В соответствии с основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению РФ утверждено Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ. Главной целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального исполнения кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
В современных условиях сложной медицинской технологии и значительно усложнившихся форм патологии риск возможности врачебных ошибок особенно велик. Поэтому проблема защиты прав пациента является особенно актуальной для всех стран при любом, даже самом высоком уровне развития их медицины и здравоохранения.
Система обеспечения прав граждан состоит из элементов, которые связываются между собой функциональными связями. Можно условно выделить следующие главные составляющие системы обеспечения прав граждан:
- Элемент законодательного и нормативного обеспечения прав 1раждан определяет уровень развития законодательной и нормативной базы, обеспечивающей исполнение гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи;
- Элемент финансового обеспечения прав граждан - определяет уровень финансирования медицинской помощи и услуг, обеспечивающей исполнение гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи;
- Элемент организационного обеспечения прав граждан - определяет уровень планирования, организации и контроля деятельности по исполнению гарантированных прав граждан на получение надлежащей медицинской помощи;
- Элемент технологического обеспечения прав граждан - определяет уровень развития фундаментальной медицинской науки и медицинских технологий, обеспечивающих право граждан на получение надлежащей медицинской помощи.
Основная задача страховой медицинской организации - защита интересов и прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.
К ведению государственной медицинской страховой компании (ГМСК) «Дальмедстрах» в Амурской области по защите прав застрахованных в системе ОМС относятся следующие разделы деятельности:
- заключение договоров с целью обеспечения застрахованных медицинской помощью в объеме территориальной программы;
- выдача застрахованному страхового медицинского полиса как документа, удостоверяющего право на получение медицинской помощи определенного объема и качества;
- участие в ценообразовании и определении тарифов на медицинские услуги;
- участие в разработке критериев оценки качества медицинской помощи;
- участие в разработке наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);
- контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
- рассмотрение жалоб и заявлений пациентов на качество оказания медицинской и лекарственной помощи и условий их предоставления, а также принятие соответствующих мер;
- выявление причин, приведших к нарушению прав пациента, и осуществление сбора информации о причинении вреда жизни и здоровью застрахованного, вызванного опасными и некачественными медицинскими услугами, и направления соответствующих сведений в органы управления здравоохранением, лицензионно - аккредитационные комиссии о выявлении в ходе экспертной работы недостатков в деятельности учреждения здравоохранения, являющихся причиной систематических нарушений прав застрахованных;
- информация населения о правах в системе ОМС:
- разрешение споров по возмещению материального ущерба застрахованному;
- составление и анализ статистической отчетности по защите прав застрахованных и предоставление ее в территориальный фонд ОМС.
Государственная медицинская страховая компания «Дальмедстрах» стремится максимальным образом обеспечить защиту интересов застрахованных в рамках системы ОМС. Она не только проводит планомерную работу по выявлению случаев нарушения прав застрахованных при получении ими медицинской помощи, но и ведут прием, учет и разбор жалоб и заявлений застрахованных, проводят экспертизу качества медицинской помощи по жалобам застрахованных, готовят рекомендации по принятию организационно-правовых мер в случае обоснованности поступившей жалобы и установления факта нарушения прав застрахованного, представляют интересы застрахованных и защищают их права в согласительных комиссиях различного уровня и в суде.
Работа по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами, из которых 76,4% являются внештатными. В 2004 году проведено 132096 экспертиз качества медицинской помощи, что на 3,5 % больше, чем в 2003 году. Показатель количества проведенных экспертиз на 10000 застрахованных составляет более чем в три раза аналогичного показателя в целом по Российской Федерации.
Благодаря активно проведенным в системе ОМС мероприятиям, направленным на улучшение лекарственного обеспечения при стационарном лечении, отмечается стабилизация количества обоснованных обращений на неудовлетворительную лекарственную помощь в целом и даже уменьшение по районным ЛПУ в среднем на 30 %. При этом в структуре основных видов нарушений удельный вес медицинской помощи ненадлежащего качества в 2004 году уменьшился на 2,2 % по сравнению с предыдущим годом. Сумма средств в 2004 году, удержанных с лечебно-профилактических учреждений мо результатам экспертизы качества медицинской помощи, составила 13475,6 тысяч рублей.
Таким образом, обобщенные данные работы страховой компании «Дальмедстрах» по защите прав застрахованных в системе ОМС Российской Федерации позволяют отметить активную деятельность компании в этом направлении, и имеет в целом положительную тенденцию. Рост обращений граждан следует расценивать на данном этапе как признание населением Амурской области преимуществ системы защиты прав застрахованных.
Основными виды нарушений, выявленных при проведении экспертиз, являются:
- медицинская помощь ненадлежащего качества;
- завышения объема оказанной медицинской помощи;
- несоответствие сроков госпитализации:
- действия, препятствующие оценке качества медицинской помощи.
Анализ случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, повлекших за собой применение финансовых санкций к лечебно-профилактическим учреждениям, показывает, что в половине случаев устранение причин не требует финансовых затрат, а необходимо проведение организационных мероприятий.
На основании вышеизложенного, исходя из научных принципов построения структур управления, можно сделать вывод о целесообразности сохранения и дальнейшего развития в системе ОМС специализированных структурных подразделений по организации защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи, Необходимо совершенствовать работу по информированию пациентов относительно защиты их прав в системе обязательного медицинского страхования, используя для этого средства массовой информации, включая радио и телевидение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Андреева О.В. и др. Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования //Вестник ОМС. 2002 г., №1.
- Таранов А.М. 10 лет системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации - итоги и пути совершенствования //Вестник ОМС. 2003 г., № 2.