Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Протасов А.Д. 1 Кулакова Н.А. 2 Жестков А.В. 1 Костинова Т.А. 2 Штейнер М.Л. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, Самара, Россия

2 ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, Москва, Россия

В обзоре приводится анализ литературных источников по проблеме вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких против бактериальных инфекций, таких как дифтерия, столбняк, пневмококковая и гемофильная типа b инфекции. Приведена краткая характеристика хронической обструктивной болезни легких. Сделан акцент на необходимости вакцинации больных с хронической бронхо-легочной патологией не только против респираторных инфекций, но также и против инфекций, входящих в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации. Приведены результаты комплексной вакцинации больных с хронической обструктивной болезнью легких против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа, полученные в Самарском государственном медицинском университете. Приведены данные по использованию иммунокорректоров при вакцинации у больных с хронической бронхо-легочной патологией. Дана оценка эффективности вакцинации у пациентов с хронической бронхо-легочной патологией.

Статья в формате PDF

326 KB

вакцинопрофилактика

хроническая обструктивная болезнь легких

1. Авдеев С.Н. Обострение ХОБЛ: значение инфекционного фактора и антибактериальная терапия // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т.11, №22. – С. 1205–1210.

2. Обоснование использования Полиоксидония при противодифтерийной вакцинации для повышения её эффективности и безвредности / М.С. Бляхер, И.М. Федорова, Т.К. Лопатина и др. // Аллергия, астма и клиническая иммунология. – №9.- 1999. – С. 36-40.

3. Костинов М.П. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях / М.П. Костинов, А.А. Тарасова // Руководство для врачей. – М.: МДВ, 2009. – С. 252.

4. Костинов М.П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья. / под ред. М.П. Костинова. – М.: МдВ, 2006. – 176 с.

5. Костинов М.П. Вакцинация против гепатита В, гриппа и краснухи взрослых пациентов с хроническими заболеваниями / М.П. Костинов, В.В. Зверев // Практическое руководство. – М., 2009. – 196 с.

6. Костинов М.П. От профилактического к терапевтическому эффекту вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у пациентов с бронхолегочной патологией. – М.: 2007. – 182 с.

7. Ландышев Ю.С. Фармакоэкономическая оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких / Ю.С. Ландышев, М.В. Бабич // Пульмонология. – 2010. – №3. – С. 97–101.

8. Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей с заболеваниями почек / О.О. Магаршак, М.П. Костинов, Т.В. Сергеева, А.А. Шавырин: пособие для врачей. – М.: 2000. – 15 c.

9. Маркова Т.П. Клинико-иммунологическое обследование и отбор пациентов с дисфункциями иммунной системы для проведения форсифицированной вакцинации, определение уровня специфических антител / Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров // Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 2003. – Том 7, №9. – С. 84–86.

10. Маркова Т.П. Форсификация поствакцинального иммунитета у длительно и часто болеющих детей / Т.П. Маркова, М.Е. Харьянова // Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 2001. – №1.

11. Протасов А.Д. Анализ антимикробной химиотерапии обострений у больных хронической обструктивной болезнью легких в Самарской области / А.Д. Протасов, М.П. Костинов, А.В. Жестков и др. // Сборник трудов 20 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2010. – С. 474–475.

12. Анализ безопасности сочетанного применения вакцин против пневмококка, гемофильной инфекции типа b и гриппа у больных с ХОБЛ / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов и др. // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии – междисциплинарные проблемы: труды Межрегионального форума (27-30 сентября 2010 г., Санкт-Петербург). Российский аллергологический журнал. – 2010. – №5, Вып. 1. – С. 234–235.

13. Анализ вакцинопрофилактики против пневмококка, гемофильной типа b инфекции и гриппа у больных с хронической обструктивной болезнью легких в Самарской области / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, Е.А. Оськина и др. // Сборник трудов 20 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2010. – С. 474–475.

14. Влияние вакцинации против пневмококка, гемофильной типа b инфекции и гриппа на микробный пейзаж мокроты у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тезисы 12 Международного конгресса МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии. – 2010. – Том 12, №2, приложение 1. – С. 43.

15. Влияние комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа на показатели качества жизни у больных с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов и др. // Сборник трудов 21 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. – Уфа. – 2011. – С. 392.

16. Динамика показателей функциональных тестов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких через три месяца после комплексной вакцинации против пневмококка, гемофильной инфекции типа b и гриппа / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов и др. // Вестник современной клинической медицины. – 2010. – Том 3, Вып. 3. – С. 35–39.

17. Протасов А.Д. Иммунологический и клинический эффекты сочетанного применения вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных с хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – ФГБУ «НИИ ВС им. И.И. Мечникова» РАМН. – М., 2012. – 28 с.

18. Протасов А.Д. Иммунологический и клинический эффекты сочетанного применения вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных с хронической обструктивной болезни легких: дис. ... кан. мед. – ФГБУ «НИИ ВС им. И.И. Мечникова» РАМН. – М., 2012. – 127 с.

19. Протасов А.Д. Клинико-иммунологические аспекты вакцинопрофилактики бактериальных и вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких (обзор литературы) // Аспирантский вестник Поволжья. – 2010. – №3–4. – С. 229–235.

20. Клинический эффект комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.А. Рыжов, М.П. Костинов и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тезисы 14 Международного конгресса МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии. – 2012.

21. Протасов А.Д. Оценка качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, И.Ю. Шанина // Казанский медицинский журнал. – 2010. – №5, Т. 91. – С. 620–621.

22. Протасов А.Д. Оценка показателей качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с использованием анкеты госпиталя святого Георгия / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов, А.А. Рыжов // Сборник материалов 18-го Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – М., 2011. – С. 114.

23. Оценка показателей спирометрии и теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) через 3 месяца после сочетанной вакцинации против пневмококка, H. influenzae типа b и гриппа / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов и др. // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С. 197.

24. Оценка показателей спирометрии и теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) через 6 месяцев после комплексной вакцинации против пневмококка, H. influenzae типа b и гриппа / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, Е.А. Овчинникова и др. // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов. – М., 2010. – С. 198.

25. Оценка показателей функции внешнего дыхания и теста с шестиминутной ходьбой через 6 месяцев после комплексной вакцинации «Пневмо-23», «Хиберикс», «Гриппол плюс» у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов и др. // Медицинский альманах. – 2010, сентябрь. – №3(12). – С. 169–173.

26. Протасов А.Д. Оценка проводимой фармакотерапии пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в Самарской области / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, М.П. Костинов и др. // Сборник трудов 20 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. – Москва. – 2010. – С. 475.

27. Протасов А.Д. САТ-тест в оценке показателей качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Протасов, А.В. Жестков, И.Ю. Шанина // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010. – Том 6, №3. – С. 588–592.

28. Протасов А.Д. CAT-тест в оценке показателей качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне вакцинации «Пневмо-23», «Хиберикс», «Гриппол плюс» / А.Д. Протасов // Молодые ученые – медицине. Аспирантские чтения 2010: материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов. – 2010. – С. 86–89.

29. Эффект комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких /А.Д. Протасов, А.В. Жестков, Н.Е. Лаврентьева и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2011. – №4. – С. 80–84.

30. Учайкин В.Ф. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее / Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2001. – 400 с.

31. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 1998. – 809 с.

32. Protasov A.D. Microbiological efficacy of combined use of drugs «Pneumo-23», «Hiberix», «Grippol plus» in patients with a chronic obstructive pulmonary disease / A.D. Protasov, A.V. Zhestkov, M.P. Kostinov, A.A. Ryzhov // 4th Congress of European Microbiologists (FEMS 2011). – Geneva, Switzerland. – 2011. – P. 229.

33. Protasov A.D. Microbiological efficacy of combined use of vaccines against S. pneumoniae, H. influenzae and flu in patients with a chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / A.D. Protasov, A.V. Zhestkov, M.P. Kostinov, A.A. Ryzhov // 8-th International Symposium on antimicrobial agents and resistance. (April 6-8, 2011 COEX, Korea). – P. 316.

34. Protasov A.D. Microbiological efficacy of combined use of vaccines against S. pneumoniae, H. influenzae type B in patients with a COPD / A.D. Protasov, A.V. Zhestkov, M.P. Kostinov, A.A. Ryzhov // Annual Congress of European Respiratory Society. – Amsterdam, Netherlands. – 2011. – P. 549.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является наиболее распространенной среди заболеваний органов дыхания в Российской Федерации. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний при ХОБЛ включает два основных направления. С одной стороны, вакцинация против респираторных инфекций с целью профилактики обострений и вторичных осложнений. Для этого используют вакцины против гриппа, гемофильной инфекции типа b и пневмококковой инфекции [29]. С другой сторо- ны, - это вакцинация и ревакцинация против бактериальных и вирусных инфекций в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации, особенно в отношении целенаправленной категории - лиц, страдающих хроническими заболеваниями [5].

Дифтерия относится к числу заболеваний, часто тяжело протекающих, с тяжелыми осложнениями, нередко приводящими к смерти [31]. В последние десятилетия эта инфекция приобрела первостепенное значение в клинической инфектологии в связи с неожиданно разразившейся эпидемией в 90-е годы на территории РФ, государств бывшего СССР и стран Балтии. Данная ситуация отмечалась на фоне многолетней плановой вакцинации населения и уже практически нулевых показателей заболеваемости. Однако реорганизация системы здравоохранения с нарушением надзорных функций, отрицание изначальных успехов вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний привели к развитию эпидемии дифтерии.

Следовательно, основная роль в борьбе с дифтерией принадлежит повышению эффективности вакцинопрофилактики [30]. В связи с этим большое значение имеет контроль качества иммунизации, изучение влияния различных факторов на формирование поствакцинального противодифтерийного иммунитета и разработка мероприятий по повышению качества профилактической иммунизации. И хотя в литературе имеется большое количество работ, посвященных этому вопросу, точки зрения различных авторов часто противоречивы. Например, нет единого мнения исследователей по поводу вакцинации пациентов с хроническими заболеваниями, показаний для медицинских отводов. Недостаточно изучено формирование поствакцинального иммунитета и влияние вакцинации на течение основного заболевания у пациентов с хронической патологией, в том числе и у больных ХОБЛ. Сходные проблемы стоят перед исследователями при вакцинации и ревакцинации у взрослых против такой инфекции, как столбняк.

Общие потери от столбняка в мире составляют 350-400 тысяч человек ежегодно. Широкая вакцинация позволила значительно уменьшить заболеваемость, но столбняк не исчез окончательно. В России ежегодно регистрируется несколько десятков случа- ев - главным образом, среди непривитых или не завершивших вакцинацию взрослых. Около 60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности. Среди заболевших детей 80% случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину во время родов во внебольничных условиях).

В последние десятилетия, как в России, так и за рубежом проводятся активные исследования комбинированных вакцинных препаратов против дифтерии, столбняка и других инфекций, таких, например, как вирусный гепатит В. Вакцина Бубо-М является первым отечественным комбинированным препаратом, содержащим в своём составе рекомбинантную вакцину против вирусного гепатита В и очищенные дифтерийный и столбнячный анатоксины, адсорбированные на геле гидроксида алюминия.

Оценка реактогенности вакцины при иммунизации взрослых показала, что клинически значимых неблагоприятных реакций, которые могли быть связаны непосредственно с вакцинацией, отмечено не было. Сравнительная оценка безопасности «Бубо-М», АДС-М и вакцины против вирусного гепатита В выявила следующее: у 80% обследованных, получивших вакцину «Бубо-М» (55 человек), не выявлено никаких симптомов; среди привитых АДС-М и вакциной против вирусного гепатита В число лиц с отсутствием поствакцинальных реакций составило 52,3%.

Среди отмеченных реакций в обеих группах наиболее часто выявлены местные реакции в виде гиперемии, отека и легкой болезненности. В группе сравнения все местные поствакцинальные реакции зарегистрированы в месте введения АДС-М анатоксина. Системные (общие) реакции наблюдались значительно реже. Так, при введении вакцины «Бубо-М» было зарегистрировано две общие реакции (повышение температуры тела до 37,0 и 37,7 °С) через 24 часа после первого введения препарата [2].

Изучение иммуногенности новой комбинированной вакцины «Бубо-М» выявило ее высокую иммунологическую активность при иммунизации взрослого населения. Так, при практически одинаковом фоновом уровне дифтерийных и столбнячных антител (р > 0,05), после завершения курса вакцинации иммунный ответ как на столбнячный, так и на дифтерийный компоненты вакцины «Бубо-М» у взрослых был более выражен, чем при использовании АДС-М анатоксина (р < 0,05). Следует отметить, что при 100% нарастании титров по дифтерийному и столбнячному компонентам в группе иммунизированных вакциной «Бубо-М», при сочетанном введении АДС-М анатоксина и вакцины против вирусного гепатита В нарастание титров наблюдалось у 95% вакцинированных. Схожие результаты были получены и у детей [5, 8].

Следовательно, отечественная комбинированная вакцина «Бубо-М» для профилактики дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В характеризуется слабой реактогенностью, безопасностью и высокой иммуногенностью. Однако опыт применения вакцины у пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе у больных с ХОБЛ, недостаточен, и требуется дальнейшее изу­чение этой проблемы.

Для больных ХОБЛ характерно наличие транзиторных нарушений в различных звеньях иммунной системы. Частые бактериальные и вирусные инфекции, а также длительная иммуносупрессивная терапия усугубляют иммунные нарушения [1, 7]. Проведение вакцинации таким больным приводит к выработке специфических антител, однако их уровень ниже, чем у практически здоровых лиц, а у определенной части даже могут не обнаруживаться защитные титры антител.

Неадекватное антителообразование может быть обусловлено как наличием изменений в исходных показателях иммунного статуса, так и отрицательным влиянием бактериальных и вирусных инфекций, присоединившихся в поствакцинальном периоде. Поэтому целесообразно проведение мероприятий по повышению резистентности организма до вакцинации или в поствакцинальном периоде, а также комплексному введению вакцинных и иммуномодулирующих препаратов. В результате этого предполагается снижение частоты присоединения интеркуррентных заболеваний и создание условий, способствующих адекватной продукции специфических антител [6].

Современная вакцинология предусматривает особую тактику вакцинации групп населения с нарушенным состоянием здоровья. Она включает использование иммунобиологических препаратов нового поколения, индивидуальный график вакцинации, сочетанное применение вакцин и иммуномодуляторов естественного или искусственного происхождения [3, 4, 8].

В последние годы применение иммунокорректоров стало возможным и в вакцинологии. Однако клинический опыт использования таких препаратов в вакцинопрофилактике недостаточен, были получены единичные данные, в основном у детей с различными заболеваниями.

Так, рядом исследователей были изу­чены и систематизированы нарушения в различных звеньях иммунной системы, в том числе изменения поствакцинального иммунного ответа. На основе полученных данных предприняты попытки коррекции иммунного дисбаланса у часто и длительно болеющих детей (ЧДБ) с целью усиления специфического иммунного ответа при вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита, гепатита В, дифтерии и столбняка, а также при профилактике пневмококковой инфекции и гриппа.

Т.П. Марковой, Д.Г. Чувировым и др. было апробировано применение имунофана, миелопида и полиоксидония при ревакцинации против дифтерии и столбняка [9, 10]. В ходе исследования было выявлено, что у часто и длительно болеющих детей при ревакцинации против дифтерии и столбняка напряженность поствакцинального иммунитета менее выражена по сравнению с клинически здоровыми детьми. Сочетанное применение имунофана при ревакцинации АДС-М повышает её эффективность, при этом эффект сохраняется в течение года.

По данным отечественной и зарубежной литературы, опыт применения иммуномодулирующей терапии при вакцинации у взрослых, в том числе у больных с хроническими заболеваниями, недостаточен.

Имеется опыт применения Аффинолейкина у детей с соматической патологией (сахарный диабет I типа, рецидивирующий бронхит, ревматические заболевания, заболевания почек, часто болеющие респираторными инфекциями дети) при вакцинации против гепатита В, гриппа и пневмококковой инфекции, где показано снижение частоты респираторных заболеваний в поствакцинальном периоде и благоприятное течение основного заболевания [4].

В последние годы в зарубежной и отечественной литературе появилось достаточно много работ, посвященных изучению влияния вакцинации против гемофильной типа b, пневмококковой инфекций и гриппа на течение ХОБЛ, частоту обострений, их тяжесть и продолжительность. Несмотря на то, что вакцинопрофилактика данных инфекций не входит в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации, за исключением гриппа, представляется важным отметить их значимость.

На базе ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России и ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН в 2010 г. было проведено исследование комплексного применения вакцин «Пневмо-23», «Хиберикс» и «Гриппол плюс» для профилактики инфекционно-опосредованных обострений у больных ХОБЛ [11, 12, 13, 15, 19, 21, 22, 26, 27].

Было установлено, что одномоментная вакцинация больных с ХОБЛ представляет собой безопасное медицинское вмешательство. Через 12 мес. она вызывает достоверное снижение числа пациентов, выделяющих S. pneumoniaе и H. influenzae с мокротой. Сочетанная вакцинация препаратами «Пневмо-23», «Хиберикс», «Гриппол плюс» предотвращает колонизацию пневмококками и H. influenzaе у пациентов с ХОБЛ в случае их отсутствия в мокроте до вакцинации. Комплексная вакцинация больных с ХОБЛ способствует уменьшению антибиотикорезистентности пневмококка и гемофильной палочки в течение года после иммунизации за счет элиминации антибиотикорезистентных возбудителей из мокроты [14, 20, 28, 32, 33, 34].

Комплексная вакцинация больных с ХОБЛ против пневмококка, гемофильной типа b инфекции и гриппа через 6 мес. приводит к более высоким значениям относительного показателя ОФВ1 по сравнению с невакцинированными пациентами. Через 12 мес. после иммунизации отмечаются достоверно более высокие показатели ОФВ1 и теста с шестиминутной ходьбой по сравнению со значениями до вакцинации и у невакцинированных больных с ХОБЛ. Сочетанная иммунизация больных с ХОБЛ приводит к достоверному уменьшению количества обострений заболевания в 3,7 раза и снижению потребности в курсах антимикробной химиотерапии в 4,3 раза по сравнению с показателями до вакцинации [16, 17, 18, 23, 24, 58].

Таким образом, в настоящее время с успехом применяются вакцины для профилактики обострений и снижения тяжести течения основного заболевания у больных ХОБЛ. Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти данных об использовании вакцин против бактериальных инфекций для плановой вакцинации в соответствии с Национальным календарем прививок у больных с ХОБЛ, что, безусловно, требует всестороннего и глубокого изучения.

• Суздальцев А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Самара;
• Косарев В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Самара.

Работа поступила в редакцию 10.09.2012.

Библиографическая ссылка