Введение
Развитие хирургических специальностей в последние десятилетия позволило снизить травматичность оперативных вмешательств, уменьшить частоту и тяжесть осложнений, улучшить косметический эффект процедуры. Преимущества малоинвазивной хирургии несомненны. Наряду с этим появление высоких технологий породило новые разновидности хирургических осложнений, не известные или малоизвестные предыдущим поколениям врачей. Осложнения, их профилактика и лечение - неотъемлемый компонент любой хирургической специальности. Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств, возможно, в первую очередь лежит через анализ причин, понимание механизма их развития. Эндохирургия в отличие от операций, выполняемых традиционным способом, обладает рядом специфических особенностей, которые потенциально могут быть причиной нежелательных последствий. Учитывая большое количество выполняемых в мире лапароскопических операций, имеющаяся частота осложнений кажется незначительной. Однако многие авторы считают, что их количество недооценивается, и осложнения лапароскопии встречаются значительно чаще.
Широкое внедрение лапароскопических операций предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связано прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным [1,2,3]. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы, осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1-6% случаев [4,5].
Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению вследствие нарушения ее целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно, и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23% случаев в месте установки 10 мм порта, в 1,9% случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12% для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [1,3].
Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого конструктивного подхода и поиска более совершенных, отличных от привычных способов операции.
Цель исследования
Определить факторы, влияющие на образование троакарных грыж, разработать методы их профилактики.
Материалы и методы
За период с 2004 года на клинических базах кафедры хирургических болезней и новых технологий было оперировано 14 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, возникшими после выполнения лапароскопических вмешательств. Подавляющее большинство пациентов - женщины - 11 (78,6%), мужчин было 3 (21,4%), все больные в возрасте от 33 до 70 лет. В процессе проведенного ретроспективного анализа выяснено, что наибольшее число больных с послеоперационными вентральными грыжами составляет группа больных - 10 человек (71,4%), которым ранее производилась лапароскопическая холецистэктомия. У 3 пациенток в анамнезе были гинекологические операции, у 1 - диагностическая лапароскопия. Грыжевой дефект, как правило, локализовался в параумбиликальной области (в месте введения 10 мм троакара, откуда извлекали желчный пузырь). У 6 больных из этой группы в послеоперационном периоде отмечались различного рода воспалительные осложнения со стороны доступа в виде образования инфильтрата операционной раны либо ее нагноения. Появление грыжевого выпячивания отмечено в сроки от 2 до 12 месяцев послеоперационного периода. Размеры грыжевых ворот составляли от 1,5x1,5 см до 5,5x5,5 см. Избыточная масса тела и морбидное ожирение (ИМТ>30 кг/ м2) имели место у 9 пациентов (69,2%). У 11 (78,6%) пациентов имелись вправимые послеоперационные вентральные грыжи, 3 (21,4%) пациента имели невправимые послеоперационные вентральные грыжи. Случаев ущемления мы не наблюдали, и все выявленные нами пациенты с троакарными грыжами оперированы в плановом порядке. Плановые оперативные вмешательства выполнялись под местной инфильтративной анестезией (12) или комбинированным эндотрахеальным наркозом (2).
Всем пациентам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым ксенотрансплантатом по методике «onlay». Применялись полипропиленовые сетки с фиксацией эндопротеза проленовой нитью отдельными узловыми швами. При контрольном обследовании пациентов в сроки до 5 лет после операции рецидивов грыж не выявлено.
Проанализировав частоту и причины образования троакарных постлапароскопических грыж, мы пришли к заключению о том, что на некоторые факторы, предрасполагающие к появлению грыж (пожилой возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани), хирургу не повлиять, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе оперативной тактики. При использовании в ходе лапароскопических вмешательств инструментов больших диаметров (троакары, эвакуаторы, ранорасширители и др.), инфицировании раны в зоне введения троакара и извлечении удаленного органа или ткани, а также неудовлетворительном ушивании апоневроза в месте произведенного доступа необходима профилактика грыжеобразования. Для профилактики нагноения операционной раны мы считаем необходимым: исключение контакта удаляемого органа с подкожной клетчаткой раневого канала, а также адекватную антибиотикотерапию у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний.
Большое внимание следует уделять способу закрытия троакарной раны. Нами обращено внимание на то, что большинство пациентов (69,2%) с троакарными грыжами имели избыточную массу тела и морбидное ожирение. При использовании стандартной техники ушивания троакарных ран у тучных больных зачастую не происходит соблюдения одного из важнейших условий - сопоставления однородных тканей, вследствие чего максимальная прочность соединения отсутствует. Это связано с неудобством манипуляции в ране при ее ушивании: малой площадью и большой глубиной раны, неадекватным визуальным контролем со стороны раны. Нами, начиная с 2005 г., у пациентов с избыточной массой тела при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем. Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 20 мм расширитель (патент РФ на полезную модель № 58893, 2006 г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке. Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплантат диаметром 2,5-3 см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После этого проводят ушивание кожи. Способ применен у 69 пациентов с избыточной и глубокой подкожной клетчаткой.
Заключение
Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Послеоперационные раны у всех пациентов зажили первичным натяжением. При обследовании в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Агапов М.А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии: дис. ...канд. мед. наук. - М, 2008. - 157 с.
- Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. - М., ПРОФИЛЬ, 2005. - 176 с.
- Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М; ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 542 с.
- Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA // J Minim Invasive Gynecol, 2005, Jul-Aug,12(4): 302-307.
- Sharp HT, Dodson MK, Draper ML, et al. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars // Obstet Gynecol, 2002, 99: 553-555.