Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В России, как и во всем мире, туберкулез остается грозным заболеванием, несмотря на достигнутые успехи в 70-80-х годах XX века [5,7,11]. В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, увеличивается заболеваемость среди детей и подростков. В городе Тюмени в 2006 г. она составила 20,4%о, в 2007г. - 19%о на 100 000 населения соответствующего возраста. Этот показатель может быть критерием неблагоприятной, а в ряде случаев и неконтролируемой ситуации по изучаемой инфекции. Основным методом, позволяющим заподозрить туберкулезную инфекцию у детей и подростков, является туберкулинодиагностика. Некоторые авторы считают, что этот метод помогает выявить активные формы туберкулеза лишь у детей в возрасте 4-10 лет [4]. В старшей возрастной группе специфическое воспаление обнаруживается по данным реакции Манту лишь у каждого четвертого [2,8,9]. В связи с этим в последние годы наиболее остро встает вопрос о поиске новых диагностических методов туберкулезной инфекции на ранних этапах ее развития. Учитывая, что туберкулиновая проба Манту косвенно отражает не только портивотуберкулезный иммунитет, но и состояние иммунных реакций индивидуума, происходящих при встрече с Mycobacteriae tuberculosis (МБТ), мы предприняли поиск и апробацию новых диагностических тестов по результатам иммунологического обследования.

Материалы и методы исследования: Иммунологическое обследование проводилось в Областном противотуберкулезном диспансере г. Тюмени (глав.врач Куликова И.Б.) в 2007 - 2008 гг. у 55 пациентов с активными проявлениями туберкулеза на разных этапах терапии - 1 группа (п=99); у 49 детей с измененной туберкулиновой чувствительностью без клинических проявлений туберкулезной инфекции - 2 группа (п=54).

По данным проведенных исследований нами из 35 лабораторных показателей, характеризующих иммунный профиль пациентов, при помощи математической модели выделено 5 основных [10]. Мы определяли уровень экспрессии рецептора к липополисахаридам (CD14⁺) на моноцитах, способность восстанавливать нейтрофилами нитросиний тетразолий в спонтанном тесте (NST спонт), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК 7,8%), концентрации общего иммуноглобулина класса Ig E и кортизола. Полученные результаты проанализированы при помощи «Алгоритма дифференциальной оценки результатов иммунологического обследования для определения принадлежности пациента к соответствующей группе» [10]. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного продукта SPSS (США), предназначенного для выполнения всех этапов фундаментального научного статистического анализа [12].

Исследования выполнены на средства Гранта Губернатора Тюменской области 2007г.

Результаты и обсуждения: Известно, что исследование туберкулиновой чувствительности проводят с целью раннего выявления туберкулезной инфекции [6]. Наиболее опасными для развития активной инфекции, при отсутствии соответствующей терапии, являются 1-2 года после впервые установленного «виража» туб.проб иили гиперэргической чувствительности [Чугаев Ю.П., 1999]. В нашем исследовании пациенты 1-ой группы поступали на лечение в специализированный стационар в период «виража» лишь в трети случаев (29,1±6,1%). Диагностика туберкулезной инфекции у больных 1-ой группы по данным реакции Манту осуществлялась у 10,9±4,2% пациентов. При этом, у 2 человек из 6 регистрировались цирротические изменения легочной ткани и кальцинаты внутригрудных лимфатических узлах, что свидетельствует о давности процесса и анергии со стороны иммунитета, выражающегося в отсутствии или сниженной чувствительности замедленного типа (туберкулиновых проб). Значительно чаще у больных заболевание было диагностировано при обращении с жалобами неспецифического характера (30,9±6,2%) и в трети случаев (34,5±6,2%) по данным рентгенологического обследования. Каждый пятый пациент (23,7±5,7%) 1-ой группы выявлен при профосмотре в очагах туберкулезной инфекции. У всех детей, выявленных разными методами (89,1±4,1%), кроме туберулинодиагностики, реакция Манту оставалась монотонной в течении ряда лет и не вызывала настороженности у педиатров. Вероятно, это происходило из-за нарушения функционирования иммунной системы, которое определяло ложный результат пробы Манту. Учитывая, что чаще выявлялись вторичные формы туберкулеза (44,9±7,1%), закономерным является факт, что в большинстве случаев диагноз туберкулеза органов дыхания был выставлен пациентам при обращении с жалобами.

При сравнении средних размеров инфильтрата с 95% доверительным интервалом, обнаружено, что при взятии на диспансерный учет средний размер папулы у пациентов 1-ой группы определялся на уровне 13,2±1,7 мм, во 2 группе -10,7±1,0мм (р<0,02). После лечения в 1 группе папула имела тенденцию к увеличению 12±5,6мм, а во 2 группе оставалась неизменной 13,0±5,1 (р>0,05).

В основе туберкулезной инфекции лежат иммунные дисфункции, вследствие которых развивается вторичный иммунодефицит с глубокой количественной и качественной перестройкой иммунитета, а инфицирование МБТ может перейти в клинически выраженное заболевание [1,3].

В связи с этим были выбраны иммунологические переменные и сформированы классифицирующие функции [10]. Используя алгоритм дифференциальной оценки результатов иммунологического обследования для определения принадлежности пациента к соответствующей группе, правильность предсказания соответствовала 91,9%, а у лиц с измененной туберкулиновой чувствительностью-40,74%. Т.е., по данным иммунологического теста чувствительность метода (вероятность положительного результата при наличии болезни) с использованием алгоритма дифференциальной оценки составила 91,9%, а специфичность (вероятность отрицательного результата при отсутствии болезни)-40,74%.

Таблица 1. Оценка чувствительности и специфичности иммунологическогодиагностического теста в способности классифицировать пациентов по характеру инфекционного процесса

Анализируя данные таблицы, обращает внимание, что среди пациентов с измененной чувствительностью к туберкулину (ИЧТ) 40,7% имели иммунологические признаки активного туберкулеза. При этом клинических проявлений заболевания выявлено не было, а также отсутствовали признаки локального поражения органов дыхания при обследовании доступными методами лучевой диагностики. Основным в развитии туберкулезной инфекции является наличие инфекционного агента (МБТ). По данным нашего исследования наличие контакта с больным туберкулезом в 1-ой группе имели 74,5±5,9% и 34,7±6,8% во 2-ой группе (р<0,01). Причем, во обеих изучаемых группах он был преимущественно семейным (58,5±7,7% в 1-ой и 50±11,8% во 2-ой группах, р>0,05). Различия отмечались в длительности контактов. Так, у пациентов 1 группы они отмечались большей продолжительностью, нежели у детей 2 группы. Возможно, наличие контакта, а также другие отягощающие факторы обуславливают изменения иммунной системы у детей с измененной чувствительностью к туберкулину. В подобной ситуации реализация инфекционного агента - дело времени и поэтому необходимо более тщательное обследование с использованием высоких технологий и необходимость профилактического лечения в условиях специализированного санатория.

По данным таблицы прогностическая ценность положительного результата иммунологического диагностического теста (Туберкулез есть) составила 73,98%, а отрицательного 73,33%. Т.е. 73,98% всех положительных результатов диагностического теста пришлись на больных туберкулезом. С другой стороны, 73,33% всех отрицательных результатов зафиксировано среди пациентов без туберкулеза.

Таким образом, сформированный нами и внедренный в практическое здравоохранение иммунологический диагностический тест [10] обладает очень высокой чувствительностью. Подобные тесты крайне важны, в случае если имеется риск пропуска опасных болезней, к которым относится туберкулез. Высокоспецифичные тесты нужны, если ложноположительный результат может нанести пациенту вред - физический, эмоциональный или финансовый.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Гергерт В.Я. Иммунология туберкулеза // Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы. -Москва, 2000.-С. 18-21.
2. Кибрик Б.С, Маковей Ю.В. // Некоторые особенности выявления ТОД. - Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004, №11. - С.45-46
3. Маянский А.Н. Туберкулез (микробиологические и иммунопато - генетические аспекты // Иммунология. - 2001, № 2. - С. 53-63.
4. Мотанова Л.Н., Конвал О.Ф., с соавт. // Выявление туберкулеза у детей и подростков в приморском крае. - Проблемы туберкулеза и болезни легких. -2005, №1. -С.13 - 15.
5. Перельман М.И.Новые этапы развития противотуберкулезной помощи населению России//Тезисы докладов с симпозиума в рамках итоговой колл.-Москва.-2002.-С25.
6. Перельман М.И., с соавт. // Фтизиатрия, изд.З-е, М., Медицина. - 2004г. - с.519.
7. Сельцовский П.П., с соавт. // Эпид. ситуация по туберкулезу в Москве в конце XX - начале XXI века. - Проблемы туберкулеза и болезни легких. - 2005, №8. - СЮ - 14.
8. Сиренко И.А., Подопригора Н.М., с соавт. // Значимость групп риска в детской фтизиатрии. - Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2006, №9. -С. 31-33.
9. Тюлькова Т.Е., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А.,с соавт. // Особенности клинической картины у
   детей с первичной туберкулезной инфекции. -Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. -2007. - С.265
10. Тюлькова Т.Е., Корначев А.С., Чугаев Ю.П. с соавт. Прогностические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. -№7.-С.29-35.
11. Neurenberger E., Bishal W.R., Grosse J.H. // Latent tuberculosis infection Seminars in Resp. and Critic. - Care Med. - 2004. - Vol.25, N 3. - P.317 -p. 336
12. SPSS® Base 8.0 Windows® Applications Guide, Copyright © 1998 by SPSS Inc. All rights reserved - Copyright © 1998 СПСС «Русь»