Неуклонное нарастание в числе сердечно-сосудистой патологии у населения артериальной гипертонии (АГ) сопровождается частым ее сочетанием с метаболическим синдромом (МС), включающим гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, абдоминальное ожирение (АО), инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Это приводит к резкому увеличению у этих больных риска развития внутрисосудистого тромбообразования, в т.ч. сосудов глаза, нередко с безвозвратной потерей зрения, что диктует необходимость серьезного подхода к коррекции состояния данной категории больных [1]. Не вызывает сомнения, что их лечение должно быть комплексным. В этой связи проведено испытание влияния комплекса, включающего в себя сочетание современного гипотензивного средства (антагониста кальция), гипогликемического препарата, диетотерапии и дозированных физических нагрузок, на сосудистый гемостаз у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза.
Цель работы - оценить возможности коррекции нарушений антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки у больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, с помощью комплекса из дилтиазема, пиоглитазона и немедикаментозных средств лечения.
Материалы и методы
Обследовано 23 больных АГ 1-2 степени, риск 4 (критерии ДАГ3 (2008), в т.ч. 9 мужчин и 14 женщин среднего возраста (48,3±0,8 года). Взятые под наблюдение пациенты прошли первичное обследование при выписке из стационара, где они проходили лечение по поводу окклюзионных поражений сосудов глаза. У больных отмечалась АГ при МС, состоящим из НТГ, гиперлипидемии II б типа, АО (индекс массы тела более 30 кг/м2, отношение объема талии к объему бедер более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин). Группу контроля составили 25 здоровых людей аналогичного возраста. Взятие крови производилось после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом набором фирмы „Витал Диагностикум», общие липиды (ОЛ) набором фирмы «Лахема» Чешской республики, ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W. Friedwald, ХС ЛПОНП - по формуле (содержание ТГ/2,2). Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц, Европейскими обществами по изучению атеросклероза, кардиологов и гипертонии [7]. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы выявляли по содержанию тиобарбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов набором фирмы ООО „Агат-Мед», ацилгидроперекисей (АГП) [5] и антиокислительному потенциалу жидкой части крови [4]. У всех обследованных определяли активность антитромбина III (АТ III) [3] до венозной окклюзии и в условиях искусственно созданной ишемии, вызывающей секрецию сосудистой стенкой в кровь дополнительной порции АТ III [2], с вычислением индекса антикоагуляционной активности стенки сосудов (ИАКАСС). Для изучения влияния сосудистой стенки на фибринолитическую активность крови использован метод определения стимулированного эуглобулинового лизиса, основанного на потенциальной способности стенки сосуда выбрасывать в кровь в условиях ишемии тканевый активатор плазминогена [3] с вычислением индекса фибринолитической активности сосудистой стенки (ИФАСС).
С целью коррекции артериального давления больным назначался препарат дилтиазем в дозе 360 мг один раз в сутки, для оптимизации углеводного и липидного обмена - пиоглитазон в дозе 30 мг один раз в сутки. Немедикаментозная терапия включала в себя гипокалорийную диету и посильные регулярные физические тренировки [6]. Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась в начале лечения, через 2 и 4 месяца строгой терапии и еще через 8 месяцев при нестрогом соблюдении немедикаментозной составляющей. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования
В ходе наблюдения за больными в течение 12 месяцев побочных эффектов терапии не выявлено. Через 2,5 - 3 нед. лечения артериальное давление стабилизировалось на уровне: систолическое - 132,3±1,7 мм.рт.ст., диастолическое - 86,7±2,1 мм.рт. ст., сохраняясь на данном уровне до конца наблюдения.
У пациентов в исходе выявлена гиперлипидемия II б типа с активацией ПОЛ плазмы (АГП - 3,24±0,03 Д233/1 мл, ТБК-активные продукты - 5,83±0,07 мкмоль/л). К 4 мес. терапии у больных нивелировалась гиперлипидемия (концентрация ОЛ снизилась на 25,1%) при сохранении невыраженной гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии снизившихся на 11,2% и 21,4% соответственно (р<0,01). Концентрация ХС ЛПНП понизилась на 16,6%, при увеличении уровня ХС ЛПВП на 16,5%, обеспечив снижение коэффициента атерогенности плазмы в 1,4 раза. Отмечено достоверное увеличение АОА плазмы в 1,3 раза, обеспечивающее подавление выраженности пероксидации липидов в жидкой части крови. Так, уровни первичных продуктов ПОЛ - АГП и вторичных продуктов СРО липидов - ТБК-активных соединений к 4 мес. терапии статистически значимо снизились, однако не достигнув уровня контроля (р<0,01), с дальнейшем ухудшением показателей к 1 году наблюдения.
Уровень АТ-III в плазме крови больных перед началом терапии был снижен до и после пробы с временной венозной окклюзией, составляя 82,7±0,23% и 95,2±1,5% соответственно, при уровне ИАКАСС 1,15±0,03. К 4 месяцам лечения активность АТ III до компрессии достоверно увеличилась на 12,0%, после пробы с венозной окклюзией - на 22,3%, что обусловило достоверное увеличение ИАКАСС до 1,26±0,007. При нестрогом соблюдении немедикаментозной коррекции в дальнейшем обнаружена тенденция к снижению достигнутых результатов к 1 году наблюдения, что указывало на сохранение тромбогенной опасности у пациентов (таблица).
Антикоагулянтная и фибринолитическая активность сосудистой стенки на фоне комплексной терапии
|
Параметры |
Динамика показателей, n=23, М±m |
Контроль, n=25, М±m |
|||
|
Исходные значения |
2 мес. |
4 мес. |
12 мес. |
||
|
Активность АТ-III в плазме до компрессионной пробы, % |
82,7±0,23 |
87,9±0,45 р1<0,05 |
92,6±0,31 р1<0,05 |
88,2±1,7 р1<0,05 |
99,8±0,30 р<0,01 |
|
Активность АТ-III в плазме после компрессионной пробы, % |
95,2±1,5 |
101,6±2,8 р1<0,05 |
116,4±1,7 р1<0,01 |
110,7±2,1 р1<0,05 |
147,6±0,6 р<0,01 |
|
Индекс антикоагулянтной активности сосудистой стенки |
1,15±0,03 |
1,16±0,004 р1<0,05 |
1,26±0,007 р1<0,05 |
1,25±0,05 р1<0,05 |
1,48±0,02 р<0,01 |
|
Время лизиса фибринового сгустка до компресии, мин. |
9,67±0,06 |
9,32±0,05 р1<0,05 |
9,18±0,06 р1<0,05 |
9,28±0,06 |
8,8±0,10 р<0,01 |
|
Время лизиса фибринового сгустка после компресии, мин. |
7,83±0,02 |
7,42±0,04 р1<0,05 |
7,05±0,04 р1<0,05 |
7,21±0,04 |
5,9±0,20 р<0,01 |
|
Индекс фибринолитической активности сосудистой стенки |
1,23±0,01 |
1,25±0,02 р1<0,05 |
1,30±0,004 р1<0,05 |
1,29±0,02 |
1,49±0,40 р<0,01 |
Условные обозначения: р - достоверность различий показателей между контролем и исходным состоянием больных; р1 - достоверность результатов лечения
У больных до начала лечения отмечено значительное угнетение фибринолитической активности сосудистой стенки: время лизиса фибринового сгустка было увеличено до 9,67±0,06 мин., достигая на фоне временной венозной окклюзии 7,83±0,02 мин. ИФАСС составлял 1,23±0,01, в контроле - 1,49±0,40. В результате 4-месячной коррекции исследуемым комплексом установлено небольшое, но статистически значимое снижение времени лизиса фибринового сгустка до и после компрессии на 5,1% и 10,0% соответственно. При этом ИФАСС увеличился до 1,30±0,004 с тенденцией к снижению активности фибринолиза к концу наблюдения, что дополнительно указывало на сохранение тромбогенной опасности у больных.
Обсуждение
Обменные нарушения при МС носят сложный характер, сопровождаясь неизбежным ослаблением функций сосудистой стенки [1]. Изменения липидного спектра крови и активация ПОЛ вызывают ослабление коагуляционно значимой активности стенки сосудов, приводя к росту свертывания крови и торможению фибринолиза. Временная венозная окклюзия позволила выявить ослабление в стенке сосуда выработки АТ III и тканевого активатора плазминогена, что обусловливало неизбежное повышение у этих больных фибринообразования, нарастание вязкости и уменьшение текучести в условиях кровотока. При этом в стенке сосуда может отмечаться рост синтеза веществ, усиливающих ингибицию фибринолиза.
Применение у включенных в исследование больных оцениваемого комплекса лечения, включающего в себя дилтиазем, гипокликемический препарат пиоглитазон, гипокалорийную диету и дозированные физические нагрузки, привело к нормализации АД и липидного профиля крови, что значимо улучшило, но полностью не нормализовало функцию сосудистого эндотелия. Частично сохраняющийся у больных комплекс патологических изменений обусловливал недостаточную динамику продукции сосудистой стенкой антитромбина III и тканевого активатора плазминогена на фоне венозного застоя, что указывает на сохранение у пациентов тромбогенного риска.
Таким образом, примененный лечебный комплекс способен улучшить, но не нормализовать полностью у больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, антикоагулянтную и фибринолитическую функцию сосудистой стенки к 4 месяцу лечения. Последующее нестрогое соблюдение немедикаментозного компонента терапии, при продолжении приема препаратов, обусловливает тенденцию к снижению достигнутых результатов.
Выводы
Сочетанное применение дилтиазема, пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза, в течение 4 месяцев в значительной мере улучшает антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистой стенки, не обеспечивая, однако, достижения уровня контроля.
Полученные к 4 месяцам результаты примененного лечения достоверно снижаются при последующем 8-месячном нестрогом соблюдении немедикаментозной его составляющей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. -СПб. - Изд-во. СПб ГМУ, 1999. - 203 с.
- Балуда В.П. Манжеточная проба в диагностике функционального состояния сосудистого звена системы гемостаза // Гематология и трансфузиология. - 1987. - № 9. - С. 51-53.
- Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза. - Москва: Ньюдиамед АО, 1999 . - 217 с.
- Волчегорский И.А., Долгушин И.И., Колесников О.Л., Цейликман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. - Челябинск, 2000. - 167 с.
- Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови // Лабор. дело. - 1983. - №3. - С. 33- 36.
- Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Фармакологическая и немедикаментозная коррекция метаболического синдрома при некоторых состояниях в клинике внутренних болезней. - М, 2004. - 290 с.
- Assmann G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM), results of follow-up at 8 years // European Heart Journal. - 1998. - V. 19 - P. 3-11.