Судебно-медицинские аспекты дефектов медицинской деятельности нашли отражение в ряде основополагающих исследований, в которых давалось определение врачебных ошибок, изучались врачебные ошибки на материале экспертизы в различных регионах, разрабатывалась классификация врачебных дел [1,2].
Ряд авторов отмечает, что ответственность за причинение морального вреда может наступить не только при умышленном или неосторожном совершении деяния, но и в результате случайного причинения вреда и даже при правомерных действиях. К типичным примерам, касающимся предъявления претензий за причинение морального вреда, автор относит позднюю диагностику и неоправданно затянувшийся диагностический процесс; неправильную диагностику заболевания, развитие осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий; ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, ошибки при их выполнении; позднюю госпитализацию и др. [3,4].
Уголовные правонарушения врачей В.П. Новоселов [5] подразделяет на профессиональные и должностные. К профессиональным преступлениям автор относит те, которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений этики и деонтологии, а к должностным относится нарушения, связанные с ненадлежащим исполнением своих обязанностей.
Судебно-медицинская экспертиза по определению степени утраты профессиональной трудоспособности является одним из важных и трудных вопросов в практике работы отдела особо сложных экспертиз.
Следует отметить, что при определении процента утраты профессиональной трудоспособности эксперты МСЭК, как и судебно-медицинские экспертные комиссии, пользуются «Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (Постановление Правительства РК № 789 от 16.10.2000 г.). Однако они недостаточно адаптированы к решению судебно-медицинских задач, так как ведущими критериями в этих «Правилах» при оценке степени утраты профессиональной трудоспособности являются не медицинские, а социальные критерии. В указанных «Правилах» также отсутствуют рекомендации по определению процента утраты профессиональной трудоспособности по последствиям оказания некачественной медицинской помощи [6,7].
Таким образом, правонарушения медицинских работников в зависимости от их общественной опасности подразделяются на противоправные проступки (административные, дисциплинарные, гражданско-правовые) и преступления, предусмотренные УК РК [8].
Целью исследования является выявление закономерности формирования дефектов в качестве оказания медицинской помощи населению Южно-Казахстанской области и разработка научно обоснованной медицинской помощи совершенствованию судебно-медицинской экспертизы при неблагоприятных исходах в медицинской практике.
Материалы и методы исследования
Объектами исследования явились материалы судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Южно-Казахстанском филиале Центра судебной медицины Республики Казахстан в 1998-2008 гг. Для решения поставленных вопросов члены комиссии изучали подлинники всех имеющихся медицинских документов, представленных судами (карты стационарных больных, амбулаторные карты и др.), данные дополнительных исследований (рентгенограммы, компьютерные томограммы и др.), связанные с полученной травмой и оказанием некачественной медицинской помощью.
При статистической обработке использовался z-критерий в программном пакете Primer of Biostatistics (С.Гланц,1999).Критический уровень значимости при проверке гипотез p<0,05 [9].
Соотношение экспертиз (по определению утраты профессиональной трудоспособности и состояния здоровья), назначаемых по уголовным и гражданским делам за 1998-2008 гг.
|
Количество экспертиз |
По уголовным делам |
По гражданским делам |
Всего |
|||
|
Год |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
1998 |
16 |
9,2 |
136 |
90,8 |
152 |
100 |
|
2001 |
19 |
10,0 |
150 |
90,0 |
169 |
100 |
|
2008 |
22 |
12 |
135 |
88 |
155 |
100 |
|
Итого |
55 |
11,5 |
421 |
88,4 |
476 |
100 |
Результаты и их обсуждение
Анализ 476 экспертиз, проведенных комиссией по определению утраты профессиональной трудоспособности и состояния здоровья за 1998-2008гг., показал, что эти экспертизы в основном назначались по гражданским делам.
Соотношение количества экспертиз, проведенных за этот период для определения процента утраты профессиональной трудоспособности в результате травм, и экспертиз, где решались другие вопросы, связанные с состоянием здоровья.
Нами проведен выборочный анализ 114 заключений судебно-медицинских экспертных комиссий, выполненных в связи с установлением степени утраты трудоспособности в Южно-Казахстанском филиале судебно-медицинской экспертизы за 1998-2008 гг. Анализ показал, что все эти экспертизы назначались судами в связи с рассмотрением исковых заявлений о возмещении вреда, причиненного здоровью заявителей. Во всех случаях экспертизы были первичными. В 58 случаях они проводились в связи с ухудшением состояния здоровья на фоне имевшихся различных заболеваний после проведенного лечения. В 27 наблюдениях последние были связаны с неадекватным лечением после перенесенного травматического воздействия. Неадекватное лечение в сочетании с травмой привело к утрате трудоспособности в 10 случаях, в 19 случаях дефекты медицинской помощи в сочетании с другими факторами (нарушением больным предписанного лечения, наличием очага хронической инфекции, индивидуальными особенностями организма) привели к утрате трудоспособности. Таким образом, в наших наблюдениях в каждом из 10 конкретных случаев встретилось от 1 до 5 отягощающих факторов, приводящих к утрате трудоспособности в сочетании с дефектами медицинской помощи.
В качестве примера можно привести результат следующей экспертизы. Больной поступил в клинику 00.05 часов после дорожно-транспортного происшествия. Общее состояние больного тяжелое, кровотечение из ран головы, лица. На вопросы не отвечает. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки Д равен С, фотореакция живая. Движение головы в полном объеме. Лицо одутловатое. Носовое дыхание свободное. В подбородочной области и нижней губы определяется ушибленно-рваная рана. Края неровные, зияют, кровоточат. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Пальпаторно отмечается болезненность в проекции VII-VIII ребер слева по среднеключичной линии, крепитации нет. При осмотре костей таза - без деформации, в области левого тазобедренного сустава отмечаются ссадины, деформации нет. На рентгенограмме черепа, нижней челюсти, грудной клетки и костей таза - без видимой патологии (при поступлении).Через 10 дней выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Через две недели потерпевший снова обращается за консультацией с жалобами на боли в нижней челюсти и нижней конечности. Повторной рентгенограммой в 2-х проекциях был определен перелом тела слева в удовлетворительном стоянии нижней челюсти. На рентгенограммах левой голени в 2-х проекциях определяется срастающийся оскольчатый перелом малоберцовой кости с удовлетворительным стоянием отломков.
Анализ результатов исследования показал, что проблема диагностики в лечебных учреждениях является достаточно серьезной и заключается в том, что диагнозы устанавливаются неправильно; это в относительно равной степени касается всех групп патологий.
Список литературы
- Беликов Е.С. Медико-экспертная квалификация ятрогений // Архив патологии. - 1998. - Вып.4. - С.50-52.
- Гуляев Г.В. Вопросы деонтологии в хирургии // Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии. - М., 1970. - С.71-81.
- Гребенькова А.В., Лунева З.М.. Шелюк В.В. и др. Особенности проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, связанных с возмещением вреда, причиненного медработниками //Перспектива развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации: - (Материалы 5-го Всероссийского съезда судебных медиков). - М.: Астрахань. - 2000. - С. 40-41.
- Мыльникова И.С. Врачебная ошибка и перспективы судебной практики по искам пациентов к врачам // Главный врач. - 1996. - № 4. - С. 94-97.
- Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. - Новосибирск: Наука. Сибирское предприятие РАН. - 1998. - 232 с.
- Закон РК «Основы законодательства РК об охране здоровья граждан», 6 июля 2006 г. № 170-111.
- Сборник положений о Центре судебной медицины и его филиалах // Алматы, 2002. - С. 232.
- Уголовный кодекс РК с доп. и изм. - Алматы: Юрист, 2007. - С.147.
- Майборода А.А.,Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции«доказательной медицины» // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 76, №1. - С. 5-8.