Среди населения цивилизованных стран в последние десятилетия все шире распространяется артериальная гипертония (АГ), нередко сочетающаяся с метаболическим синдромом (МС), включающим гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, абдоминальное ожирение (АО), инсулинорезистентность (ИР) и, как ее следствие, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Обменные нарушения при МС неизбежно ослабляют функции сосудистой стенки, способствуя возникновению внутрисосудистого тромбообразования различной локализации, в том числе и в сосудах глаза. При этом особенности дисфункции эндотелия сосудов, степень ослабления его антиагрегационной способности у данной категории больных до сих пор изучены недостаточно.
Цель работы
Исследовать особенности нарушения антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных АГ с сопутствующим МС, перенесших окклюзию сосудов глаза.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 255 больных с АГ 1-3 степени при МС, риск 4 (критерии ДАГ 3 (2008), взятых под наблюдение при стационарном лечении по поводу окклюзионных поражений сосудов глаза, в т.ч. 116 мужчин и 139 женщин, средний возраст которых составил 48,2±1,6 лет. До момента взятия под наблюдение больные принимали β-блокаторы (метопролол, атенолол), диуретики (индапамид, гипотиазид) и комбинированные препараты (тенорик, энап Н, энап HL). Имеющийся у больных МС состоял из НТГ, гиперлипидемии II б типа, АО (индекс массы тела более 30 кг/м2, отношение объема талии к объему бедер более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин). Группу контроля составили 25 здоровых людей аналогичного возраста. Обследование включало определение антропометрических показателей: массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии и бедер, соотношения ОТ/ОБ. Взятие крови производилось после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом набором фирмы «Витал Диагностикум», общие липиды (ОЛ) оценивались с помощью набора фирмы «Лахема», АО, Чешской республики, ХС ЛПНП рассчитывали по W. Friedwald et. al. [9], ХС ЛПОНП по формуле (содержание ТГ/2,2). Уровень общих фосфолипидов устанавливали по содержанию в них фосфора [6]. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц, европейскими обществами по изучению атеросклероза, кардиологов и гипертонии [8]. НТГ выявляли путем определения концентрации глюкозы в крови натощак ортотолуидиновым методом и через 2 часа после сахарной нагрузки. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы выявляли по содержанию ТБК-активных продуктов набором фирмы «Агат-Мед», ацилгидроперекисей (АГП) [3] и антиокислительному потенциалу жидкой части крови [2]. Активность обмена арахидоновой кислоты (АА) в тромбоцитах оценивалась по трем пробам переноса с определением агрегации тромбоцитов (АТ) на фотоэлектроколориметре [5]. В простой пробе косвенно выявляли уровень синтеза тромбоксана, в коллаген-аспириновой - активность циклооксигеназы (ЦО), а по коллаген-имидазальной судили об активности тромбоксансинтетазы (ТС) [4]. Подсчет количества тромбоцитов в капиллярной крови производился в камере Горяева. Агрегационная способность тромбоцитов исследовалась визуальным микрометодом [7] по Шитиковой А.С. (1999) с использованием в качестве индукторов АДФ (0,5×10-4 М), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125 ед/мл), ристомицина (0,8 мг/мл) (НПО «Ренам»), адреналина (5×10-6 М, завод Гедеон Рихтер А.О.) и перекиси водорода (7,3×10-3 М), а также сочетания АДФ и адреналина, АДФ и коллагена, адреналина и коллагена для моделирования реальных условий кровотока. Антиагрегационная активность стенки сосуда выявлялась по ее влиянию на АТ со всеми использованными индукторами и на уровень обмена АА в тромбоцитах на фоне временной венозной окклюзии с расчетом индекса антиагрегационной активности сосудистой стенки (ИААСС) по Балуда В.П. и соавт. (1983) [1]. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования
У больных АГ с МС, перенесших в анамнезе окклюзию сосудов глаза, выявляется гиперлипидемия II б типа (ОЛ - 8,65±0,04 г/л), включающая гиперхолестеринемию (ОХС 6,17±0,04 ммоль/л) при ХС ЛПНП - 3,84±0,06 ммоль/л, ХС ЛПОНП - 1,14±0,02 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,19±0,01 ммоль/л) и гипертриглециридемию (2,51±0,05 ммоль/л). Коэффициент атерогенности плазмы у больных превышал контрольный уровень в 1,9 раза. При этом найдено усиление ПОЛ плазмы. Так, концентрация ТБК-активных продуктов в плазме составляла 5,56±0,05 мкмоль/л (в контроле - 3,38±0,06 мкмоль/л), содержание АГП - 3,40±0,04 Д233 /1 мл (в контроле 1,62±0,02 Д233 /1 мл).
Активация ПОЛ в плазме у больных АГ при МС стала возможной в результате выраженного ослабления антиоксидантной активности плазмы - 20,9±0,2% (в контроле - 36,8±0,03%).
Совокупность биохимических изменений, характерных для АГ при МС, способствовала усилению обмена в тромбоцитах арахидоновой кислоты и повышению в них тромбоксанообразования. В простой пробе переноса у обследованных пациентов при косвенной оценке уровня синтеза тромбоксана в кровяных пластинках больных выявлено его почти двоекратное усиление (63,6±0,3%) против контроля - 36,6±0,11%. Это происходило из-за активации циклооксигеназы, функциональная активность которой выявлялась по повышению восстановления АТ в коллаген-аспириновой пробе - 92,8±0,3%, и тромбоксансинтетазы, определенной по усилению восстановления АТ в коллаген-имидазольной пробе - 85,1±0,2%. У здоровых лиц аналогичные показатели составили 68,9±0,06% и 55,8±0,09% соответственно. При этом, степень торможения АТ у больных после временной венозной окклюзии в простой пробе переноса составляла 1,39 раза, в контроле - 1,45 раза. Восстановление АТ в коллаген-аспириновой пробе при венозной окклюзии, косвенно оценивающей уровень активности ЦО в тромбоцитах в ответ на влияние антиагрегирующих субстанций стенки сосуда, тормозилась в 1,24 раза (в контроле снижение ЦО происходило в 1,48 раза). В коллаген-имидазольной пробе, позволяющей косвенно определить динамику активности ТС в кровяных пластинках больных на фоне воздействия антиагрегантов из сосудистой стенки, отмечено торможение АТ в 1,28 раза, составляющей в контроле 1,44 раза.
Количество тромбоцитов в крови больных соответствовало уровню нормы. АТ до венозной окклюзии была наиболее ускорена под влиянием коллагена - 22,3±0,12 с (в контроле - 32,4±0,04 с). Несколько медленнее АТ развивалась под действием АДФ, ристомицина и Н2О2. Тромбиновая и адреналиновая АТ также развивались быстрее, чем в контроле - 37,8±0,2 с (в контроле 56,9±0,10 с) и 68,1±0,3 с (в контроле 99,9±0,09 с), соответственно (р<0,01). Время наступления АТ на фоне сочетания индукторов было также укороченным вдвое против контроля.
На фоне венозной окклюзии АТ у больных замедлялось слабее, чем в контроле (таблица). Так, максимальное торможение при временной ишемии сосудистой стенки отмечено на адреналине - ИААСС 1,36±0,05 (в контроле - 1,68±0,10). Несколько меньший ИААСС зарегистрирован на Н2О2, ристомицине и АДФ. ИААСС для тромбиновой и коллагеновой АТ были еще более снижены - 1,23±0,03 и 1,29±0,03 соответственно. Индексы агрегационной активности сосудистой стенки при сочетании индукторов претерпели аналогичную динамику.
Таким образом, у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, отмечается ослабление дезагрегирующих влияний на тромбоциты со стороны сосудистой стенки.
Обсуждение
Обменные нарушения при МС носят сложный характер и сопровождаются нарушениями в первичном гемостазе с неизбежным ослаблением функций сосудистой стенки [1]. Изменения липидного спектра крови влекут за собой активизацию ПОЛ плазмы, что в совокупности с другими обменными нарушениями, свойственными для МС, способствует ослаблению антиагрегационной активности стенки сосудов, приводя к росту АТ. Высокая агрегация тромбоцитов под влиянием различных индукторов in vitro обязательно сопровождается повышенной активностью тромбоцитов in vivo. Одним из важнейших механизмов этого усиления является активация в кровяных пластинках тромбоксанообразования, зарегистрированного в пробах переноса. Кроме того, усилению АТ способствует рост концентрации синтезирующегося в стенке сосуда и участвующего в процессе адгезии фактора Виллебранда, что было косвенно зарегистрировано по ускорению АТ с ристомицином. Одновременно с этим в стенке сосуда происходит ослабление обмена арахидоновой кислоты с сокращением образования главного антагониста тромбоксана, вазодилататора и антиагреганта - простациклина.
Оценка АТ с сочетанием двух индукторов агрегации подтвердила усиление проагрегантных влияний в первичном гемостазе больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, с неизбежным нарастанием в кровотоке пациентов числа агрегатов различного размера во многом в результате неспособности сосудистой стенки ограничить данный процесс. Исследование сочетанного влияния индукторов на процесс АТ на фоне венозной окклюзии у обследованных больных подтвердило низкую чувствительность тромбоцитов к дезагрегирующим сигналам сосудистой стенки в реальных условиях кровотока, что свидетельствует о высокой протромботической направленности первичного гемостаза у пациентов с АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза.
Таким образом, у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, отмечается выраженное ослабление антиагрегационной активности сосудистой стенки, способной привести к повторным сосудистым осложнениям.
Заключение
У больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, выявлено повышение агрегационной функции тромбоцитов и снижение антиагрегационной способности стенки сосуда. В основе этих нарушений лежат глубокие сдвиги липидного обмена, активация перекисного окисления липидов плазмы, усиление синтеза в стенке сосудов фактора Виллебранда и ослабление простациклинообразования. Данные нарушения являются ведущими причинами повышения тромбогенной опасности и риска повторного тромбообразования у обследованных больных.
Среди населения цивилизованных стран в последние десятилетия все шире распространяется артериальная гипертония (АГ), нередко сочетающаяся с метаболическим синдромом (МС), включающим гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, абдоминальное ожирение (АО), инсулинорезистентность (ИР) и, как ее следствие, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Обменные нарушения при МС неизбежно ослабляют функции сосудистой стенки, способствуя возникновению внутрисосудистого тромбообразования различной локализации, в том числе и в сосудах глаза. При этом особенности дисфункции эндотелия сосудов, степень ослабления его антиагрегационной способности у данной категории больных до сих пор изучены недостаточно.
Цель работы
Исследовать особенности нарушения антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных АГ с сопутствующим МС, перенесших окклюзию сосудов глаза.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 255 больных с АГ 1-3 степени при МС, риск 4 (критерии ДАГ 3 (2008), взятых под наблюдение при стационарном лечении по поводу окклюзионных поражений сосудов глаза, в т.ч. 116 мужчин и 139 женщин, средний возраст которых составил 48,2±1,6 лет. До момента взятия под наблюдение больные принимали β-блокаторы (метопролол, атенолол), диуретики (индапамид, гипотиазид) и комбинированные препараты (тенорик, энап Н, энап HL). Имеющийся у больных МС состоял из НТГ, гиперлипидемии II б типа, АО (индекс массы тела более 30 кг/м2, отношение объема талии к объему бедер более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин). Группу контроля составили 25 здоровых людей аналогичного возраста. Обследование включало определение антропометрических показателей: массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии и бедер, соотношения ОТ/ОБ. Взятие крови производилось после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом набором фирмы «Витал Диагностикум», общие липиды (ОЛ) оценивались с помощью набора фирмы «Лахема», АО, Чешской республики, ХС ЛПНП рассчитывали по W. Friedwald et. al. [9], ХС ЛПОНП по формуле (содержание ТГ/2,2). Уровень общих фосфолипидов устанавливали по содержанию в них фосфора [6]. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц, европейскими обществами по изучению атеросклероза, кардиологов и гипертонии [8]. НТГ выявляли путем определения концентрации глюкозы в крови натощак ортотолуидиновым методом и через 2 часа после сахарной нагрузки. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы выявляли по содержанию ТБК-активных продуктов набором фирмы «Агат-Мед», ацилгидроперекисей (АГП) [3] и антиокислительному потенциалу жидкой части крови [2]. Активность обмена арахидоновой кислоты (АА) в тромбоцитах оценивалась по трем пробам переноса с определением агрегации тромбоцитов (АТ) на фотоэлектроколориметре [5]. В простой пробе косвенно выявляли уровень синтеза тромбоксана, в коллаген-аспириновой - активность циклооксигеназы (ЦО), а по коллаген-имидазальной судили об активности тромбоксансинтетазы (ТС) [4]. Подсчет количества тромбоцитов в капиллярной крови производился в камере Горяева. Агрегационная способность тромбоцитов исследовалась визуальным микрометодом [7] по Шитиковой А.С. (1999) с использованием в качестве индукторов АДФ (0,5×10-4 М), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125 ед/мл), ристомицина (0,8 мг/мл) (НПО «Ренам»), адреналина (5×10-6 М, завод Гедеон Рихтер А.О.) и перекиси водорода (7,3×10-3 М), а также сочетания АДФ и адреналина, АДФ и коллагена, адреналина и коллагена для моделирования реальных условий кровотока. Антиагрегационная активность стенки сосуда выявлялась по ее влиянию на АТ со всеми использованными индукторами и на уровень обмена АА в тромбоцитах на фоне временной венозной окклюзии с расчетом индекса антиагрегационной активности сосудистой стенки (ИААСС) по Балуда В.П. и соавт. (1983) [1]. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования
У больных АГ с МС, перенесших в анамнезе окклюзию сосудов глаза, выявляется гиперлипидемия II б типа (ОЛ - 8,65±0,04 г/л), включающая гиперхолестеринемию (ОХС 6,17±0,04 ммоль/л) при ХС ЛПНП - 3,84±0,06 ммоль/л, ХС ЛПОНП - 1,14±0,02 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,19±0,01 ммоль/л) и гипертриглециридемию (2,51±0,05 ммоль/л). Коэффициент атерогенности плазмы у больных превышал контрольный уровень в 1,9 раза. При этом найдено усиление ПОЛ плазмы. Так, концентрация ТБК-активных продуктов в плазме составляла 5,56±0,05 мкмоль/л (в контроле - 3,38±0,06 мкмоль/л), содержание АГП - 3,40±0,04 Д233 /1 мл (в контроле 1,62±0,02 Д233 /1 мл).
Активация ПОЛ в плазме у больных АГ при МС стала возможной в результате выраженного ослабления антиоксидантной активности плазмы - 20,9±0,2% (в контроле - 36,8±0,03%).
Совокупность биохимических изменений, характерных для АГ при МС, способствовала усилению обмена в тромбоцитах арахидоновой кислоты и повышению в них тромбоксанообразования. В простой пробе переноса у обследованных пациентов при косвенной оценке уровня синтеза тромбоксана в кровяных пластинках больных выявлено его почти двоекратное усиление (63,6±0,3%) против контроля - 36,6±0,11%. Это происходило из-за активации циклооксигеназы, функциональная активность которой выявлялась по повышению восстановления АТ в коллаген-аспириновой пробе - 92,8±0,3%, и тромбоксансинтетазы, определенной по усилению восстановления АТ в коллаген-имидазольной пробе - 85,1±0,2%. У здоровых лиц аналогичные показатели составили 68,9±0,06% и 55,8±0,09% соответственно. При этом, степень торможения АТ у больных после временной венозной окклюзии в простой пробе переноса составляла 1,39 раза, в контроле - 1,45 раза. Восстановление АТ в коллаген-аспириновой пробе при венозной окклюзии, косвенно оценивающей уровень активности ЦО в тромбоцитах в ответ на влияние антиагрегирующих субстанций стенки сосуда, тормозилась в 1,24 раза (в контроле снижение ЦО происходило в 1,48 раза). В коллаген-имидазольной пробе, позволяющей косвенно определить динамику активности ТС в кровяных пластинках больных на фоне воздействия антиагрегантов из сосудистой стенки, отмечено торможение АТ в 1,28 раза, составляющей в контроле 1,44 раза.
Количество тромбоцитов в крови больных соответствовало уровню нормы. АТ до венозной окклюзии была наиболее ускорена под влиянием коллагена - 22,3±0,12 с (в контроле - 32,4±0,04 с). Несколько медленнее АТ развивалась под действием АДФ, ристомицина и Н2О2. Тромбиновая и адреналиновая АТ также развивались быстрее, чем в контроле - 37,8±0,2 с (в контроле 56,9±0,10 с) и 68,1±0,3 с (в контроле 99,9±0,09 с), соответственно (р<0,01). Время наступления АТ на фоне сочетания индукторов было также укороченным вдвое против контроля.
На фоне венозной окклюзии АТ у больных замедлялось слабее, чем в контроле (таблица). Так, максимальное торможение при временной ишемии сосудистой стенки отмечено на адреналине - ИААСС 1,36±0,05 (в контроле - 1,68±0,10). Несколько меньший ИААСС зарегистрирован на Н2О2, ристомицине и АДФ. ИААСС для тромбиновой и коллагеновой АТ были еще более снижены - 1,23±0,03 и 1,29±0,03 соответственно. Индексы агрегационной активности сосудистой стенки при сочетании индукторов претерпели аналогичную динамику.
Таким образом, у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, отмечается ослабление дезагрегирующих влияний на тромбоциты со стороны сосудистой стенки.
Обсуждение
Обменные нарушения при МС носят сложный характер и сопровождаются нарушениями в первичном гемостазе с неизбежным ослаблением функций сосудистой стенки [1]. Изменения липидного спектра крови влекут за собой активизацию ПОЛ плазмы, что в совокупности с другими обменными нарушениями, свойственными для МС, способствует ослаблению антиагрегационной активности стенки сосудов, приводя к росту АТ. Высокая агрегация тромбоцитов под влиянием различных индукторов in vitro обязательно сопровождается повышенной активностью тромбоцитов in vivo. Одним из важнейших механизмов этого усиления является активация в кровяных пластинках тромбоксанообразования, зарегистрированного в пробах переноса. Кроме того, усилению АТ способствует рост концентрации синтезирующегося в стенке сосуда и участвующего в процессе адгезии фактора Виллебранда, что было косвенно зарегистрировано по ускорению АТ с ристомицином. Одновременно с этим в стенке сосуда происходит ослабление обмена арахидоновой кислоты с сокращением образования главного антагониста тромбоксана, вазодилататора и антиагреганта - простациклина.
Оценка АТ с сочетанием двух индукторов агрегации подтвердила усиление проагрегантных влияний в первичном гемостазе больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, с неизбежным нарастанием в кровотоке пациентов числа агрегатов различного размера во многом в результате неспособности сосудистой стенки ограничить данный процесс. Исследование сочетанного влияния индукторов на процесс АТ на фоне венозной окклюзии у обследованных больных подтвердило низкую чувствительность тромбоцитов к дезагрегирующим сигналам сосудистой стенки в реальных условиях кровотока, что свидетельствует о высокой протромботической направленности первичного гемостаза у пациентов с АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза.
Таким образом, у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, отмечается выраженное ослабление антиагрегационной активности сосудистой стенки, способной привести к повторным сосудистым осложнениям.
Антиагрегационная способность сосудистой стенки у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза
|
Параметры |
Больные |
Контроль |
|
n =255, М ± m |
n = 25, М ± m |
|
|
ИААСС с АДФ |
1,31±0,03 |
1,52±0,12 р<0,01 |
|
ИААСС с коллагеном |
1,29±0,03 |
1,51±0,08 р<0,01 |
|
ИААСС с тромбином |
1,23±0,03 |
1,48±0,08 р<0,01 |
|
ИААСС с ристомицином |
1,31±0,04 |
1,54±0,09 р<0,01 |
|
ИААСС с Н2О2 |
1,31±0,04 |
1,60±0,06 р<0,01 |
|
ИААСС с адреналином |
1,36±0,05 |
1,68±0,10 р<0,01 |
|
ИААСС с АДФ+адреналином |
1,30±0,04 |
1,44±0,04 р<0,01 |
|
ИААСС с АДФ+коллагеном |
1,30±0,04 |
1,5±0,08 р<0,01 |
|
ИААСС с адреналином+коллагеном |
1,25±0,03 |
1,49±0,15 р<0,01 |
Условные обозначения: р - достоверность различий показателей между контролем и группой больных
Заключение
У больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов глаза, выявлено повышение агрегационной функции тромбоцитов и снижение антиагрегационной способности стенки сосуда. В основе этих нарушений лежат глубокие сдвиги липидного обмена, активация перекисного окисления липидов плазмы, усиление синтеза в стенке сосудов фактора Виллебранда и ослабление простациклинообразования. Данные нарушения являются ведущими причинами повышения тромбогенной опасности и риска повторного тромбообразования у обследованных больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Балуда В.П., Лукьянова Т.И., Балуда М.В. Метод определения антиагрегационной активности стенки сосудов человека // Лабораторное дело. - 1983. - №6. - С.17- 20.
- Волчегорский И.А., Долгушин И.И., Колесников О.Л., Цейликман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. - Челябинск, 2000. - 167 с.
- Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови // Лабораторное. дело. 1983. - №3.- C. 33-36.
- Ермолаева Т.А., Головина О.Г., Морозова Т.В. и др. Программа клинико-лабораторного исследования больных тромбоцитопатиями. - СПб., 1992. - 25 с.
- Захария Е.А., Кипах М.В. Упрощенный способ определения агрегации и дезагрегации тромбоцитов. // Лабораторное дело 1989. - №1. - с. 36-38.
- Колб В.Г., Камышников В.С. Справочник по клинической химии. - Минск: Беларусь, 1982.
- Шитикова А.С. Визуальный микрометод исследования агрегации тромбоцитов // В кн.: Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / под ред. Н.Н. Петрищева, Л.П. Папаян. СПб.: 1999. -117 с.
- Assmann G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PROCAM), results of follow-up at 8 years. // European Heart Journal. - 1998. - Vol. 19 - P. 3-11.
- Fridwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S. Estimation of the concentration of low-density-lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge // Clinical Chem. 1972. - Vol.18. -P. 499-502.