Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

MODERN DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF FUNCTIONAL DISORDERS OF BLADDER EMPTYING AND INTESTINAL DISEASES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS.

Малых А. Л.
В работе освещена проблема диагностики и лечения нарушений опорожнения мочевого пузыря и толстой кишки у 220 детей и подростков. Проанализированы выявления изменения ренальной гемодинамики, электромиографии, особенности жалоб и клинических проявлений патологии актов мочеиспускания и дефекации.
The paper deals with the problem of diagnosis and treatment of disorders emptyoing of the bladder and large intestine in 220 children and adolescents. The identifired changes in renal hemodynamics, electromyography, especially complaints and clinical manifestations of pathology acts of urination and defecation. Keywords: bladder sysfunction, chronic constipation.

Введение

Наиболее распространенным функциональным нарушением мочевыводящей системы является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (МП) [1].

НДМП - собирательная группа состояний и заболеваний, характеризующиеся различными нарушениями резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, которые развиваются на фоне поражения нервной системы на различных ее уровнях [2;3].

По нашим наблюдениям и данным литературы у 40-45 % детей НДМП сочетается с дисфункцией дистальных отделов толстой кишки и патологией ряда висцеральных органов и систем [3-5]. При этом у детей в большинстве случаев отмечается сочетание ночного недержания мочи с хроническими запорами и энкопрезом. Двойное недержание мочи и кала встречается в 12 раз чаше, чем изолированное недержание кала [1].

Развитие нейрогенной дисфункции не только в нижних мочевых путях, но и в толстой кишке (ТК) связано с их тесной анатомофункциональной связью за счет общей иннервации, кровоснабжения, центральной и эндокринной регуляцией. Это в ряде случаев приводит к тяжелым клиническим и органическим изменениям в различных системах организма. Кроме того, даже при изолированном нейрогенном поражении мочевого пузыря, у детей развиваются различные нарушения личности, проявляющиеся повышенным уровнем тревожности и появлением дисгармоничного типа взаимоотношения в исследуемых группах. У пациентов с НДМП выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем тревожности и степенью выраженности расстройств мочеиспускания [6]. Поэтому патогенез дисфункции висцералъных органов и систем крайне сложен, до конца не изучен, что в свою очередь требует разработки специального алгоритма обследования и комплексной, дифференцированной про граммы лечения, реабилитации и профилактики.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма диагностики и дифференцированной терапии различных форм нарушений кало и мочевыделения у детей и подростков в условиях городского детского лечебно-профилактического учреждения.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 220 детей и подростков в возрасте с 4 до 18 лет сочетанием НДМП и дисфункцией толстой кишки (табл. 1).

Таблица 1

Пол и возраст

Абс.

%

Мальчики

143

65

Девочки

77

35

4-7 лет

22

10

8-12 лет

135

61,3

13-16 лет

43

19,5

16-18 лет

20

9,2

Итого

220

 

Всем пациентам проведено комплексное обследование, которое включало общеклиническое, ультразвуковое, УЗИ почек с допплерогpафией почечных рентгенологическое, включая проктодефектоскопию, цистоскопию, урофлоуметрию, ретроградную цистометрию (по показаниям), электромиогpафию мышц тазового дна и передней брюшной стенки с определением уровня внутриректального давления.

Для дополнительной диагностики сочетанной патологии нами в алгоритм обследования были включены: ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия (ФГС), биохимический спектр показателей крови, включая лактатдегидрогеназу, шелочную фосфатазу, креатинин, размеры средней молекулы.

При анализе результатов обследования клинические случаи органического поражения ТК и инфравезикулярная обструкция были исключены. В качестве базового метода мы использовали комплексное лечение, в которое входили следующие исследования: милрефлексотерапия, пояснично-крестцовые блокады, иглорефлексотерапия; у 62 % пациентов в сочетании с гипербарической оксигенацией. Курс лечения включал 20 процедур.

Важно отметить хорошую переносимость обоих методов и наличия у них эффекта последствия.

Результаты исследования

При сборе анамнеза у 67 % детей была выявлена патология перинатального периода. По данным опроса, наследственная отягощенность заболевания желудочнокишечного тракта отмечалось у 23,5 % пациентов, в т. ч. хронические запоры у 9 %, по ночному недержанию мочи у 11 %.

При сборе анамнеза у пациентов были выявлены различные нарушения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (МП) и толстой кишки (ТК) и следующие жалобы (табл. 2).

Таблица 2

Анализ жалоб пациентов с сочетанием НДМП и дисфункцией толстой кишки

Жалобы

Количество больных

%

Ночное недержание мочи (энурез)

175

79,5

Частые мочеиспускания

127

57

Императивные позывы к мочеиспусканию

43

19,5

Хронические запоры

129

58,6

Энкопрез

59

26,8

Боли в животе

41

18,6

Дневной энурез

11

5

Постоянный энкопрез (чаще 5 раз в день)

8

3,6

Сочетание 3 симптомов и более

192

87,2

При биохимическом обследовании крови у больных уровень креатинина составил 84,5±2,3мкмоль / л, щелочной фосфатазы 228,3±19,2ед / л, а у больных с хроническим запором - 427,2±29,7ед / л (Р<0,05); лактат дегидрогеназы - 317,4±20,8ед / л, а у больных со сложной дисфункцией 356,7±19,4ед / л. (р< 0,05).

По результатам комплексного проктологического и рентгенологического обследования диагностированы различные типы ректоцелей у 38 % пациентов: - переднее у 16 %; заднее у 12 % и сочетание переднего и заднего у 10 %. По данным электромиографии нейрогенная дисфункция мышц тазового дна со снижением уровня среднего внутриректального давления (Р=19,3±3,8гПа) (норма - 36,3±5,8гПа) была выявлена у 49 % детей. Ассиметричное, гиперрефлекторное состояние мышц, проявлявшееся повышением максимального суммарного кожного потенциала мышц промежности 217,4±36,2MKB (норма Uмакс=95,4±25,3MKB) со снижением максимального внутриректального давления Р=23,4±3,8гПа, выявлено - у 18 % пациентов.

Признаки НДМП чаще всего проявлялись ночным недержанием мочи - у 175 детей. У этих детей в 55 % отмечался гиперрефлекторный МП, у 26 % - гипорефлекторный и у 4 % - гиперактивный МП. Это говорит о том, что дети, имеющие хронические запоры нуждаются в уродинамическом скрининге, т. к. сдавление переполненной прямой кишки вызывает появление обструктивного типа расстройства мочеиспускания, способствует появлению системной нейрогенной дисфункции органов малого таза и вызывает патологию в нервной, сердечнососудистой системе, расстройство почечной гемодинамики (табл. 3).

Таблица 3

Показатели почечного кровотока на различных уровнях почечых артерий у детей сочетанием энуреза и хроническими запорами (M±m)

Сосуд

Показатель

Больные с энурезом

I группа n=63

Здоровые

I I группа n=28

Справа

Слева

Справа

Слева

Ствол почечной артерии

D мм

4,62±0,91

4,09±0,38

5,83±0,41

4,75±0,38

V max см / с

127,3±10,7

154±18,3

57,4±5,3

79,2±6,2

V min см / с

43,4±2,6

38,9±2,3

29,6±3,9

38,3±1,7

P I

1.87±0,4

1,06±0,02

1,39±0,02

1,32±0,03

I R

0,74±0,01

0,72±0,01

064±0,01

0,631±0,01

TAMX см / с

48,3±3,9

53,4±4,7

49,3±4,2

29,6±2,3

Сегметарная артерия

V max см / с

43,4±2,8

32,5±2,7

41,4±3,8

50,4±4,2

V min см / с

19,6±1,4

11,5±0,26

16,8±1,3

19,3±1,37

P I

0,94±0,03

1,38±0,03

1,53±0,03

1,64±0,03

I R

0,58±0,04

0,64±0,03

0,62±0,01

0,62±0,03

TAMX см / с

32,5±1,9

17,3±0,56

23,6±3,8

34,2±4,3

Междолевая артерия

V max см / с

33,4±1,3

27,6±0,91

35,4±2,9

33,4±2,8

V min см / с

13,6±1,2

10,9±0,59

12,2±0,7

13,4±0,82

P I

0,97±0,06

1,08±0,03

1,47±0,03

1,45±0,03

I R

0,55±0,07

0,62±0,01

0,62±0,01

0,6±0,01

TAMX см / с

16,7±0,97

12,3±0,78

13,8±0,75

19,2±0,8

В конечном итоге, сформировавшаяся системная дисфункция органов малого таза приводит ребенка к ограничению функций внутренних органов, к инвалидности.

Лечение мы проводили дифференцировано в зависимости от типа дисфункции МП, ТК и состояния сосудов почек, под контролем допплерографии почечных сосудов, электромиографии, как наиболее чувствительных быстрореагирующих на процесс лечения. Положительный эффект от лечения у детей с хроническими запорами наблюдался в 52 %, у пациентов с сочетанными поражениями мочевого пузыря и толстого кишечника - в 47 %случаев.

Выводы

1. Диагностика сочетанных нарушений МП и ТК требует дифференцированной программы обследования, в которую обязательно следует включать такие методы, как проктодефектографию, электромиоrpафию.

2. Сочетанные нарушения резервуарно-эвакуаторной функции висцеральных органов сопровождается изменением внутриректального давления и электросостояния физиологическ мышц, участвующих в актах мочеиспускания и каловьщеления. Дети, имеющие клинико-функциональные проявления дисфункции, требуют диспансерного наблюдения не менее 5 лет.

3. Лечение сложных дисфункций висцеральных органов и мочевого пузыря необходимо проводить комплексно, строго дифференцированно, в зависимости от выявленных морфофункциональных изменений, от состояния уро, электродинамики мышц тазового дна (по данным электромиографии) и уровня внутриректального давления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Брязгунов И. П. Ночной энурез у детей и подростков. М.: И. Д. Медпрактика. М. - 2006:76.
  2. Nijman Q. I. M. Сиrrеnt opinion in uroloqy. 2000; 10: 365-370.
  3. Морозов В. И., Корепанов Д. А., Морозова Е. А., Пантелеева Н. Н. Сочетанные дисфункции висцеральных органов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Педиатрия. 2007; 6:35-40.
  4. Игнатьев P. O., Лаптев Л. А. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. М., 2002: 393.
  5. Вишневский Е. Л., Гельдт В. Г. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002; 6:44-48.
  6. Кузнецова Н. И. Клинико-психологические особенности детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2007: 26.
  7. Цимбалов Е. Г., Потапов А. С., Баранов К. Н. Хронические запоры у детей. Вопросы современной педиатрии 2002; 6 (1): 56-61.
  8. Балева Л. С., Казанская И. В., Коровина Н. А. и др. Алгоритм диагностики и лечения первичного энуреза у детей. М. 2005: 26.