Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является наиболее распространенной среди заболеваний органов дыхания в Российской Федерации. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний при ХОБЛ включает два основных направления. С одной стороны, вакцинация против респираторных инфекций с целью профилактики обострений и вторичных осложнений. Для этого используют вакцины против гриппа, гемофильной инфекции типа b и пневмококковой инфекции [29]. С другой сторо- ны, - это вакцинация и ревакцинация против бактериальных и вирусных инфекций в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации, особенно в отношении целенаправленной категории - лиц, страдающих хроническими заболеваниями [5].
Дифтерия относится к числу заболеваний, часто тяжело протекающих, с тяжелыми осложнениями, нередко приводящими к смерти [31]. В последние десятилетия эта инфекция приобрела первостепенное значение в клинической инфектологии в связи с неожиданно разразившейся эпидемией в 90-е годы на территории РФ, государств бывшего СССР и стран Балтии. Данная ситуация отмечалась на фоне многолетней плановой вакцинации населения и уже практически нулевых показателей заболеваемости. Однако реорганизация системы здравоохранения с нарушением надзорных функций, отрицание изначальных успехов вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний привели к развитию эпидемии дифтерии.
Следовательно, основная роль в борьбе с дифтерией принадлежит повышению эффективности вакцинопрофилактики [30]. В связи с этим большое значение имеет контроль качества иммунизации, изучение влияния различных факторов на формирование поствакцинального противодифтерийного иммунитета и разработка мероприятий по повышению качества профилактической иммунизации. И хотя в литературе имеется большое количество работ, посвященных этому вопросу, точки зрения различных авторов часто противоречивы. Например, нет единого мнения исследователей по поводу вакцинации пациентов с хроническими заболеваниями, показаний для медицинских отводов. Недостаточно изучено формирование поствакцинального иммунитета и влияние вакцинации на течение основного заболевания у пациентов с хронической патологией, в том числе и у больных ХОБЛ. Сходные проблемы стоят перед исследователями при вакцинации и ревакцинации у взрослых против такой инфекции, как столбняк.
Общие потери от столбняка в мире составляют 350-400 тысяч человек ежегодно. Широкая вакцинация позволила значительно уменьшить заболеваемость, но столбняк не исчез окончательно. В России ежегодно регистрируется несколько десятков случа- ев - главным образом, среди непривитых или не завершивших вакцинацию взрослых. Около 60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности. Среди заболевших детей 80% случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину во время родов во внебольничных условиях).
В последние десятилетия, как в России, так и за рубежом проводятся активные исследования комбинированных вакцинных препаратов против дифтерии, столбняка и других инфекций, таких, например, как вирусный гепатит В. Вакцина Бубо-М является первым отечественным комбинированным препаратом, содержащим в своём составе рекомбинантную вакцину против вирусного гепатита В и очищенные дифтерийный и столбнячный анатоксины, адсорбированные на геле гидроксида алюминия.
Оценка реактогенности вакцины при иммунизации взрослых показала, что клинически значимых неблагоприятных реакций, которые могли быть связаны непосредственно с вакцинацией, отмечено не было. Сравнительная оценка безопасности «Бубо-М», АДС-М и вакцины против вирусного гепатита В выявила следующее: у 80% обследованных, получивших вакцину «Бубо-М» (55 человек), не выявлено никаких симптомов; среди привитых АДС-М и вакциной против вирусного гепатита В число лиц с отсутствием поствакцинальных реакций составило 52,3%.
Среди отмеченных реакций в обеих группах наиболее часто выявлены местные реакции в виде гиперемии, отека и легкой болезненности. В группе сравнения все местные поствакцинальные реакции зарегистрированы в месте введения АДС-М анатоксина. Системные (общие) реакции наблюдались значительно реже. Так, при введении вакцины «Бубо-М» было зарегистрировано две общие реакции (повышение температуры тела до 37,0 и 37,7 °С) через 24 часа после первого введения препарата [2].
Изучение иммуногенности новой комбинированной вакцины «Бубо-М» выявило ее высокую иммунологическую активность при иммунизации взрослого населения. Так, при практически одинаковом фоновом уровне дифтерийных и столбнячных антител (р > 0,05), после завершения курса вакцинации иммунный ответ как на столбнячный, так и на дифтерийный компоненты вакцины «Бубо-М» у взрослых был более выражен, чем при использовании АДС-М анатоксина (р < 0,05). Следует отметить, что при 100% нарастании титров по дифтерийному и столбнячному компонентам в группе иммунизированных вакциной «Бубо-М», при сочетанном введении АДС-М анатоксина и вакцины против вирусного гепатита В нарастание титров наблюдалось у 95% вакцинированных. Схожие результаты были получены и у детей [5, 8].
Следовательно, отечественная комбинированная вакцина «Бубо-М» для профилактики дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В характеризуется слабой реактогенностью, безопасностью и высокой иммуногенностью. Однако опыт применения вакцины у пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе у больных с ХОБЛ, недостаточен, и требуется дальнейшее изучение этой проблемы.
Для больных ХОБЛ характерно наличие транзиторных нарушений в различных звеньях иммунной системы. Частые бактериальные и вирусные инфекции, а также длительная иммуносупрессивная терапия усугубляют иммунные нарушения [1, 7]. Проведение вакцинации таким больным приводит к выработке специфических антител, однако их уровень ниже, чем у практически здоровых лиц, а у определенной части даже могут не обнаруживаться защитные титры антител.
Неадекватное антителообразование может быть обусловлено как наличием изменений в исходных показателях иммунного статуса, так и отрицательным влиянием бактериальных и вирусных инфекций, присоединившихся в поствакцинальном периоде. Поэтому целесообразно проведение мероприятий по повышению резистентности организма до вакцинации или в поствакцинальном периоде, а также комплексному введению вакцинных и иммуномодулирующих препаратов. В результате этого предполагается снижение частоты присоединения интеркуррентных заболеваний и создание условий, способствующих адекватной продукции специфических антител [6].
Современная вакцинология предусматривает особую тактику вакцинации групп населения с нарушенным состоянием здоровья. Она включает использование иммунобиологических препаратов нового поколения, индивидуальный график вакцинации, сочетанное применение вакцин и иммуномодуляторов естественного или искусственного происхождения [3, 4, 8].
В последние годы применение иммунокорректоров стало возможным и в вакцинологии. Однако клинический опыт использования таких препаратов в вакцинопрофилактике недостаточен, были получены единичные данные, в основном у детей с различными заболеваниями.
Так, рядом исследователей были изучены и систематизированы нарушения в различных звеньях иммунной системы, в том числе изменения поствакцинального иммунного ответа. На основе полученных данных предприняты попытки коррекции иммунного дисбаланса у часто и длительно болеющих детей (ЧДБ) с целью усиления специфического иммунного ответа при вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита, гепатита В, дифтерии и столбняка, а также при профилактике пневмококковой инфекции и гриппа.
Т.П. Марковой, Д.Г. Чувировым и др. было апробировано применение имунофана, миелопида и полиоксидония при ревакцинации против дифтерии и столбняка [9, 10]. В ходе исследования было выявлено, что у часто и длительно болеющих детей при ревакцинации против дифтерии и столбняка напряженность поствакцинального иммунитета менее выражена по сравнению с клинически здоровыми детьми. Сочетанное применение имунофана при ревакцинации АДС-М повышает её эффективность, при этом эффект сохраняется в течение года.
По данным отечественной и зарубежной литературы, опыт применения иммуномодулирующей терапии при вакцинации у взрослых, в том числе у больных с хроническими заболеваниями, недостаточен.
Имеется опыт применения Аффинолейкина у детей с соматической патологией (сахарный диабет I типа, рецидивирующий бронхит, ревматические заболевания, заболевания почек, часто болеющие респираторными инфекциями дети) при вакцинации против гепатита В, гриппа и пневмококковой инфекции, где показано снижение частоты респираторных заболеваний в поствакцинальном периоде и благоприятное течение основного заболевания [4].
В последние годы в зарубежной и отечественной литературе появилось достаточно много работ, посвященных изучению влияния вакцинации против гемофильной типа b, пневмококковой инфекций и гриппа на течение ХОБЛ, частоту обострений, их тяжесть и продолжительность. Несмотря на то, что вакцинопрофилактика данных инфекций не входит в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации, за исключением гриппа, представляется важным отметить их значимость.
На базе ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России и ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН в 2010 г. было проведено исследование комплексного применения вакцин «Пневмо-23», «Хиберикс» и «Гриппол плюс» для профилактики инфекционно-опосредованных обострений у больных ХОБЛ [11, 12, 13, 15, 19, 21, 22, 26, 27].
Было установлено, что одномоментная вакцинация больных с ХОБЛ представляет собой безопасное медицинское вмешательство. Через 12 мес. она вызывает достоверное снижение числа пациентов, выделяющих S. pneumoniaе и H. influenzae с мокротой. Сочетанная вакцинация препаратами «Пневмо-23», «Хиберикс», «Гриппол плюс» предотвращает колонизацию пневмококками и H. influenzaе у пациентов с ХОБЛ в случае их отсутствия в мокроте до вакцинации. Комплексная вакцинация больных с ХОБЛ способствует уменьшению антибиотикорезистентности пневмококка и гемофильной палочки в течение года после иммунизации за счет элиминации антибиотикорезистентных возбудителей из мокроты [14, 20, 28, 32, 33, 34].
Комплексная вакцинация больных с ХОБЛ против пневмококка, гемофильной типа b инфекции и гриппа через 6 мес. приводит к более высоким значениям относительного показателя ОФВ1 по сравнению с невакцинированными пациентами. Через 12 мес. после иммунизации отмечаются достоверно более высокие показатели ОФВ1 и теста с шестиминутной ходьбой по сравнению со значениями до вакцинации и у невакцинированных больных с ХОБЛ. Сочетанная иммунизация больных с ХОБЛ приводит к достоверному уменьшению количества обострений заболевания в 3,7 раза и снижению потребности в курсах антимикробной химиотерапии в 4,3 раза по сравнению с показателями до вакцинации [16, 17, 18, 23, 24, 58].
Таким образом, в настоящее время с успехом применяются вакцины для профилактики обострений и снижения тяжести течения основного заболевания у больных ХОБЛ. Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти данных об использовании вакцин против бактериальных инфекций для плановой вакцинации в соответствии с Национальным календарем прививок у больных с ХОБЛ, что, безусловно, требует всестороннего и глубокого изучения.
Рецензенты:
-
Суздальцев А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Самара;
-
Косарев В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 10.09.2012.