72,16+3,39 | 83,58+5,38 |
| Ved (см/сек.) | 21,16+2,90 | 20,61+1,88 | 23,17+2,05 |
| TAMX (см/сек.) | 29,75+3,76 | 28,93+1,90 | 31,64+1,90 |
| TAV (см/сек.) | 16,76+2,20 | 15,89+1,07 | 17,52+1,05 |
| плечевая артерия | |||
| Vps (см/сек.) | 67,06+8,28 | 62,95+3,67 | 71,04+3,52 |
| Ved (см/сек.) | 10,73+1,88 | 5,64+0,63 | 9,93+1,58 |
| TAMX (см/сек.) | 19,2+3,29 | 17,16+1,23 | 18,49+1,49 |
| TAV (см/сек.) | 10,3+1,75 | 9,2+0,76 | 9,35+0,79 |
| лучевая артерия | |||
| Vps (см/сек.) | 41,56+8,07 | 46,65+2,60 | 52,79+4,32 |
| Ved (см/сек.) | 5,75+0,96 | 4,95+0,78 | 8,84+1,71 |
| TAMX (см/сек.) | 11,03+2,02 | 12,51+1,07 | 13,66+1,33 |
| TAV (см/сек) | 5,33+0,99 | 6,08+0,53 | 6,51+0,78 |
Таблица 4
Показатели характеризующие эластические свойства сосудистой стенки
| Показатели | Контрольная группа (n=12) | I группа (n=20) | II группа (n=24) |
| каротидная артерия | |||
| АТ (сек.) | 0,077+0,004 | 0,063+0,002** | 0,060+0,002** |
| АI (м/сек.) | 8,27+0,64 | 9,46+0,58* | 11,20+0,77*٠ |
| плечевая артерия | |||
| АТ (сек.) | 0,082+0,004 | 0,060+0,002** | 0,068+0,002** |
| АI (м/сек.) | 7,22+0,95 | 8,73+0,44 | 9,34+0,63* |
| лучевая артерия | |||
| АТ (сек.) | 0,068+0,006 | 0,063+0,001* | 0,062+0,002* |
| АI (м/сек.) | 5,21+0,73 | 6,56+0,35* | 7,61+0,50* |
*-p<0,05 относительно группы контроля; **-p<0,01 относительно группы контроля;
٠-p<0,05 относительно I группы;
Заключение
Таким образом, у каждого второго пациента с АГ в молодом возрасте с непродолжительным гипертензивным анамнезом имеет место нарушение вариабельности АД в виде превышения её верхних пороговых значений. Нарушение вариабельности выявляется преимущественно в дневное время, однако у каждого четвертого из них нарушение вариабельности АД регистрируется в течение суток.
Даже при непродолжительном гипертензивном анамнезе у пациентов молодого возраста определяется увеличение пульсового давления в течение суток, особенно выраженное в дневное время и при повышенной вариабельности АД.
Уже на начальной стадии развития АГ обращает внимание значительное отличие динамики скоростных показателей у больных с повышенным уровнем вариабельности АД в отличии от больных с нормальным уровнем вариабельности АД. Определяется значимое изменение показателей, характеризующих ригидность сосудистой стенки (АI – индекс ускорения,
АТ – время ускорения) на уровне каротидной, плечевой и лучевой артерий, что свидетельствует о нарушении упругоэластических свойств на исследуемых сегментах артериального русла даже при непродолжительном (<5 лет) и умеренном повышении уровня АД у лиц молодого возраста.
Наиболее чувствительным показателем в определении артериальной ригидности у больных АГ в молодом возрасте, имеющих различный уровень вариабельности АД может являться индекс ускорения (АI).
Повышенная вариабельность АД у лиц молодого возраста может рассматриваться как дополнительный фактор, усугубляющий повреждение артериальной стенки уже на начальной стадии развития заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бойцов С.А. Изучение патогенеза гипертонической болезни продолжается // Тер. арх. – 2006. – №9. – С. 5-12.
2. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. – М., 1999. –С.83-88.
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиология. – 2007. – №1. – С.4-7.
4. Рогоза А.Н., Агальцов М.В., Серге-ева М.В. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. – Н. Новгород., 2005. – 64 с.
5. Чазов Е.И. Введение. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) Руководство по артериальной гипертонии. – М., 2005. – 5-16. – 734 с.
6. Mancia G., Parati G. // J. Hypertens–2003.–Vol.21–P.17-23.
7. Safar M.E., Levy B. I., Struijker-Boudier H. // Circulation–2003.–Vol.107–P.2864.
8. Sega R., Corrao G.,Bombelli M. et al. // Hypertension–2002.–Vol.39–P.710.
9. Vasan R.S. // Eng.J. Med. –2001.–Vol.345–P.1291-1297.