Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,798

Personal portfolio
(submit article)

THE ORGANIZATION OF EXAMINATION OF QUALITY OF MEDICAL AID IN SYSTEM OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE

Поздняк Н.А.
In modern conditions the risk of an opportunity of medical mistakes has grown. The primary goal of the insurance medical organization-protection of interests and the rights clients on reception of qualitative medical aid under Territorial program OMS.State medical insurance company “Дальмедстрах” aspires to provide with the mahimal image protection of interests clients within the limits of system OMS, not only spends systematic work on revealing cases of infringement of the rights clients at reception of medical aid by them, but also conduct reception, the account and analysis of complaints and applications clients represent interests clients and protect their rights in the conciliatory commissions of a various level and in court.

В соответствии с основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению РФ утверждено Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ. Главной целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального исполнения кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

В современных условиях сложной медицинской технологии и значительно усложнившихся форм патологии риск возможности врачебных ошибок особенно велик. Поэтому проблема защиты прав пациента является особенно актуальной для всех стран при любом, даже самом высоком уровне развития их медицины и здравоохранения.

Система обеспечения прав граждан состоит из элементов, которые связываются между собой функциональными связями. Можно условно выделить следующие главные составляющие системы обеспечения прав граждан:

  1. Элемент законодательного и нормативного обеспечения прав 1раждан определяет уровень развития законодательной и нормативной базы, обеспечивающей исполнение гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи;
  2. Элемент финансового обеспечения прав граждан - определяет уровень финансирования медицинской помощи и услуг, обеспечивающей исполнение гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи;
  3. Элемент организационного обеспечения прав граждан - определяет уровень планирования, организации и контроля деятельности по исполнению гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи;
  4. Элемент технологического обеспечения прав граждан - определяет уровень развития фундаментальной медицинской науки и медицинских технологий, обеспечивающих право граждан на получение надлежащей медицинской помощи.

Основная задача страховой медицинской организации - защита интересов и прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

К ведению государственной медицинской страховой компании (ГМСК) «Дальмедстрах» в Амурской области по защите прав застрахованных в системе ОМС относятся следующие разделы деятельности:

  • заключение договоров с целью обеспечения застрахованных медицинской помощью в объеме территориальной программы;
  • выдача застрахованному страхового медицинского полиса как документа, удостоверяющего право на получение медицинской помощи определенного объема и качества;
  • участие в ценообразовании и определении тарифов на медицинские услуги;
  • участие в разработке критериев оценки качества медицинской помощи;
  • участие в разработке наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);
  • контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
  • рассмотрение жалоб и заявлений пациентов на качество оказания медицинской и лекарственной помощи и условий их предоставления, а также принятие соответствующих мер;
  • выявление причин, приведших к нарушению прав пациента, и осуществление сбора информации о причинении вреда жизни и здоровью застрахованного, вызванного опасными и некачественными медицинскими услугами, и направления соответствующих сведений в органы управления здравоохранением, лицензионно - аккредитационные комиссии о выявлении в ходе экспертной работы недостатков в деятельности учреждения здравоохранения, являющихся причиной систематических нарушений прав застрахованных;

- информация населения о правах в системе ОМС:

  • разрешение споров по возмещению материального ущерба застрахованному;
  • составление и анализ статистической отчетности по защите прав застрахованных и предоставление ее в территориальный фонд ОМС.

Государственная медицинская страховая компания «Дальмедстрах» стремится максимальным образом обеспечить защиту интересов застрахованных в рамках системы ОМС. Она не только проводит планомерную работу по выявлению случаев нарушения прав застрахованных при получении ими медицинской помощи, но и ведут прием, учет и разбор жалоб и заявлений застрахованных, проводят экспертизу качества медицинской помощи по жалобам застрахованных, готовят рекомендации по принятию организационно-правовых мер в случае обоснованности поступившей жалобы и установления факта нарушения прав застрахованного, представляют интересы застрахованных и защищают их права в согласительных комиссиях различного уровня и в суде.

Работа по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами, из которых 76,4% являются внештатными. В 2004 году проведено 132096 экспертиз качества медицинской помощи, что на 3,5 % больше, чем в 2003 году. Показатель количества проведенных экспертиз на 10000 застрахованных составляет более чем в три раза аналогичного показателя в целом по Российской Федерации.

Благодаря активно проведенным в системе ОМС мероприятиям, направленным на улучшение лекарственного обеспечения при стационарном лечении, отмечается стабилизация количества обоснованных обращений на неудовлетворительную лекарственную помощь в целом и даже уменьшение по районным ЛПУ в среднем на 30 %. При этом в структуре основных видов нарушений удельный вес медицинской помощи ненадлежащего качества в 2004 году уменьшился на 2,2 % по сравнению с предыдущим годом. Сумма средств в 2004 году, удержанных с лечебно-профилактических учреждений мо результатам экспертизы качества медицинской помощи, составила 13475,6 тысяч рублей.

Таким образом, обобщенные данные работы страховой компании «Дальмедстрах» по защите прав застрахованных в системе ОМС Российской Федерации позволяют отметить активную деятельность компании в этом направлении, и имеет в целом положительную тенденцию. Рост обращений граждан следует расценивать на данном этапе как признание населением Амурской области преимуществ системы защиты прав застрахованных.

Основными виды нарушений, выявленных при проведении экспертиз, являются:

  • медицинская помощь ненадлежащего качества;
  • завышения объема оказанной медицинской помощи;
  • несоответствие сроков госпитализации:
  • действия, препятствующие оценке качества медицинской помощи.

Анализ случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, повлекших за собой применение финансовых санкций к лечебно-профилактическим учреждениям, показывает, что в половине случаев устранение причин не требует финансовых затрат, а необходимо проведение организационных мероприятий.

На основании вышеизложенного, исходя из научных принципов построения структур управления, можно сделать вывод о целесообразности сохранения и дальнейшего развития в системе ОМС специализированных структурных подразделений по организации защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи, Необходимо совершенствовать работу по информированию пациентов относительно защиты их прав в системе обязательного медицинского страхования, используя для этого средства массовой информации, включая радио и телевидение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Андреева О.В. и др. Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования //Вестник ОМС. 2002 г., №1.
  2. Таранов А.М. 10 лет системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации - итоги и пути совершенствования //Вестник ОМС. 2003 г., № 2.

Библиографическая ссылка

Поздняк Н.А. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ // Фундаментальные исследования. 2006. № 5. С. 29-31;
URL: https://fundamental-research.ru/en/article/view?id=5005 (дата обращения: 17.05.2026).