Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей, чаще всего развивающаяся как результат варикозной болезни и последствие тромбофлебитов, считается одним из самых распространенных заболеваний. Частота варикозной болезни варьирует в широких пределах, достигая у женщин по результатам статистики 30-50% и у мужчин 1—30%. У 15-20% этих больных имеются трофические изменения и варикозные трофические язвы. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается высокой и достигает 6-15% (Савельев В.С., 2000г; Покровский А.В., 2003г и др.). Кроме того, в последнее время наблюдается значительное «омоложение» данного заболевания, когда болезнь проявляет себя уже в юном возрасте 17-20 лет.
Все вышесказанное обращает пристальное внимание к изучению данной проблемы и вызывает непреходящий интерес к разрешению вопросов диагностики и лечения ХВН.
Если вопросы хирургической диагностики и тактики в отношение варикозной болезни и ХВН на «макроуровне» разрешены достаточно полноценно, то вопросы диагностики и лечения расстройств микроциркуляции нуждаются в дальнейшем изучении и исследовании. Это тем более актуально потому, что главную роль в конечном итоге отводится именно расстройству микроциркуляции, определяющей тяжесть трофических нарушений, нарастающих по мере прогрессирования заболевания и требующих длительной консервативной терапии. Таким образом вопросы диагностики микроциркуляторных расстройств и их степени выходят на первое место, так как, только установив их причину, будут найдены и средства лечения. Трудность в получении достоверных результатов о состоянии микроциркуляции заключается в том, что микроциркуляции присуща такая особенность, как постоянная изменчивость.
В настоящее время для оценки состояния микроциркуляторных расстройств существует несколько способов. Наиболее точными, показательными и информативными являются неинвазивные методы исследований. К этим методам относятся: микроскопическое исследование сосудов конъюнктивы глазного яблока (КГЯ), лазерная допплеровская флаксметрия (ЛДФ), позволяющая оценить состояние кровотока и перфузии тканей кровью, транскутантное напряжение кислорода (Тс рО2) и компьютерная капилляроскопия (ККС).
В последнее время роль ККС в исследовании микроциркуляции постоянно возрастает. Это исследование позволяет наиболее полно и всесторонне непосредственно проникнуть в самые глубины периферических микроциркуляторных, тканевых и клеточных процессов, происходящих в организме, и способно не только визуализировать и представить морфо-функциональные показатели всех отделов капилляра, но и диагносцировать клеточные агрегаты, включения, перикапиллярную зону, плотность капиллярной сети, линейную и объемную скорости кровотока, состояние эндотелия, диапедез эритроцитов и другие параметры. Ни один другой современный метод исследования не дает столь точных и обширных данных по состоянию и оценке микроциркуляторного русла. В этой связи в работе сделан акцент именно на изучении ККС картины при ХВН, данных о которой в отечественной литературе крайне мало.
Целью исследования являлось изучение и сравнительная оценка состояния микрососудистого русла эпонихия пальцев рук (для сопоставления) и ног больных с варикозной болезнью и ХВН.
Материалы и методы исследования. В проведенном обследовании было осмотрено 118 больных, страдающих варикозной болезнью и ХВН 1-6 ст., а также 24 потенциально здоровых пациентов. В качестве рабочей классификации в работе использовалась международная классификация СЕАР. Согласно данной классификации при 1 стадии определяются ретикулярные вены; при 2 – варикозно-расширенные вены; при 3 – к варикозному расширению вен присоединяется отечность ног; при 4 – появляются трофические нарушения поверхностных тканей; 5 стадия трактуется, как зажившая язва на фоне имеющихся трофических изменений кожи и 6 стадия, как открывшаяся язва на фоне нарушенной кожной трофики. Достаточно большое количество обследуемых пациентов имели множество различных сопутствующих заболеваний, что осложняло поставленную задачу. Таких пациентов оказалось 66 человек. У 8 пациентов из-за различных причин исследования оказались не достаточно информативными. И только у 44 больных практически оказался «чистый варикоз» без сопутствующих заболеваний. Данная группа пациентов и была взята, как основная, для оценки проводимого обследования.
Все пациенты, согласно международной классификации СЕАР были распределены следующим образом: 1 стадия – 4 пациента, 2 стадия – 8, 3 стадия – 10 пациентов, 4 стадия – 12, 5 стадия – 5 пациентов и 6 стадия – 5 пациентов.
На компьютерном капилляроскопе изучалось состояние эпонихия 1-х пальца стоп и 2-3 пальцев рук. Проведя анализ полученных результатов, выявились следующие закономерности: на начальных стадиях развития болезни компьютерная капилляроскопическая картина (ККС) показывает морфофункциональные нарушения в микроциркуляторном русле, выражающиеся в замедление линейных и объемных скоростей кровотока, нарастанием перикапиллярного отека.
Ниже приводится иллюстрация капилляроскопической картины рук и ног больной В., страдающей ХВН 2ст. (Рис. 1).
При дальнейшем развитие заболевания к вышеназванным нарушениям присоединяется декапилляризация, выражающаяся в том, что снижается плотность капиллярной сети, а также присоединяются изменения венозных колен капилляров и переходных отделов капилляров в виде их расширения.
Ниже приводится капилляроскопическая картина рук и ног больной С., страдающей ХВН 4. (Рис. 2).
В финальной же стадии развития болезни наступает в буквальном смысле перерождение микрососудистого русла с образованием, так называемых «клубочков», или «кустов» с усугублением всех морфофункциональных расстройств и декапилляризации.
Ниже приводится капилляроскопическая картина рук и ног больного М., страдающего ХВН 5 ст. (Рис. 3).
При сопоставлении ККС картины со стадиями ХВН можно провести следующие параллели для сравнительной характеристики: 1 стадия - начало 2 стадии ХВН по международной классификации СЕАР соответствует 1 фазе ККС картины - развитию морфо-функциональных нарушений; ярко выраженная 2 стадия – 3 стадия ХВН соответствует 2 фазе ККС картины – развитию декапилляризации; и, наконец, 4 стадия – 6 стадия ХВН соответствует 3 фазе ККС картины – микрососудистому перерождению в виде представленных организованных и перекрученных сосудистых «клубочков», или «кустов».
| Левая рука | нога |
| | |
| | |
| Правая рука | нога |
| | |
| | |
Рисунок 1.
| Левая рука | нога |
| | |
| | |
| Правая рука | нога |
| | |
| | |
Рисунок 2.
| Левая рука | нога |
| | |
| | |
| Правая рука | нога |
| | |
| | |
Рисунок 3.
Следует отметить, что не всегда уровень функциональных и органических изменений при различных стадиях ХВН строго соответствовал вышеприведенной закономерности. Так, порой, при клинической 2 и 3 стадиях болезни отмечалась ККС картина соответствующая 4 -6 стадиям и, наоборот, при 3 – 4 клинической стадии отмечалась ККС картина соответствующая началу 2 стадии ХВН. Данное расхождение трактовалось как, или большая возможность, сопротивляемость организма на микроуровне на развитие болезни, или, как микроскопическую картину нарушения микроциркуляции, отражающую прогрессирование болезни, не получившую развитие еще макроскопически – клинически. В таком случае высказывалось предположение о дальнейшем, причем скором, прогрессировании болезни. Последующие расширенные исследования позволят уточнить полученные данные.
Заключение: проведенное исследование подтвердило исключительно большую роль расстройства микроциркуляции при ХВН и показало чрезвычайную важность неинвазивных методов исследования, особенно ККС, в диагностике нарушения микроциркуляции при варикозной болезни и ХВН, выявило характерные закономерности изменения ККС картины при различных стадиях болезни и дало основание делать соответствующие прогнозы на дальнейшее течение и развитие данного заболевания. Будущие исследования углубят наши знания о генезе ХВН, что будет служить к улучшению диагностики и лечения данной патологии.
Список литературы:
- Савельев В.С. //Флебология.-2001.М.: Медицина. 664с.
- Медикография. Том 22, №3, 2000 // C.Allegra, Италия. Роль макро- и микроциркуляции в развитии функциональных симптомов хронической венозной неждостаточности.-С.56-58.; P.H.Carpenter, Франция. Современные методы исследования микроциркуляторного русла и их клиническое применение.-С.62-67.; A.A.Ramelet, Швейцария. Микроциркуляция и трофические изменения, обусловленные хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.-С.23-26.
- American College of Phlebology//Abstracts from the UIP World Congress Chapter Meeting.-August 27-31,2003. San Diego, California/
- Philip D.Coleridge Smith. // Microcirculation in Venous Disease.-1998.-Landes Bioscience.Austin, Texas, USA. 234c.
- Societa Italiana di FleboLimfology//Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels. International Angiology vol.20-suppl.2 to issue 2-June 2001. Task force: G.B.Agus, C.Allegra, G.Arpaia, G.Botta, A.Cataldi, V.Ganbarro, S.Mancini and otheres.