Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

Семенкин Р.В., Трушин С.Н., Коробков Е.Е., Куцкир В.Г.
Опыт применения в мировой и отечественной практике метода многократных ревизий и санаций брюшной в лечении распространенного гнойного пе­ритонита полости получил признание большинства хирургов. Основным критерием оценки метода явля­ются показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1996г.) наиболее низкие показатели были получены при програмированном этапном промывании брюш­ной полости (20,2%). Наша клиника располагает опы­том лечения 230 больных с общим гнойным перито­нитом, которым была применена методика програми­рованных релапаротомий с промыванием (санацией) брюшной полости. Летальность составила 23,5% (55 больных). Основным критерием выбора данного ме­тода, по нашему мнению, является морфологическая оценка состояния брюшной полости во время первой лапаротомии. В условиях ургентной хирургии, у большинства хирургов, бальная система оценки и прогнозирования состояния больных (SAPS, APACHE 2, SOFA и др.) не получили распространения. Данные методы применимы для статистической оценки групп больных, но не позволяют индивидуализировать хи­рургическую тактику. У 151 больного из 230 число релапаротомий составило 1, т.е. на первой програми­рованной релапаротомии макроскопические признаки перитонита отсутствовали или наблюдалась картина разрешения воспалительного процесса. Летальность в этой группе составила 2,5% (умерло 2 больных от сопутствующей кардиальной патологии). Послеопе­рационные осложнения наблюдались у 2х. пациентов (у одного бльного развилась ранняя спаечная кишеч­ная непроходимость, у второго сформировался под­диафрагмальный абсцесс слева). Очевидно, что части из 151 оперированных релапаротомия не требовалась, но число осложнений и летальность показывают, что первая програмированная санация брюшной полости достаточно безопасна. При последующих релапаро­томиях число осложнений, связанных как с продол­жающимся перитонитом, так и самой операцией, воз­растает. Так летальность после 4х ревизий брюшной полости составила 33%. Для индивидуализации пока­заний к следующей ревизии (если на последней рела­паротомии или лапаротомии у нас возникали сомне­ния в ее целесообразности) основную роль отводим обьективизации состояния брюшной полости в дина­мике этапного хирургического лечения: УЗИ или МРТ органов брюшной полости на 1-е сутки после операции, клиническая оценка перитонеальных сим­птомов, лабораторных показателей воспаления, мото­рики кишечника. Важное значение придаем оценке общих адаптационных возможностей организма и степени напряжения регуляторных систем. В режиме реального времени, раньше лабораторных показате­лей, на изменения внутреннего гомеостаза (динамику выраженности гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости) реагирует сердечно-сосудистая система. Состояние регуляторных систем сердечного ритма оценивали с помощью методики математиче­ского анализа сердечного ритма по Баевскому Р.М. (1984). Вычисляли интегральный показатель ПАРС (показатель активности регуляторных систем) путем компьютерного анализа динамического ряда из 100 кардиоинтервалов. Результат оценивали по 10-баль­ной шкале, где 0-1 оптимальное регулирование, 9-10 истощение процессов регуляции.

Кардиоинтервалометрия проводилась 41 паци­енту с распространенным гнойным перитонитом. Ис­следование осуществлялось в утреннее время в поло­жении лежа за 1-2 суток перед предполагаемой рела­паротомией и на 1-2 сутки после ушивания брюшной полости наглухо после разрешения интраабдоминаль­ного воспаления. Число релапаротомий составило от 0 до 7, в среднем 3 релапаротомии. Было произведено 61 кардиоинтервалометрическое исследование. Ре­зультаты были разделены на 2 группы. Первая группа из 25 результатов соответствовала функциональному состоянию больных за 1-2 суток перед релапарото­мией, на которой выявлялись признаки продолжаю­щегогся перитонита. В нее также включены данные кардиоинтервалометрии больных после ушивания брюшной полости наглухо, но с последущим выявле­нием у этих больных интраабдоминальных осложне­ний связанных с перитонитом (прогрессирование вя­лотекущего перитонита, формированием абсцессов брюшной полости и кишечных свищей).

Вторую группу составили 36 результатов кар­диоинтервалометрии больных без признаков продол­жающегося перитонита, проведенной за 1-2 суток пе­ред релапаротомией и результаты кардиоинтервало­метрии больных, которым релапаротомия не прово­дилась и в последущем интраабдоминальных ослож­нений у них не наблюдали. В первой группе больных ПАРС составил 8±0,8 (р< 0.05), во второй группе па­циентов ПАРС составил 5,01±2,25 (р< 0,05 t=7). Как видно из приведенных данных, у больных с продол­жающемся перитонитом наблюдаются максимальные значения оценки уровня состояния вегетативного го­меостаза со слабым разнообразием признака. У паци­ентов в стадии разрешения перитонита наблюдается сильное разнообразие значений ПАРС (от 0 до 10), что обьясняется неспецифичностью метода кардиоин­тервалометрии к конкретной нозоологической форме.

Сопутствующая соматическая патология, опера­ционная травма и ²постагрессивная реакция² обу­славливают крайние степени напяжения регулятор­ных систем, несмотря на разрешение интраабдоми­нального инфекционного процесса. Очевидна высокая прогностическая значимость низких и средних значе­ний оценки состояния регуляторных систем. Так, при р=0,001, прогрессирование перитонита при значениях ПАРС< 7 маловероятно. Высокие значения ПАРС прямо коррелируют с традиционной клинико-лабора­торной оценкой состояния больных с общим гнойным перитонитом.

Анализ вариабельности сердечного ритма явля­ется обьективным методом оценки состояния меха­низмов регуляции физиологических функций у боль­ных с распространенными формами перитонита, по­зволящим оценить в динамике состояние вегетатив­ного гомеостаза и эффективность проводимых лечеб­ных мероприятий в комплексе с общепринятыми кри­териями, а в ряде случаев позволяет индивидуализи­ровать хирургическую тактику у пациентов с высоким уровнем адаптационных реакций.