В последние годы в медицинской научной литературе широко обсуждается возрастание резистентности Str. pneumoniae к самым современным антибактериальным средствам. Доля резистентных штаммов микроорганизма в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре). Надо отметить, что устойчивость пневмококка к пенициллину очень быстро нарастает во всех странах мира. В России по данным многоцентрового исследования ПеГАС-1, на долю штаммов Str. рneumoniae, устойчивых к пенициллину, приходится 9% (умеренно резистентные - 7%, высоко резистентные - 2%), однако следует учесть, что устойчивость штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Согласно исследованиям, устойчивость пневмококка к макролидам в России невелика, в тоже время очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и котримоксазолу (33%). Исследования, проведенные в нескольких Европейских государствах, показали, что в 1/4 случаев выделенный Str. pneumoniae не был чувствителен к пенициллину, а также другим противопневмококковым антибиотикам, таким как эритромицин, тетрациклин и котримоксазол. Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.
Нами была изучена распространенность резистентности Str. pneumoniae к наиболее часто применяемым для лечения внебольничной пневмококковой пневмонии антибиотикам у 279 пациентов, в анализе мокроты которых был выделен этот микроорганизм. Оказалось, что число устойчивых к пенициллину штаммов составляет 67,4%, при этом изолированная пенициллинорезистентность нами отмечена в 17,2% случаев, сочетание пенициллино-резистентности с устойчивостью к эритромицину и эритромицину с тетрациклином - в 27,6% и 22,6% случаев соответственно.
В период с 1999 по 2005 гг. отмечался устойчивый рост числа антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, тогда как число чувствительных штаммов уменьшилось за это время более чем в 2 раза (табл. 1).
Таблица 1. Динамика выделения резистентных штаммов пневмококка
|
Годы |
Антибиотикорезистентные штаммы пневмококка (%) |
Антибиотикочувствительные штаммы пневмококка (%) |
|
1999 |
44,8 |
55,2 |
|
2000 |
57,1 |
42,9 |
|
2001 |
72,5 |
27,5 |
|
2002 |
73,0 |
27,0 |
|
2003 |
73,2 |
26,8 |
|
2004 |
75,0 |
25,0 |
|
2005 |
75,6 |
24,6 |
Мы проанализировали картину анитбиотикорезистентности пневмококка в зависимости от возраста наших пациентов. Оказалось, что выделение устойчивых штаммов микроорганизма с постарением увеличивается, достигая максимума у больных старше 75 лет, тогда как у молодых людей (16 - 29 лет) преобладают чувствительные штаммы (табл. 2). Ситуация, когда пожилой возраст является фактором риска антибиотикорезистентности пневмококка, связана не с самим возрастом индивида как таковым, а скорее с сопряженными с ним фактами аккумуляции негативных эффектов многократной антибактериальной терапии. Ведь пожилые пациенты нередко вынуждены принимать антибиотики для лечения сопутствующей патологии - урореспираторных, кишечных и др. инфекций.
Таблица 2. Доля выделенных антибиотикорезистентных штаммов Str. pneumoniae у больных пневмококковой пневмонией соответствующего возраста
|
Возраст больных, лет |
Доля антибиотикорезистентных штаммов, (%) |
|
от 16 до 29 |
43,7 |
|
от 30 до 44 |
72,2 |
|
от 45 до 59 |
82,2 |
|
от 60 до 74 |
82,4 |
|
от 75 до 89 |
83,3 |
Сочетанная антибиотикорезистентность пневмококка (пенициллинорезистентность + устойчивость к эритромицину и пенициллинорезистентность + устойчивость к эритромицину с тетрациклином) при этом с возрастом также увеличивается, тогда как доля изолированной пенициллинорезистентности, наоборот, уменьшается (табл. 3).
Таблица 3. Структура резистентности выделенных штаммов Str. pneumoniae у больных пневмококковой пневмонией соответствующего возраста
|
Возраст больных, лет |
Доля штаммов, устойчивых к пенициллину (%) |
Доля штаммов, устойчивых к пенициллину и эритромицину (%) |
Доля штаммов, устойчивых к пенициллину, эритромицину и тетрациклину (%) |
|
от 16 до 29 |
68,4 |
21,1 |
10,5 |
|
от 30 до 44 |
26,4 |
42,1 |
33,3 |
|
от 45 до 59 |
11,7 |
45,0 |
43,3 |
|
от 60 до 74 |
7,1 |
53,6 |
39,3 |
|
от 75 до 89 |
- |
60,0 |
40,0 |
Расширение и накопление с возрастом количества контактов с препаратами из такой распространенной группы, как антибактериальные средства и приводит к селекции резистентных штаммов пневмококков.
Сложившаяся в Карелии ситуация, когда большинство штаммов Str. pneumoniae устойчиво к пенициллину или проявляет полирезистентность (особенно к сочетаниям пенициллина и эритромицина), вызывает большую настороженность, так как наиболее употребимыми препаратами для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях являются пенициллины и макролиды (занимают соответственно первую и вторую позицию из всех применяемых антибактериальных средств в регионе). Вероятно, это обстоятельство и способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизма в республике.