Внутрибрюшное давление (ВБД) - постоянное давление внутри брюшной полости и является одним из факторов гомеостаза, обеспечивающим нормальную работу не только органов брюшной полости, но и смежных полостей. Недооценка значимости клинической важности внутрибрюшного давления (ВБД) и внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) является обстоятельством, увеличивающим количество неблагоприятных исходов в отделениях интенсивной терапии и реанимации, т.к. ВБГ диагностируется >30% больных в критическом состоянии. С современных позиций, брюшная полость и все ее содержимое рассматривается как относительно не сжимаемое пространство, подчиняющееся гидростатическим законам. На давление в абдоминальном компартменте влияет: состояние диафрагмы, мышц брюшного пресса; кишечник, который может пустым или переполненным. ВБД колеблется в небольших пределах в связи с дыханием. Нормальные значения внутрибрюшного давления у взрослых больных в критических состояниях составляет 5-7 mm Hg. По данным Всемирного Общества Абдоминального Компартмент Синдрома (WSACS) ВБГ - это постоянный или повторяющийся патологический подъем ВБД >12 мм рт.ст.. Степени внутрибрюшной гипертензии: 1ст. - 12-15 мм рт. ст. 2ст. - 16-20 мм рт. ст, 3ст. - 21-25 мм рт. ст, 4ст. - > 25 мм рт. ст. Кроме того, по последним исследованиям, ВБД>12 ммHg у пациентов в ОРИТ является независимым предиктором летальности (пациенты с ВБГ имеют большую летальность - 38.8% против 22.2% у пациентов без ВБГ). А летальность при абдоминальном компартмент синдроме (АКС) составляет до 80%.
Цель работы:
1. Изучить динамику внутрибрюшного давления и оценить его влияние на течение заболевания у больных с острой кишечной непроходимостью, для оптимизации комплексной интенсивной терапии в послеоперационном периоде.
2. Исследовать показатели внутрибрюшного давления на различных этапах в ходе лечения больных с острой кишечной непроходимостью (до операции и в раннем послеоперационном периодах).
Материалы и методы
Исследования проведены в группе больных из 18 человек (мужчины - 61%, женщины - 39%), оперированных по поводу механической острой кишечной непроходимости, которым измерялось внутрибрюшное давление до операции и в течение 5 дней после операции. Проводили мониторинг показателей центральной гемодинамики методом реовазографии по Кубичеку. Больные были разделены на 2 группы: Группа 1 - больные с внутрибрюшным давлением менее 12 мм рт. ст.(8 человек), группа 2 - более 12 мм рт. ст.(10 человек). Интраоперационно произведена назоинтестинальная интубация 2 - х просветным зондом для декомпрессии кишки и выполнения кишечного лаважа в послеоперационном периоде. Всем больным проводилась стандартная интенсивная терапия по протоколам, принятым в клинике.
Для измерения ВБД необходим катетер Фоли, система от капельницы (капилляр), стерильный физиологический раствор, линейка или манометр с трансдьюсером. Асептические условия обязательны.
Для многократного мониторинга ВБД у пациентов в критических состояниях была также разработана закрытая система для измерения ВБД в сочетании с уринометром, которая получила название «Unometerabdopressure». Данная система включает уринометер (мочеприемник с устройством для подсчета почасового диуреза) и манометр (трубка с градуированной шкалой в мм рт. ст.; воздушный порт с клеммой и фильтром на конце для сообщения с атмосферным давлением; порт для безыглового введения стерильного физ. раствора в систему). Система подсоединяется к катетеру Фоли.
Результаты исследования
До оперативного вмешательства были получены следующие результаты: в первой группе - АДсист(сред) = 100,3+/-0,5 мм рт ст, ЧСС = 116 +/-0,4 уд в мин, ЦВД = 3,33 +/-0,2 см вод. ст., СИ = 2,89+/-0,2 л/мин/м2, ОПСС = 2453+/-50 дин*с см5*м2, ВБД = 10,7 +/-1,1 мм рт. ст .
Во второй группе: АДсист(сред) = 89,7+/-0,3 мм рт. ст., ЧСС = 119+/-0,9 уд в мин, ЦВД = см вод. ст., СИ =2,36+/-0,3 л/мин/м2, ОПСС = 3490+/-56 дин*с см5*м2, ВБД = 17,4+/-2,9 мм рт. ст.
После выполнения оперативного вмешательства и наблюдения в течение 5 суток были получены результаты. В первой группе (контроль): АДсист(сред) = 128,9 +/-0,5мм рт. ст., ЧСС = 108+/-0,5 уд в мин, ЦВД = 5,0 +/-0,2 см вод. ст., СИ = 3,6+/-0,2 л/мин/м2, ОПСС = 2371+/-53 дин*с см5*м2, ВБД = 7,34+/-0,7 мм рт. ст . Среднее число проведенных койко - дней 3, послеоперационный период тек гладко, осложнений не наблюдалось. Во второй группе : АДсист(сред) = 110,9+/-0,5 мм рт. ст., ЧСС = 110+/-0,5 уд в мин, ЦВД = 4,75+/-0,3 см вод. ст., СИ = 3,4+/-0,2 л/мин/м2, ОПСС = 2579+/-60 дин*с см5*м2, ВБД = 12,9+/-4,89 мм рт. ст.. Число проведенных койко - дней 5 ( среднее значение). Осложнения: пневмония у 2 ч-к. Во 2 группе: у 6 больных (60 %) больных отмечалось снижение внутрибрюшной гипертензии (среднее значение 12 ± 0,9 мм рт.ст.), исход заболевания благоприятный; у 3 (30 %) больных внутрибрюшное давление составило менее 12 мм рт. ст. (10±0,8 мм рт. ст.), исход благоприятный и у 1 (10 %) больного внутрибрюшное давление повысилось до 23 мм рт.ст., исход летальный на 10 сутки после операции.
Существенной зависимости АДср и ЧСС от внутрибрюшного давления не выявлено. Низкое ЦВД у всех больных второй группы до операции было снижено за счет гиповолемии. В дальнейшем ЦВД увеличивалось за счет инфузионно-трасфузионной терапии и стабилизировалось в послеоперационном периоде. При уменьшении внутрибрюшной гипертензии СИ достоверно увеличивался: с 2,6 л*мин/м 2 ( 1- ый день) до 3,45 л*мин/м 2 (5 - ый день).
Выводы:
- Декомпрессия брюшной полости хирургическим путём, назоинтестинальная интубация, комплексная интенсивная терапия способствуют уменьшению внутрибрюшной гипертензии.
- Рост внутрибрюшного давления является прогностическим признаком течения и исхода острой кишечной непроходимости, в частности увеличивает вероятность летального исхода.
Работа представлена на IV научную международную конференцию «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)», Хорватия (Пула), 7-14 июля 2007 г. Поступила в редакцию 19.06.2007.