Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Склеротический лишай (СЛ) и плоскоклеточная гиперплазия (ПГ) вульвы относятся к хроническим дистрофическим заболеваниям вульвы (ХДЗВ). Признан многофакторный характер происхождения склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы и ассоциация их с хроническим воспалением женской половой сферы. По мнению В. П. Козаченко, вирус папилломы человека (ВПЧ) считается инициирующим фактором в генезе рака шейки матки (РШМ) и рассматривается в качестве причины дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища [1]. Исследования Е.В. Чулковой показали, что вирус папилломы человека выявляется у пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы в возрасте от 18 до 50 лет - в 100% наблюдений, от 41 до 50 лет - в 77% клинических случаях, а от 51 до 60 лет встречается лишь у 19% женщин. У пациенток после 60 лет в соскобах с эпителия вульвы ВПЧ не определялся вообще. [4]. Данное обстоятельство еще раз подчеркивает транзиторный характер папилломовирусной инфекции [3]. В то же время K. Heim с соавторами утверждают, что серологическими исследованиями не доказано, что склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия без атипии ассоциированы с вирусом папилломы человека [5]. Работами Л.И. Мальцевой и Э.Э. Гилязовой было показано, что наиболее часто у больных СЛ и ПГ выделялись дрожжеподобные грибы рода Candida [2]. В сыворотке крови кандидозный антиген в высоких титрах был выявлен у 45% женщин и у 88% пациенток при бактериологическом исследовании биопсийного материала вульвы. Таким образом, до настоящего времени окончательно не определен возбудитель, послуживший причиной и поддерживающий длительное хроническое воспаление вульвы. Характер и степень выраженности воспалительного ответа зависит не только от патогенности и вирулентности конкретного возбудителя, но и от индивидуальной иммунной реакции макроорганизма на инфекционный агент, в том числе условно-патогенный.

Цель исследования

Определение микробиологических факторов риска и специфического иммунитета у больных хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 56 женщин с хроническими дистрофическими заболеваниями вульвы: краурозом и лейкоплакией вульвы в возрасте от 45 до 72 лет. Длительность заболевания у пациенток была различна - от 1 года до 10 лет.

При первичном обращении все пациентки предъявляли жалобы на зуд и/или жжение, сухость, боли в области наружных половых органов, диспареунию. Диагностировалось поражение краурозом слизистых и кожных покровов вульвы в виде белесоватости тканей, атрофии и/или склероза, вторичной гиперемии, многочисленных трещин, расчесов, кровоизлияний. При бимануальном исследовании у всех пациенток отмечалась резкая болезненность при пальпации стенок таза, более выраженная справа. Следует отметить, что в большинстве случаев выделения из влагалища носили умеренный или незначительный характер. Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее изучение анамнеза, общий и гинекологический осмотр, расширенную вульвоскопию, в том числе у больных ХДЗВ выполнена биопсия вульвы для гистологического подтверждения данного заболевания.

Группу контроля (вторую группу) составили 43 женщины, сопоставимые по возрасту, социальному статусу, акушерско-гинекологическому анамнезу. У пациенток отсутствовали жалобы со стороны урогенитального тракта и не выявлена патология гениталий.

Материалом для микробиологического исследования послужили соскобы из цервикального канала, уретры, влагалища, утренняя моча.

Идентификация возбудителей генитальных инфекций осуществлялась с использованием нескольких диагностических подходов. Индикацию антигенов С. trachomatis проводили методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием тест-систем «ХлаМоно-Скрин-2» («Ниармедик»). Индикацию специфических антител классов IgM и IgG осуществляли методом иммуноферментного анализа на тест-системах «Medac» (Германия), ЗАО «Вектор Бест в соответствии с инструкциями.

Микоплазмы идентифицировали с использованием тест-систем Mycoplasma Duo 62740 производства «Sanofi Diagnostics Pasteur» (Франция), тест-систем для культивирования уреаплазм производства НИИ дерматологии и венерологии АМН Украины и на селективных питательных средах «Уреаплазма-96», «Микоплазма-96» производства НИИ ЭМ им. Пастера (Санкт-Петербург).

Идентификацию CMVirus проводили непрямой иммунофлюоресценцией с использованием следующих тест-систем: Mono Fluo Kit CMB - Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция; Dako MAT Dako CMV AAC 10 и MAT Dako CMV CCH2 смешивали в соотношении 1:1 с тем, чтобы повысить чувствительность метода.

Для идентификации вируса герпеса Herpes viruses I, II типов применяли метод иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител HSV1 FITC, 30490; HSV2 FITC 30491, для ВПЧ - метод ПЦР в реальном времени. Определение антител классов IgG и IgM к вирусу герпеса I, II типов, Cytomegalovirus и С. trachomatis проводили методом иммуноферментного анализа на тест-системах «Beктo-BПГ-IgG-стрип», «Векто-ВПГ-IgM-стрип», «Beкто-ЦМВ-IgG-стрип», «Beкто-ЦМВ -IgM-стрип», «Хлами Бест С. trachomatis-IgG-стрип», «Хлами Бест IgM-стрип» ЗАО «Вектор Бест».

Определение IgA, IgG к U. urealiticum, M. hominis, IgG к Candida albicans, IgA, HSP60 к С. trachomatis проводили методом ИФА на тест-системах: «УреаплазмаБест-IgA», «МикоплазмаБест-IgA», «ХламиБест С. trachomatis-IgA-стрип», «ХламиБест HSP60-IgG», «УреаплазмаБест-IgG-«МикоплазмаБест-IgG», « Кандида-IgG».

Выделение и идентификацию бактериальной флоры из мочевыделительной и репродуктивной систем проводили согласно приказу МЗ СССР №535 от 22.02.1985г «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и «Основным методам лабораторных исследований в клинической лаборатории», ВОЗ, Женева, 1994 г.

Лабораторную диагностику Trichomonas vaginalis осуществляли в соответствии с приказом МЗ РФ №286 от 7.12.1993г. с одновременным исследованием нативного препарата, бактериоскопией по Романовскому-Гимза и культуральным выделением Trichomonas vaginalis на питательных средах Джонсона-Трассела на основе печеночного бульона по стандартной прописи и тест-системах Vagicult, «Orion», Финляндия. Определение специфических антител класса IgG проводили методом ИФА на тест-системах «Трихомоно-Бест-IgG-стрип» ЗАО «Вектор-Бест». Статистическая обработка полученных данных производилась по программе «MED-STAT», предназначенной для обработки результатов медицинских и полученных результатов.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что структура паразитоценоза урогенитального тракта у женщин с ХДЗВ характеризовалась большей интенсивностью колонизации возбудителей ИППП и условно-патогенной флорой, чем у женщин группы контроля. Первым этапом исследований было изучение частоты выявления Trichomonas vaginalis при микроскопическом и культуральном исследованиях в соскобах из репродуктивного тракта и в центрифугате утренней средней порции мочи у сравниваемых групп. Частоту выделенной трихомонадной инфекции сопоставляли с уровнем циркулирующих IgG, что характеризовало cостояние специфического гуморального иммунитета. Результаты исследований приведены в табл. 1.

Таблица 1

Частота выявления Trichomonas vaginalis культуральным методом и выявления противотрихомонадных IgG у женщин со СЛ и ПГ вульвы и в группе контроля (n,%)

Из представленных данных следует, что только у 4 (9,3%) женщин группы контроля из репродуктивного тракта были изолированы Trichomonas vaginalis при культуральном исследовании, при этом они отсутствовали в центрифугате мочи. В то же время у больных ХДЗВ частота выявления трихомонад культуральным методом на фоне воспалительного процесса гениталий была значительно выше (60,7%), что в 6,5 раза превышало аналогичные показатели группы контроля. При этом у каждой десятой пациентки с СЛ и ПГ (10,7%) трихомонады были изолированы также при культуральном исследовании центрифугата мочи. Таким образом, у каждой десятой больной СЛ и ПГ трихомониаз являлся активной инфекцией с полным отсутствием бифидо- и лактобактерий во влагалищном содержимом. При исследовании специфических IgG к Trichomonas vaginalis было выявлено, что титр IgG был в 1,8 раза выше в группе здоровых женщин.

Высокая частота изоляции Trichomonas vaginalis из репродуктивного тракта (60,7%) и мочи (10,7%) и низкая частота регистрации противотрихомонадных антител у женщин с СЛ и ПГ вульвы (12,7%) свидетельствуют об отсутствии адекватного иммунного ответа на протозойную инвазию.

Следующим этапом исследования явилось изучение частоты выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в диагностически значимых концентрациях у сравнимаемых групп. Данные по исследованиям приведены в табл. №2.

Таблица 2

Частота выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в диагностических концентрациях и специфических антител-IgA и IgG у женщин сравниваемых групп (n,%)

Проведенные исследования установили, что микоплазмы и уреаплазмы в концентрациях больше 10*4 кое/мл достоверно и значительно чаще изолировались из урогенитального тракта у женщин с ХДЗВ. В то же время при уреаплазмозе частота выявления специфических антител была выше IgА в 2,4 раза и IgG практически в 4 раза в группе здоровых женщин (46,5; 12,5% соответственно). В то же время при микоплазмозе показатели секреторного IgА и IgG практически не отличались у пациенток обеих групп.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии адекватного иммунного ответа и на уреа-микоплазменную инфекцию.

Воспалительная реакция во влагалище с полным отсутствием бифидо- и лактобактерий во влагалищном содержимом, с преобладанием анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий выявлена у 69,6% больных ХДЗВ, причем более чем у половины больных хронический воспалительный процесс поддерживала вирусная инфекция, представленная ВПГ 1-2 типа и ЦМВ. Такие вирусные агенты, как ВПГ, ЦМВ, однажды попав в организм, по мнению большинства исследователей, персистируют пожизненно и, по сути, не могут быть уничтожены при помощи медикаментов или иммунной системой организма.

Антигены к HSV I-II у пациенток основной группы выделялись в 6,7 раза чаще по сравнению со здоровыми женщинами (62,5%; 9,3% соответственно). В тоже время, показатели гуморального иммунитета, представленного IgG, (92,8%; 95% соответственно) были на одном уровне, а специфических АТ - IgМ отмечалось в 1,5 раза больше (7,1 и 4,6%), что подтверждало клинические данные о рецедивировании генитальной герпетической инфекции.

Данные по результатам исследованиям приведены в табл. №3.

Таблица 3

Частота выявления антигенов к HSV I-II, CMV и специфических антител-IgM и IgG у женщин со СЛ и ПГ вульвы и в группе контроля (n,%)

Антигены к CMV у пациенток основной группы выделялись также в 1,5 раза чаще по сравнению со здоровыми женщинами (46,4%; 30,2% соответственно). А показатели гуморального иммунитета, представленного IgG, (89,2%; 83,7% соответственно) и IgМ (3,6 и 2,3%), практически были на одном уровне в обеих группах.

ВПЧ методом ПЦР в реальном времени выявлен у 35,7% больных ХДЗВ и лишь у 10,5% пациенток группы контроля. При этом у больных ХДЗВ регистрировалась разнообразная микрофлора с преобладанием анаэробного бактериального компонента и вагинального кандидоза. Уровагинальный кандидоз диагностировали по наличию спор и нитей псевдомицелия. Он был выявлен у 47 (71%) пациенток в моче и в соскобе у каждой пятой (8,9%) женщины со СЛ и ПГ, в то время как в группе контроля встречался реже, лишь в 30% клинических наблюдений.

Частота выявления антигенов Chlamydia trachomatis с помощью метода прямой иммунофлюоресценции у женщин с СЛ и ПГ вульвы и в группе здоровых женщин составила 32% и 28%, при этом в группе здоровых женщин показатели местной защитной реакции слизистой IgА практически в 3 раза выше по сравнению с группой больных женщин (18,6%; 5,4% соответственно).

Заключение

Результаты проведенных нами исследований у больных со СЛ и ПГ вульвы свидетельствуют о наличии в урогенитальном тракте ассоциации анаэробных протозойно- бактериальных вирусных инфекционных агентов, включающих патогенную, условнопатогенную и непатогенную микрофлору, взаимодействующую между собой и вызывающую воспалительный процесс в тканях макроорганизма.

При этом паразитоценоз представлен пятью - девятью возбудителями. В контрольной группе паразитоценозы были представлены одним - тремя микроорганизмами.

Таким образом, наиболее распространенными ассоциациями в паразитоценозах урогенитального тракта у больных ХДЗВ являются анаэробные трихомонадо- -уреа-микоплазменно-вирусные (HSV I-II, CMV, HPV) микробиоценозы в сочетании с различным анаэробным и грибковыми компонентам. Установлена высокая активность вирусного компонента в сложном паразитоценозе урогенитального тракта у женщин с СЛ и ПГ вульвы, что согласуется с данными исследователей о значительной роли вирусной инфекции в этиологии крауроза и лейкоплакии вульвы [1]. Уринарное экскретирование микроорганизмов в отличие от цервикальной экскреции является самостоятельной характеристикой, более точно отражающей активность определенных вирусов и бактерий, и служит дополнительным лабораторным критерием в сложных паразитоценозах урогенитального тракта у обследованных женщин. Полученные данные свидетельствуют о том, что при лабораторной диагностике многокомпонентной паразитарной системы необходимо выявлять этиологически значимую флору, которая будет определять направление медикаментозной терапии. Этиологически значимую флору в многокомпонентных паразитоценозах урогенитального тракта у женщин с ХДЗВ необходимо определять с помощью лабораторных тестов 2 уровней. К тестам первого уровня относятся скрининговые тесты: просмотр мазков по Граму и Романовскому-Гимза; индикация антигенов возбудителей ИППП методом прямой и непрямой ИФ, ИФА; ПЦР, серологическое исследование методом ИФА и ИФ. Тестами второго уровня являются либо классические культуральные методы, либо быстрые культуральные методы с типированием культур возбудителя с помощью ПЦР, моно- или поликлональных антител. Наличие паразитоценоза опосредованно влияет на состояние гуморального IgG и локального иммунитета слизистой влагалища и вульвы, обусловленного выработкой секреторного IgА, защитная роль которого состоит во взаимодействии с микробами, токсинами и аллергенами слизистых оболочек. Пейеровы бляшки тонкого кишечника являются одним из самых важных источников плазмоцитов, синтезирующих IgА практически для всех слизистых оболочек. Снижение уровня специфических АТ IgА позволяет судить о дисбактериозе тонкого кишечника. Снижение секреторного IgА является одним из звеньев срыва иммунологических механизмов, активизации персистентных инфекций, что, в свою очередь, способствуют хронизации воспалительных процессов. Таким образом, микробиологическими факторами риска развития хронических дистрофических заболеваний вульвы является наличие хронического воспалительного процесса в урогенитальном тракте, обусловленного анаэробным паразитоценозом, представленным Т. vaginalis, Ur Urealiticum, М. hominis, вирусами (HSV I-II типа, CМV, HPV) и грибами в различных сочетаниях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Козаченко В. П. Рак шейки матки // Современная онкология. - 2001. - Т. 2, №2. - С. 2-4.
2. Мальцева Л.И., Гилязова Э.Э. Особенности микрофлоры половых путей у женщин, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища: сб. ст. Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» М., 2007 - С.51-52.
3. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 143 с.
4. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Чулкова Е.А. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы // Практическая онкология 2006. -Т. 7, №4. - С.197-204.
5. Harrington CI, Gelsthorpe K. The association between lichen sclerosus et atrophicus and HLA-B40 // Br. J. Dermatol. - 1981. № 104. - Р. 561-562.