Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Проблемы патогенеза гестоза чрезвычайно актуальны в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности [17]. Частота встречаемости данного осложнения составляет от 15,7% до 30,5% по отношению ко всем родам [14]. Гестоз занимает 2-3 место в структуре материнской смертности и обусловливает высокий процент перинатальных осложнений [3]. Перинатальная смертность при гестозе составляет 18-30%, заболеваемость - 64-78% [14]. Согласно данным аналитических справок ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова за последние 5 лет, частота встречаемости гестоза при беременности не имеет тенденции к снижению, и составляет на 2006 год - 41,4% по отношению ко всем родам.

Отечественная медицина достигла значительных успехов в разработке методов комплексной терапии гестоза, включающей создание лечебно-охранительного режима, гипотензивную терапию с учетом выявленного у беременной типа гемодинамики с использованием, в частности, периферических вазодилататоров, симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов [1, 3, 4]. При среднетяжелой и тяжелой формах гестоза представляется целесообразным проведение десенсибилизирующей терапии, включающей в себя назначение глюкокортикоидов [4], а также инфузионно-трансфузионной терапии с целью нормализации коллоидно-осмотического и онкотического давления крови, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микродинамики [3, 4, 18]. К обязательным лечебным мероприятиям относят коррекцию маточно-плацентарного кровообращения, а при необходимости - досрочное родоразрешение [3].

Однако, до настоящего момента отсутствуют систематизированные сведения относительно пусковых механизмов развития гестоза. В последнее время появляется все больше работ, в которых высказывается точка зрения, что одним из ведущих механизмов развития гестоза является срыв иммунологической толерантности матери по отношению к антигенам плода с последующим формированием у матери иммунокомплексной патологии, системного эндотелиоза, расстройствами регуляции сосудистого тонуса и коагуляционного потенциала крови [4, 5, 15, 18].

В связи с вышеизложенным, очевидна целесообразность дальнейшего изучения проблем патогенеза гестоза, в частности инициирующих механизмов его развития, разработки патогенетически обоснованных принципов терапии, направленных не только на устранение отечного, протеинурического, гипертензивного синдромов, составляющих клиническую картину гестоза, но и на подавление агрессии Т- и В-систем лимфоцитов матери против антигенов плода и, соответственно, устранение инициирующих и поддерживающих развитие гестоза механизмов развития патологии.

В литературе последних лет не проводилась сравнительная оценка уровня иммуноглобулинов в крови матери и пуповинной крови, что позволило бы дополнить существующие представления о роли иммуноаллергического фактора в механизмах развития гестоза.

Целью настоящего исследования явилось изучение иммунного статуса матери и плода в момент завершения родов по интегративным показателям содержания в крови Ig A, Ig G, Ig M для уточнения их роли в механизмах развития гестоза.

Материалы и методы исследования

Группа наблюдения включала 15 женщин, беременность которых осложнилась гестозом средней степени тяжести в период с 30 по 38 недели гестации. Группу сравнения составили 15 женщин с неосложненным течением беременности в аналогичные сроки гестации. Распределение женщин по возрасту в группах наблюдения и сравнения было сопоставимым. Степень тяжести гестоза определялась в соответствии с классификацией, рекомендованной МЗ РФ в 1999 году. Для частичного решения поставленной задачи в данной работе использовали кровь матери, взятую из локтевой вены, и пуповинную кровь, отражающую во многом особенности иммунного статуса плода. Содержание Ig G, Ig M, Ig A в венозной крови матери и пуповинной крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с использованием планшет «Реафарм».

Статистическая обработка показателей содержания Ig G, М и А в венозной крови матери и Ig G в пуповинной крови проведена с использованием параметрического метода исследования, с помощью прикладных компьютерных программ («Statgraphics», 5.0 и Microsoft «XL»), при котором определялся критерий достоверности Стьюдента, достоверность различий, производился расчет средней арифметической. Достоверность различий (р) определяли параметрическим критерием достоверности. В тоже время, в связи с наличием лишь следовых концентраций Ig M и Ig A в пуповинной крови плода при физиологическом течении беременности, статистический анализ возросшего содержания Ig M и Ig A в пуповинной крови плода в случаях беременности, осложненной гестозом, проведен с использованием непараметрических методов.

Результаты исследования

Ретроспективный анализ 100 историй родов женщин, беременность которых осложнилась гестозом средней степени тяжести, показал, что среди факторов риска по возникновению данного осложнения беременности ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии. C одинаковой частотой развивается гестоз при патологии мочевыводящей системы, ожирении (83 %), несколько реже (в 74 %) - при болезнях, сопровождающихся артериальной гипертензией. Наличие у беременной женщины нескольких хронических экстрагенитальных заболеваний практически в 100% сочетается с развитием данного вида осложнения беременности. У 76% наблюдаемых нами пациенток с гестозом выявлена гинекологическая патология инфекционно-воспалительного характера (хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки, кольпит и др.). Другими сопутствующими гестозу экстрагенитальными формами патологии являлись хронический бронхит, трахеит, пневмония. Эти заболевания встречались в анамнезе у 28% женщин, беременность которых осложнилась гестозом 2-ой половины беременности. Таким образом, одним из ведущих факторов риска развития гестоза является предшествующая генитальная и экстрагенитальная патология инфекционной природы. Последнее является, с одной стороны, одним из факторов возможного внутриутробного инфицирования плода, а с другой стороны, косвенным признаком развития иммунодефицитного состояния у матери.

В соответствии с полученными нами данными, развитие гестоза средней степени тяжести коррелировало с резким увеличением содержания Ig G в крови матери и пуповинной крови (табл. 1).

Таблица 1. Уровень содержания в венозной крови матери и пуповинной крови плода иммуноглобулинов классов А, М, G

Примечание: n - в группе сравнения и группе исследования равно 15. p - рассчитано по отношению к показателю женщин с неосложненным течением беременности.

Известно, что Ig класса G представляют собой наиболее изученный класс иммуноглобулинов. Обладая двумя Fab-фрагментами, Ig G образуют с поливалентными антигенами сетевую структуру, вызывая преципитацию антигена, а также агглютинацию и лизис корпускулярных патогенных агентов. IgG являются наиболее представительным классом гамма-глобулинов, составляя 70-75% от их общего содержания в крови и, соответственно, образуют основную линию специфических иммунологических механизмов защиты против патогенных возбудителей [19, 12].

Возрастание уровня Ig G в крови матери и пуповинной крови свидетельствует об усилении антигенной стимуляции иммунной системы матери и плода и, по всей вероятности, является одним из патогенетических факторов развития иммуноаллергических реакций, в частности, иммунокомплексной патологии, при гестозе. Указанный вывод может быть аргументирован данными литературы, согласно которым развитие среднетяжелой формы гестоза сочетается с увеличением в крови циркулирующих иммунных комплексов, формирующихся при участии Ig G [4]. В связи с этим, становится очевидным механизм нарушений маточно-плацентарного кровотока при гестозе, характеризующийся развитием полнокровия ворсин, явлениями тромбоза, очаговых некрозов базальной пластины, кровоизлияний в межворсинчатое пространство [4].

Как показало проведенное нами исследование, среднетяжелая форма гестоза характеризуется резким уменьшение содержания иммуноглобулинов класса М в венозной крови матери, что свидетельствует об отсутствии адекватных системных иммунологических механизмов первой линии защиты у матери. В то же время, обращает на себя внимание факт увеличения содержания Ig М в пуповинной
крови (табл. 1).

Касаясь значимости выявленных нами изменений, следует отметить, что иммуноглобулины класса М являются наиболее ранними как в филогенетическом, так и в онтогенетическом отношении. В эмбриональном периоде и у новорожденных синтезируются в основном Ig M. На их долю приходится около 10 % общего количества иммуноглобулинов, средняя концентрация составляет около 1,0 г/л. Образование Ig М обеспечивает первую линию защиты, при иммунном ответе [12]. В связи с этим, выявленный нами факт повышения уровня иммуноглобулинов класса М в пуповинной крови быть одним из косвенных признаков или внутриутробного инфицирования плода или развития аутоиммунного конфликта матери и плода, что требует дельнейшего разрешения.

Определение уровня Ig A в венозной крови женщин с гестозом средней степени тяжести позволило выявить резкое снижение их количества, в то время как в пуповинной крови обнаружено достаточно высокое содержание Ig A. При физиологическом течении беременности обнаружены лишь следовые концентрации этого иммуноглобулина в пуповинной крови (табл. 1).

Касаясь биологической значимости выявленного нами феномена снижения уровня Ig A в крови матери и возрастания их содержания в пуповинной крови, следует отметить, что основная функция гуморальных Ig A заключается нейтрализации токсинов, активации фагоцитоза и системы комплемента, обеспечении противовирусной защиты организма матери и плода [19].

Резюмируя приведенные нами факты в целом, следует заключить, что возрастание уровня всех классов иммуноглобулинов ( Ig A, M, G) в пуповинной крови свидетельствует об активации иммуногенеза у плода в случаях осложнения беременности развитием гестоза и, по всей вероятности, о важной роли иммуноаллергических механизмов в инициации гестоза.

Выводы

1. Результаты исследований иммунного статуса беременных со среднетяжелой формой гестоза свидетельствуют о развитии дисгаммаглобулинемии, характеризующейся резким нарастанием в венозной крови уровня Ig G при одновременном снижении иммуноглобулинов классов
   А и М.
2. Снижение уровня иммуноглобулинов классов А и М в крови пациенток со среднетяжелой формой гестоза может быть подтверждением неадекватной активации первой линии иммунологических механизмов защиты слизистых оболочек матери и маточно-плацентарного барьера против антигенов, несущих генетически чужеродную информацию.
3. Изучение иммунного статуса плода и выявление увеличения содержания в пуповинной крови иммуноглобулинов классов А, М и G свидетельствует о выраженной активации иммуногенеза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К. Айламазян. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1995. - 281 с.
2. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000. - 418 с.
3. Архангельский, С.М. Прогноз течения и исхода тяжелого гестоза при оперативном родоразрешении: Дис. ... д-ра. мед. наук / С.М. Архангельский; ГОУ ВПО СГМУ. - Саратов, 2002. - С. 6-7.   
4. Глухова Т.Н. Патогенез расстройств системной гемодинамики, регионарного кровотока и микроциркуляции при гестозе. Патогенетическое обоснование принципов их медикаментозной коррекции. Дис ... д-ра. мед. наук / Т.Н. Глухова; ГОУ ВПО СГМУ. - Саратов, 2004. - С. 24 - 39.
5. Проблемы этиологии и патогенеза гестоза / Т.Н. Глухова, Н.П. Чеснокова, И.А. Салов и др. // Успехи современного естествознания. - 2002. - № 2. - С. 56 - 61.
6. Дуда И.В. Клиническое акушерство / И.В. Дуда, В.И. Дуда. - Мн.: Высш. шк., 1997. - 604 с.
7. Зильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. - Петрозаводск.: Изд-во ПГУ, 1997. - 397 с.
8. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова и соавт. - М.: Медицина, 2000, - 315 с.
9. Кулаков В.И. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов / В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, В.А Бурлев // Акуш. и гин. - 1995. - № 6. - С. 3-5.
10. Кулаков В.И. Новые подходы к терминологии и лечению гестоза / В.И Кулаков, Л.Е. Мурашко // Акуш. и гин. - 1998. - №5. - С. 3-6.
11. Кулаков В.И. Экстренное родоразрешение / В.И. Кулаков, И.В. Прошина. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 276 с.
12. Ледванов М.Ю. Введение в клиническую иммунологию / М.Ю. Ледванов, В.Ф. Киричук. - М.: Академия естествознания,1996. - 141 с.
13. Морфология почек после перенесенной эклампсии / Л.Е. Мурашко, Н.М. Ильинский, Я.Г. Мойсюк и др. // Пробл. беременности. - 2001. - № 4. - С. 39-42.
14. Возможности прогнозирования гестоза и тактика ведения беременности / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Т.Г. Нестеренко и др. // Пробл. беременности. - 2001. - №3. - С. 53-56.
15. Садчиков Д.В. Гестоз / Д.В. Садчиков, Л.В. Василенко, Д.В. Елютин. - Саратов: Сар. кн. изд-во, 1999. - 228 с.
16. Серов В.Н. Практическое акушерство / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.
17. Серов В.Н. Практическое акушерство / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. - М.: Медицина, 1997. - 493 с.
18. Сидорова И.С. Поздний гестоз / И.С. Сидорова. - М.: Медицина, 1996.
19. Чеснокова Н.П. Инфекционный процесс / Н.П. Чеснокова, А.В. Михайлов, Е.В. Понукалина. - М.: Медицина, 2006. С. 239-248.
20. High-dose dexamethazone a terapenticoption for patients with Help syndrome / J.N. Martin, E.F. Magann et al. // Contemporary Obst. and Gyn. - 1999. - Vol. 1. - P. 55-57.