Важность проблемы носовых кровотечений, как в теоретическом, так и практическом плане, не вызывает сомнений. Особенно это актуально для носовых геморрагий травматического генеза, поскольку за последние годы многими исследователями отмечается рост травматизма, в частности - увеличение числа пострадавших с черепно - мозговыми и лицевыми травмами. Большая часть указанных травм сопровождается носовыми кровотечениями, которые нередко носят профузный характер (за счет повреждений сосудов передней черепной ямки, решетчатой кости и ее воздухоностных ячеек, разрывов стенок внутренней сонной артерии, парабазальных переломах костей носа и околоносовых пазух) имеют склонность к рецидивированию, угрожая жизни пациентов [1,2, 11,19,22,32].
Подавляющее большинство научных публикаций отечественных и зарубежных исследователей за последние 25 лет посвящены практическим вопросам: способам и методам остановки носовых кровотечений [2,8,9,13]. Большинство публикаций имеют узко специфическую направленность, касающуюся совершенствования способов остановки носовых кровотечений, нередко без учета патогенетических механизмов [6,12]. В то же время ведущим принципом терапии геморрагического синдрома любой этиологии (и травматической в частности) имеют такие критерии как локализация источника носового кровотечения (НК) и его патогенетическая составляющая [6,12,18,23,24].
Наиболее распространенным способом остановки носовых кровотечений до настоящего времени остается тампонада полости носа [14,13,23]. Для остановки кровотечения из носа широко используются марлевые тампоны, преимуществом которых является возможность прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка. Достоинством марли, используемой в качестве материала для тампонады носа является её сетчатая структура, которая служит своеобразной искусственной матрицей сгустка, обеспечивая формирование одного большого "белого тромба", выполняющего полость носа [6,16,17,21].
Однако, марлевая тампонада полсоти носа, особенно повторная, может двояко влиять на течение носовых кровотечений и самой краниофациальной травмы [12,19]. В большинстве случаев даже однократная тампонада оказывается эффективной, так как приводит к формированию обширных зон повреждения слизистой оболочки носа, в том числе и ее сосудов, что способствует реализации сосудистых факторов патогенеза гиперкоагуляции [20,24,28]. Вместе с тем, такая структура сгустка, "укрепленная" марлевыми волокнами, а так же его величина способствуют нарушению равновесия гемостатического потенциала, как за счет постоянного поступления тромбопластина из форменных элементов сгустка, так и в результате резкой активации системы фибринолиза непосредственно вокруг него [7,10,29,31].
Это особенно важно в аспекте проблемы внутрисосудистого свертывания крови [5], поскольку при массивных повреждениях средней лицевой зоны (нос, околоносовые пазухи, парабазальные переломы лицевых костей) нередко регистрируется нарушение локального (эндоназального) гемостаза - ЛВС синдром [5,15,19]. При тяжелых ЧМТ, протекающих с переломами основания чарепа (преимущественно в передней черепной ямке), локальная внутрисосудистая коагуляция и связанные с ней носовые геморрагии, нередко протекают на фоне суб- или декомпенсированного ДВС-синдрома, обусловленного самой травмой [3,10,11]. Рецидивы кровотечений наиболее часто связывают именно с вышеуказанными видами нарушения системы гемостаза. Но возможен и другой мехинизм возникновения рецидива носового кровотечения при черепных травмах, когда профузное носовое кровотечение само запускает механизмы ДВС- или ЛВС- синдромов, что формирует "порочный круг" патогенеза, приводя к рецидивам кровотечений [7].
Среди недостатков марлевой тампонады необходимо отметить болезненость при введении и удалении тампонов, травмирование слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, что может стать причиной рецидива кровотечения после удаления тампонов; кроме того, марлевые тампоны прилипают к слизистой оболочки и раневой поверхности, быстро пропитываются раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микроорганизмов [1,7,11,23,30].
С учетом сказанного необходимо отметить, что тампонада полости носа, особенно длительная, при переломах костей лицевого скелета создает угрозу развития гнойно - воспалительных процессов в околоносовых пазухах, мягких тканей лица, глазничных структур [19]. При переломах основания черепа, особенно при сочетании носового кровотечения со скрытой назоликвореей, возникает угроза развития диффузного гнойного менингита [11,12].
Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов различными антисептическими (растворы антибиотиков, диоксидин, йодоформ) и гемостатическими средствами: аминокапроновой кислотой, феракрилом, капрофером, трансамином. Стремление избежать возобновления кровотечения после удаления тампонов обуславливает использование альтернативных методов гемостатической терапии: алгинатные пленки, каноксицел, гемостатическую вискозу, аэрозоль «Цимезоль», «Мероцель», гидрогели, циакрин, кварцетин, поливинилпироллидон, статизоль, однако и эти методики не всегда могут обеспечить надежный гемостаз при носовых кровотечениях [8,13,14,21].
Стремление избежать возобновления кровотечения после удаления тампонов заставляет искать новые модификации щадящей тампонады. Попытки применить для тампонады носа поролон в расчете на то, что он не будет прилипать к слизистой оболочке носа, не признаны успешными. В связи с этим предложено использование по принципу Микулича - поролоновых тампонов в перчаточной резине [ 16].
Марлевая тампонада может быть заменена пневматическими тампонами и их модификациями (катетер «Ямик»), которые легко вводятся в полость носа, не прилипают к слизистой оболочки носовой полости, легко удаляется, хотя и у них имеются недостатки, в числе которых указываются: выраженный отек слизистой оболочки полости носа, образование распространенного фибринозного налета после удаления тампонов, распространенная ишемия слизистой оболочки за счет давления тампона и развитие в связи с этим выраженных реактивных изменений, и вместе с тем, пневматический тампон не всегда позволяет обеспечить его прицельного воздействия на определенный участок слизистой оболочки [2,11,13, 32].
Особое место в терапии носовых геморрагий различной этиологии занимает биологическая тампонада носа с использованием консервированных аллогенных и ксеногенных тканей. Данный вид тампонады полости носа применяется в случае упорно рецидивирующих кровотечений, когда обычные способы тапонады носа не эффективны. Важным аспектом биотампонов является их стимулирующее влияние на раневую поверхность за счет активации репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа непосредственно под биотампоном. Это особенно важно в связи с наличием больших зон повреждений лицевых структур, где сам факт травмы сосуда и слизистой оболочки является одним из важнейших в патогенезе [26]. Наибольшее применение получили формалинизированные и сублимированные кадаберные гомогенные и гетерогенные биоткани: твердая мозговая оболочка, фасция, брюшина, плацента [11,13,19,20,21].
Одним из существенных недостатков различных видов тампонады носа, в основном повторных, является выключение вентиляции околоносовых пазух и полостей уха, что нередко является причиной тубарной дисфункции, воспалительных изменений в среднем ухе, возникновения гнойных синуитов, некроза слизистой оболочки полости носа, перфорации мягкого неба, острого дакриоцистита, образование пиогенной гранулемы, подкожных абсцессов лица [1,11]. В качестве чрезвычайных осложнений, особенно после задней тампонады, описываются серьезные сердечно - сосудистые нарушения, менингит, эпилептиформный синдром, сепсис, эндокардит и др. [11,20,27,32].
Все это заставляет совершенствовать альтернативные безтампонные способы лечения носовых кровотечений, прежде всего с применением коагулирующих воздействий, при этом часто удается произвести быструю и окончательную остановку кровотечения. Такие способы гемостаза основываются на химическом воздействии на кровоточащий участок слизистой оболочки лазерной фотокоагуляции, электрокаустике, диатермокоагуляции, аргоновой плазменной коагуляции, ультразвуковом и криогенном воздействии [1,2, 9,11].
Данные способы терапии носовых кровотечениях положительно оцениваются многими специалистами, применявшими их, однако и они не лишены недостатков: во-первых, для эффективного использования вышеуказанных методик требуются условия, близкие к "сухому полю", то есть предварительного уменьшения носового кровотечения, что не всегда возможно при обильной геморрагии из носа; во-вторых, чаще всего эти методы используются при кровотечениях из передних отделов носа, так как задние отделы плохо обозримы и труднодоступны для воздействия, а источник кровотечения нередко очень трудно выявляем, или не устанавливается вообще; в-третьих, кровотечения из носа часто носят распространенный, диффузный характер, что ограничивает использование данных методов гемостаза [1,11,19,21].
Медикаментозная терапия является одним из основных этапов оказания помощи при носовых кровотечениях любой этиологии [21]. Широкое распространение в терапии носовых кровотечений получили следующие препараты: дицинон (этамзилат натрия), аминокапроновая кислота, препараты кальция, викасол, адроксон, реже гумбикс, амбен, экзацил [1,17,28]. Наиболее широко применяемыми в практике средствами являются первые 4 из перечисленных препаратов [8,11].
Дицинон - препарат быстрого гемостатического действия. Высокоэфективен как при пероральном, так и при парентеральном способе введения. Оказывает быстрый кровоостанавливающий эффект, не вызывает гиперкоагуляции (предтромботических состояний), в связи с чем может применяться длительно. Действие препарата основано на усилении агрегации тромбоцитов, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза [1,21,30].
Эпсилонаминокапроновая кислота - гемостатик преимущественно ингибирующий систему фибринолиза, в меньшей степени влияет на коагуляционный (плазменный) гемостаз и функциональную активность тромбоцитов. Вводиться внутривенно струйно (более 60 капель в минуту). Противопоказана при ДВС и ЛВС - синдромах, ввиду усиления внутрисосудистого свертывания, обусловленного выбросом тромбопластина из поврежденной мозговой ткани и костных структур [5,6,19].
Хлористый кальций - применяется как средство, потенцирующее действие основных гемостатиков. Кровоостанавливающий эффект опосредованно обусловлен улучшением сократимости сосудистой стенки, уменьшением ее проницаемости (что особенно важно при капиллярных кровотечениях, в частности из зоны Киссельбаха-Литтла), влиянии на агрегацию форменных элементов крови, участием в регуляции каскадного механизма активирования факторов свретывания крови. При травматических носовых кровотечениях на фоне тяжелой ЧМТ активное назначение препаратов кальция противопоказано [12].
Викасол - провитамин К. При кровотечениях применяется как средство, усиливающее гемостатический эффект вышеуказанных препаратов. Вопреки распространенному мнению препарат оказывает относительно слабый эффект. Действие его развивается не ранее чем через 18 часов, а по некоторым данным через 24 часа после первого введения. Постепенно кумулируется в организме. Эффект связан с усилением синтеза протромбина. Препарат наиболее показан при кровотечениях, обусловленых хронической патологией печени (гепатиты, циррозы). Еще одним важным моментом терапии НК викасолом является его способность нарушать агрегацию тромбоцитов, в связи с этим препарат не рекомендуется применять более 3-4 дней. При необходимости более длительного использования (декомпенсированная патология печени) курс повторяют с интервалом 2-3 дня. Вводиться только внутримышечно. При внутривенном введении часто вызывает флебиты и тромбозы вен. При краниофациальных травмах применение викасола на наш взгляд нецелесообразно, поскольку как правило у такой категории пациентов имеется склонность к гиперкоагуляции и уровень протромбина в крови более чем достаточный [3,11,12].
Важность проблемы травматических носовых геморрагий и их лечения состоит в том, что традиционные методы медикаментозной гемостатической терапии (переливание аминокапроновой кислоты, введение викасола, препаратов кальция) подвергаются активной критике и пересмотру [11,12,19].
В тяжелых случаях (профузные кровотечения, клиниколабораторные признаки ДВС синдрома, упорные рецидивы кровотечений, патологи плазменных факторов свертывания крови) коррекция нарушений гемостаза осуществляется дополнительным введением препаратов крови: свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, криопреципитат. Применяемые лекарственные средства позволяют оказывать целенаправленное коррегирующее воздействие на систему гемокоагуляции [6,11,24].
В последние годы наиболее обосновано применение ингибиторов протеаз - контрикала и трасилола, оказывающих вырженное воздействие на систему тромбоцитарного и плазменного гемостаза, микроциркуляцию. Использование препаратов данной группы обосновано последними научными данными о важнейшей роли системы кинин - калликреин в патогенезе травматических носовых кровотечений [11,19].
При рецидивирующих носовых кровотечениях, когда терапевтические мероприятия не дают желаемого эффекта, требуется применение дополнительных мануальных (хирургических) способов локальных воздействий на источник кровотечения [21]. Наиболее распространенными из них являются подслизистое или субперихондральное введение лекарственных веществ: 0,5% растворов лидокаина, новокаина [1,11,33]. Другим вариантом хирургического лечения рецидивов НК является отслойка мукоперихондрия или подслизистая резекция хряща носовой перегородки, а также локальные вмешательства - удаление шипов и гребней перегородки носа [9,11,14,18].
В исключительных случаях при рецидивах носовых кровотечений или их профузном характере, прибегают к перевязке магистральных сосудов или их ветвей на протяжении. Данные методики, как и любые другие, несовершенны, так как не всегда кровотечение удается остановить, а иногда перевязка наружной сонной артерии приводит к усилению кровотечения, что обусловлено множеством артериальных коллатералей между системами наружных и внутренних сонных артерий. Результат перивязки магистрального ствола проблематичен [11,22,25,26].
Как способ остановки кровотечений из носа при краниофациальных травмах чаще применяют вмешательства на параназальных синусах (верхнечелюстном, решетчатом), во время которых проводят перевязку или клипирование поврежденного сосуда, реже - механическое разрушение клеток решетчатой пазухи носа с последующей ее тампонадой [ 21].
На современном этапе развития оториноларингологии, нейрохирургии, ангиологии наиболее перспективным и высокоэффективным способом хирургического гемостаза при носовых кровотечениях является ангиография с последующей селективной эндоваскулярной эмболизацией, позволяющей прицельно блокировать участок кровотечения в непосредственной близости от него [11,18,31]. Наиболее часто данная методика применяется при разрывах травматических аневризм решетчатой или внутренней сонной артерий при лицевых травмах, повреждениях основания черепа, обуславливающих упорные рецидивы и профузный зхарактер носовых кровотечений, нередко приводящих к анемии, геморрагическому шоку, фатальному исходу. Однако эти методики сложны, требуют специального оборудования и определённого навыка [19,21,30].
Coвершенствование способов хирургического лечения носовых кровотечений связано так же с внедрением методов микрориноскопической и эндоскопической хирургии [18, 19], но эти высокотехнологичные способы остановки носовых кровотечений тоже не отличаются абсолютной эффективностью, нередко являются неоправданно сложными, могут вызывать различные осложнения [21].
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме терапии травматических носовых кровотечений показал, что многие принципы в их лечении не всегда морфологически и патогенетически обоснованы, а методы не достаточно эффективны. Подавляющее большинство способов гемостаза проводиться без учета их морфологической составляющей, что особенно актуально для проблемы травматических носовых геморрагий [25]. Существующие методики и принципы гемостатической терапии большей частью являются симптоматическими, что требует их дальнейшего совершенствования. Сказанное позволяет прийдти к заключению, что накопленные в литературе сведения о вариантах консервативной и хируургической гемостатической терапии носовых геморрагий травматического генеза имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии единой клиникопатогенетической и морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии по данной проблеме.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Аксенов В.М. Носовые кровотечения //М.: Изд-во Российск. Универс. Дружбы народов,1996. - 17 с.
- Альтман Е.Н., Невский Б.Н., Радченко Н.И. Опыт организации экстренной помощи больным с носовыми кровотечениями //Здравоохранение РФ. - 1987. - №6. - С. 24-27.
- Арефьева Н.А. Система гемостаза у больных с носовыми кровотечениями //Российская ринология. - 1998. - №2. - С. 77-79.
- Архипова Ю.В. Профузные носовые кровотечения. - Автореф. дис. ..канд. мед. наук //Москва, 2000. - 17 с.
- Балуда В.П. Внутрисосудистое свертывание крови - компонент патогенеза различных заболеваний //Пат. физиол. и эксперим. терапия. -1977. - №2. - С.3-13.
- Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1980.-336 с.
- Бикбаева А.И., Ибрагимов Р.М. К патогенезу и клинике вторичных носовых кровотечений //Вестн. Оторинолар. - 1976. - №4. - С.45-48.
- Бойко Н.В., Киселев В.В. Гемостатическая терапия при носовых кровотечениях. - М.: Медицина, 1984. - 54 с.
- Бойко Н.В. Хирургическое лечение рецидивирующих носовых кровотечений //Российская ринология. - 1999. - №2. - С.29 - 33.
- Бойко Н.В. К патогенезу возникновения рецидивов носового кровотечения //Российская ринология. - 2000. - №3. - С.39 - 43.
- Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые кровотечения. - М.: АПП «Джангар», 2002. - 276 с.
- Григорьев Г.М. Об ошибках при оказании неотложной помощи при носовых кровотечениях //Российская ринология. - Прилож. 2. - 1994. - С. 117-119.
- Григорьев Г.М. Рационализация тампонады носа //Вестн. оторинолар. -1973. - №5. - С. 92-93.
- ДербеневаТ.Н. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и лечения носовых кровотечений - Автореф. дис. канд. мед. наук. - М.: 1971. - 15 с.
- Крашутский В.В. ДВС - синдром в клинической медицине //Клин. мед. - 1998. - №3. - С. 8-14
- Курилин И.В., Шапаренко Б.А. Носовые кровотечения. - Киев: Здоровье, 1976. - 48 с.
- Лихачев А.Г. Кровотечения из верхних дыхательных путей //Многотомное руководство по оториноларингологии. - Москва.: Гос. Изд-во мед. литературы. - 1963. - Т. VI. - С.199 - 233.
- Митин Ю.В., Юрьев Л.П. Диагностика и лечение рецидивирующих носовых кровотечений с учетом данных микрориноскопии //Вестн. оторинолар. - 1990. - № 3 - С. 50 - 53.
- Пальчун В.Т., Кунельская Н.А. Экстренная патология носа и околоносовых пазух //Вестн. оторинолар. - 1998. - №3. - С.4 -12.
- Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух //Российская ринология. - 1993. - № 3. - С. 19-39.
- Руководство по оториноларингологии /Ред. Солдатова И.Б., 1997. - С. 32-41.
- Рязанцев С.В., Крель В.А. Топографические особенности верхнечелюстной артерии и ее ветвей в крылонебной ямке //ЖУНГБ. - 1990. - №2. - С. 55-59.
- Cоловьев Л.М., Радзимирский К.Н. Носовые кровотечения /Вопросы профилактики и лечения травм. - 1958. - С.281-289.
- Фонс Хименез Лоурдес. Клиника и лечение больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями. - Автореф. дисс... канд. мед. наук: М., 1980. - 24 с.
- Храппо Н.С., Тарасова Н.В. Нос в системе целого черепа //Медицина. - 1999. - 256 с.
- Шилов В.П., Лопотко А.И. Некоторые особенности артериальной системы слизистой оболочки носа //Вестн. оторинолар. - 1970. - №5. - С. 57-61.
- Шустер М.А., Каевицер И.М. Регионарное кровоснабжение и дыхательная функция носа в норме и при патологии //Вестн. оторинолар. - 1980. - №3. - С. 55 - 70.
- Штейман К.Б. О носовых кровотечениях //ЖУНГБ. - 1952. - №3. - С. 205 - 210.
- Lacroix J.S. Kurt A.M. Epistaxis and betaadrenergic mechanisms in the nasal mucosa vascular bed //Oto-Rhino-Laryngology - 1995. - Vol.252, №5. - P.298-303.
- Lacroix J.S.. Correia F. Nasal epistaxis //Acta Oto-Laryngologica - 1997. - Vol.117, №4 - P. 609-613.
- Riederer A. Et al. Nasobleigings //Laringoscope.-1996 -Vol. 106, №3, Pt 1. - P.286.
- Saunders M.B. Hemorragic syndroum in rhinology //Rhinology. -1996. - Vol. 34. - №1. - P.14-27.