Метаболический синдром (МС) является чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой [6,7]. К 2025 году прирост больных МС составит около 50 %, что диктует необходимость изучения влияния симптомов МС на здоровье человека [1,4,8]. Согласно дефинициям IDF (2005), абдоминальный тип ожирения (АО) является обязательным компонентом МС. Согласно работам В. Н. Серова (2006), само состояние ожирения у женщин необходимо рассматривать как проявление синдрома дисадаптации и системного воспалительного ответа.
Медико-социальная значимость МС у женщин заключается в высокой частоте нарушений репродуктивного здоровья, на которое непосредственное влияние оказывают инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, составляющие более 50 % гинекологической патологии и в структуре которых первое место занимают инфекции влагалища [5]. В последнее десятилетие частота бактериальных инфекций вагинального биотопа варьирует от 30 до 80 % [2,9].
Известно, что микрофлора влагалища является индикатором состояния репродуктивного здоровья. Формирование естественной микрофлоры влагалища - сложный многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие гормональной системы с иммунологическими особенностями организма. При этом доминирующее значение имеет функциональное состояние яичников, наличие лактофлоры и состояние местного иммунитета. Нарушения качественного и количественного состава симбионтной микрофлоры, по определению А. М. Савичевой с соавт. [10], связаны с «проявлением срыва адаптации, нарушением защитных и компенсаторных приспособлений организма», что подавляет естественный иммунитет, увеличивает восприимчивость к инфекциям и, как следствие, служит пусковым механизмом для расстройства обменных процессов.
В связи с этим целью нашей работы стало изучение особенностей микробиоценоза влагалища у женщин с метаболическим синдромом.
Материалы и методы
Для выявления частоты абдоминального ожирения проведено скрининговое исследование 642 женщин репродуктивного возраста (от 17 до 43 лет), обратившихся в женскую консультацию. Доминантный тип распределения жировой ткани высчитывали по соотношению объёма талии (ОТ) к объему бедер (ОБ) (ОТ / ОБ>0,8 - абдоминальный тип, ОТ / ОБ<0,8 - глютеофеморальный). Согласно классификации ВОЗ (1997), наличие ожирения определяли по индексу массы тела (ИМТ). ИМТ>30 кг / м2 указывает на наличие ожирения. Женщины с ИМТ в пределах 30-34,9 имели ожирение I степени; 35-39,9 - II степени; 40 и более - III степени.
В результате объективного исследования из 642 было отобрано 110 женщин с АО. Из них II и III степень АО отмечена у 39, а I степень - у 71 пациентки.
Из 110 обследованных женщин метаболический синдром (МС) был установлен у 56, они составили I группу (средний возраст - 30,0±5,02 года); во II вошли женщины только с АО (средний возраст - 28,76±4,86 года). Группу сравнения (III) составили 50 практически здоровых женщин с оптимальной массой тела и репрезентативных по возрасту (средний возраст - 28,65±4,92 года; р>0,05). При АО II и III степени тяжести заболевания МС был выявлен в 100 % случаев, а при АО I степени - в 23,94 % (у каждой 4-й женщины).
У женщин с МС и АО проводили сравнительное изучение генеалогического, репродуктивного анамнеза, изучение микрофлоры влагалища.
Определение количественного и качественного анализа микрофлоры влагалища проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85 («Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях»). Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева, выражая степень колонизации в КОЕ / мл. Характер роста определяли как массивный при КОЕ (колониеобразующие единицы) более 10 тыс., средний - от 1 до 10 тыс. КОЕ, единичный - до 1 тыс. КОЕ. Родовую и видовую идентификацию культур осуществляли путём изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов [3].
Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы идентифицировали при помощи реакции прямой иммунофлюоресценции (реактивы фирмы «ХламиСлайд рекомбинантный»). Для этого из биологического материала урогенитального тракта готовили мазки, фиксировали их в ацетоне 10 мин. и окрашивали 15-20 мин. люминесцирующим иммуноглобулином. Полученные препараты изучали при помощи люминесцентной микроскопии. При положительном результате выявлялись гранулы, имеющие ярко-зеленое свечение.
Результаты исследования
Проведенные исследования выявили у 110 пациенток с МС и АО наличие нарушений микрофлоры влагалища: у 73,21 % женщин c МС и у 59,26 % - с АО, в группе сравнения - у 8,0 %.
Наиболее часто в условиях культивирования высевались лактобактерии, которые у пациенток с МС выявляли в 3,4 раза реже относительно женщин группы сравнения (р<0,001). Снижение количественных показателей лактобактерий (<104 КОЕ / мл) у пациенток с МС наблюдали в 2,5 раза чаще, чем у женщин с АО, и в 4 раза - относительно группы сравнения (р<0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Микрофлора биотопа влагалища обследованных
Микроорганизмы рода Stаphylococcus у пациенток с МС и АО выявляли достоверно чаще, чем в группе сравнения: 67,85±6,24 % (р<0,001); 55,55±6,76 % (р<0,001) и 14,0±4,9 % соответственно. Видовой состав стафилококков был представлен: S. еpidermidis, S. haemolythicus, S. аureus, S. hominis и S. saprophyticus. Лидирующее место принадлежало S. еpidermidis, который нередко обнаруживали у пациенток с МС и АО (в I группе - у 41,07±6,57 % больных (p<0,001), во II - у 35,18±6,44 % (p<0,01) и у 12,0±4,6 % женщин группы сравнения.
Только у пациенток с МС и АО высевали S. haemolyticus, интенсивность колонизации которого в 86 % случаев при МС и в 43 % при АО превышала 104 КОЕ / мл. У пациенток с МС массивный рост колоний бактерий наблюдали в 7 раз (p<0,001), а у женщин с АО - в 3,7 раза (p<0,001) чаще, чем у лиц группы сравнения.
Больные с МС отличались достоверно большей частотой выявления энтеробактерий относительно группы сравнения (р<0,001). У пациенток с МС относительно женщин, страдающих АО, частота встречаемости энтеробактерий повышалась в 3,3 раза (37,5±6,47 % и 11,11±4,27; р<0,01), а массивного роста колоний - в 3,2 раза (17,85±5,11 % и 5,55±3,11 % соответственно; р<0,05). Наиболее частым представителем энтеробактерий явилась E. сoli, которая колонизировала влагалище пациенток с МС в 14 раз чаще, чем женщин группы сравнения (28,57±6,03 % и 2,0±1,98 %; p<0,001), и в 2,6 раза, чем женщин с АО (11,11±4,27 %; p<0,01). Интенсивность колонизации >104 КОЕ / мл у больных МС наблюдали в 3,8 раза чаще, чем у женщин с АО (р<0,02). В группе сравнения был зарегистрирован лишь скудный рост колоний бактерий (<104 КОЕ / мл).
У пациенток с МС и АО достоверно чаще (23,21±5,64 %; р<0,01 и 16,66±5,07 %; р<0,01), чем в группе сравнения (6,0±3,35 %), обнаруживали Enterococcus faecalis. Необходимо отметить, что уже на стадии формирования у женщин с АО частота выявления Enterococcus faecalis увеличивалась в 2,7 раза относительно группы сравнения (16,66±5,07 % и 6,0±3,35 %; р<0,01). Массивный рост колоний бактерий (>104 КОЕ / мл) у пациенток с МС встречался в 3,8 раза чаще, чем у женщин с АО (28,57±6,03 % и 7,40±3,56 %; р<0,001), и в 14 раз, чем в группе сравнения (2,0±1,98 %; р<0,001).
Частота выявления коринебактерий у больных МС и АО была также достоверно выше (23,21±5,64 %; p<0,001 и 12,96±4,57 %; p<0,001), чем в группе сравнения (2,0±1,98 %). Преобладающим видом явилась Corynebacterium хerosis, которую обнаруживали у пациенток с МС в 2,5 раза чаще, чем у женщин с АО (р<0,02). Интенсивность колонизации в 100 % случаев обнаружения C. хerosis при наличии МС была >104 КОЕ / мл и в 3,8 раза превышала таковую у лиц с АО (14,28±4,67 % и 3,70±2,56 % соответственно; р<0,01).
У женщин с АО в 2,7 раза чаще, чем в группе сравнения, высевали грибы рода Сandida (16,67±5,07 % и 6,0±3,35 % соответственно; р<0,05). У каждой 2-й женщины с АО и МС отмечали массивный рост колоний (>104 КОЕ / мл), в то время как в группе сравнения выявляли лишь скудный рост (<104 КОЕ / мл).
У больных с МС и пациенток, страдающих АО, с одинаковой частотой выделены микроорганизмы с высоким патогенным потенциалом - Streptococcus pyogenes и S. pneumoniaе (3,57±2,47 % и 1,85±1,83 % соответственно; р>0,05), тогда как в группе сравнения S. pyogenes и S. pneumoniaе не выделялись.
В результате проведенных исследований установлено, что у пациенток с МС в 12 раз чаще, чем в группе сравнения, обнаруживались хламидии (23,21±5,64 % и 2,0±1,98 %; р<0,001); в 9,8 раз - уреаплазмы (рис. 2). Интересно отметить, что хламидии у женщин с МС выявлялись достоверно чаще, чем у женщин с АО (р<0,001), а ухудшение микроценоза влагалища формировалось еще на стадии появления АО.
Рис. 2. Частота встречаемости гарднерелл, хламидий, уреа- и микоплазм у обследованных женщин
Нередко были обнаружены ассоциации этих микроорганизмов. У пациенток с МС в структуре ассоциаций преобладало сочетание хламидий и микоплазм (17,85±5,11 %), у женщин с АО - гарднерелл и уреаплазм (5,55±3,11 %).
В анамнезе популяций женщин с МС выявлены значительные различия в показателях отягощенного репродуктивного анамнеза и соматической заболеваемости относительно пациенток с АО и лиц группы сравнения.
Гинекологические заболевания пациенток с МС и АО представлены в таблице У пациенток с МС достоверно чаще, чем у женщин с АО, были выявлены хронический цервицит (р<0,05) и кольпит (р<0,05). У каждой 3-й пациентки при МС и АО обнаружены хронические воспалительные заболевания матки и придатков.
Частота встречаемости гинекологических заболеваний у женщин с МС и АО
|
I группа (МС), n=56 |
II группа (АО), n=54 |
|||
|
Абс. |
ʋ ± ∆, % |
Абс. |
ʋ ± ∆, % |
|
|
Кольпит |
41 |
73,21±5,92* |
32 |
59,26±6,68 |
|
Хронический цервицит |
10 |
17,85±5,11* |
6 |
11,12±4,27 |
|
Хронические воспалительные заболевания матки и придатков |
19 |
33,92±6,32 |
20 |
37,03±6,57 |
Примечание: различия достоверны между I и II группами (*-р<0,05)
Выводы
Проведенное исследование позволило установить, что микроценоз влагалища у женщин с избыточным весом по отношению к группе сравнения характеризовался более широким спектром видового состава, высокими показателями бактериальной обсемененности, а также увеличением частоты встречаемости микробных ассоциаций. У больных метаболическим синдромом чаще встречалась E. coli - в 14 раз, C. trachomatis - в 12, U. urealyticum - в 10 раз, E. faecalis - в 3,8, S. еpidermidis - в 3,4 и гарднереллы в 2,7 раза относительно женщин группы сравнения. Только у больных метаболическим синдромом были выявлены микроорганизмы с высоким патогенным потенциалом (S. haemolythicus и S. pyogenes), которые могут являться этиологическим фактором воспалительных заболеваний гениталий.
По результатам исследований доминирующая роль в микстинфекциях принадлежала сочетанию микоплазм и хламидий (17,85±5,11 %), хламидий и энтерококков, что позволяет создавать благоприятные условия для проникновения и размножения других микробов.
У женщин с избыточным весом выявлены значительные нарушения репродуктивного здоровья, сопровождающиеся высокой частотой нарушениями менструальной функции (75,0 %), хроническими воспалительными заболеваниями гениталий: кольпитами (73,2 %), сальпингоофоритами (33,9 %), цервицитами (17,8 %),
Следовательно, можно предположить, что нарастание частоты выявления условно-патогенных и патогенных микроорганизмов во влагалищном биотопе одновременно с метаболическим синдромом может быть связано с системной воспалительной реакцией, сопровождающейся прогрессирующими метаболическими расстройствами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Александров О. В. и соавт. Метаболический синдром // Российский медицинский журнал. - 2006. - С. 48-55.
- Геворкян М. А. Метаболический синдром с позиций гинеколога // Лечащий врач. - 2007. - № 10. - С. 47-51.
- Дмитриев А. Г. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. - М.: Медицинская книга, 2003. - 336 с.
- Забелина В. Д., Земсков В. М., Мкртумян А. М., Балаболкин М. И., Антонова О. А. Особенности состояния иммунной системы у больных с метаболическим синдромом // Терапевтический архив. - 2004. - № 5. - С. 66-72.
- Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкиной, Г. Н. Савченко. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 462 с.
- Мкртумян А. М., Бирюкова Е. В., Гарбузова Е. В. Эффективная патофизиологически оправданная фармакотерапия метаболического синдрома // Врач. - 2008. - № 5. - С. 47-51.
- Оганов Р., Мамедов М., Колтунов И. Метаболический синдром: путь от научной концепции до клинического диагноза // Врач. - 2007. - № 3. - С. 3-7.
- Плохая А. А. Метаболический синдром // Медицинский вестник. - 2007. - № 18. - С. 103.
- Серов В. Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы // Акушерство и гинекология. - 2006. - С. 9-10.
- Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. - СПб.: Издательство Н-Л, 2007. - 54 с.