Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Целью нашего исследования являлось:

1. Изуче­ние особенностей перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
2. Изучение методов хирургического лечения перитонита при перфоратив­ной язве двенадцатиперстной кишки.

Задачи: Определение распространенности пери­тонита с момента перфорации, подбор оптимальной методики хирургического лечения перитонита и про­ведение исследования перитонеальной жидкости на выявление в ней бактериальной микрофлоры.

Материалы и методы: Нами был проведен ана­лиз результатов хирургического лечения 100 больных с клиническим диагнозом осложненная язвенная бо­лезнь, перфорация язвы луковицы двенадцатиперст­ной кишки, перитонит (местный, диффузный, распро­страненный), находившихся на лечении в Республи­канской больнице, центре экстренной медицинской помощи города Якутска, 1 хирургическом отделении с 1999 по 2003 год.

Обсуждение результатов: Среди них мужчин было 92% (92) женщин 8%(8). Основной контингент больных составили пациенты трудоспособного воз­раста, то есть до 50 лет 90%(90).

Возраст больных.

Наиболее часто встречающимися жалобами были резкие боли по всему животу, тошноту, рвоту, сухость во рту. Язвенный анамнез отмечался у 25% (25) паци­ентов. Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания и до сроков операции показала, что подавляющее боль­шинство больных 77% (77) поступили в первые 6 ча­сов от момента перфорации и соответственно 23% (23) больных позже 6 часов с выраженной картиной перитонита. Так же установлено, что 89% (89) боль­ных поступили в стационар в тяжелом состоянии у 10% (10) отмечалось состояние средней степени тя­жести и у 1% (1) состояние ближе к удовлетворитель­ному.

Состояние больных при поступлении в стационар.

Все больные поступившие в отделение опериро­ваны. Клинический диагноз осложненная язвенная болезнь, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки местный серозный перитонит выставлен у 3% (3) больных, диффузный серозно-фибринозный у 76% (76) больных и у 21% (21) распространенный гной­ный. Применялись следующие методы хирургиче­ского лечения: 1) иссечение и ушивание перфораци­онных язв двенадцатиперстной кишки с пилоропла­стикой по Джадду-Танаку 55% (55), 2) иссечение перфоративной внепилорической язвы с дуоденопла­стикой по Джадду-Хорсли 35%(35), 3) резекция же­лудка по Бильрот 11 4%(4), 4) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу 3%(3), 5) гастродуоденоанастомоз по Джабулею 3% (3). Показанием к пилоропластике по Джадду-Танаку являлся пилородуоденальный сте­ноз, деформации двенадцатиперстной кишки. Дуоде­нопластика по Джадду-Хорсли проводилась при на­личии перфорации на передней стенке двенадцати­перстной кишки и дистальнее чем на 1,5 сантиметра расположение язвы от пилорического жома и отсутст­вие выраженного пилородуоденального стеноза, мно­жественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка применялась при повторной перфорации пилородуоденальных язв после их уши­вания, нарушения дуоденальной проходимости выра­женный рубцово-спаечный процесс, подозрение на малигнизацию, пенетрация в соседние органы. Дре­нирующие желудок операции были показаны в том случае, когда стеноз представлял собой изолирован­ное сужение луковицы или прилежащего участка две­надцатиперстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. Всем боль­ным производился интраоперационный забор мате­риала перитонеальной жидкости с последующим вы­севом на питательные среды (среда контроля сте­рильности, кровяной агар, сахарный бульон), бакте­риологическим исследованием и последующим опре­делением чувствительности выращенной микрофлоры к антибиотикам. В преобладающем большинстве слу­чаев при бактериологическом исследовании перито­неальной жидкости удавалось высеять Corynebacte­rium у 50%(50) больных. На второе место вышли En­terobacterium 23%(23) случаев, 3 и 4 места соответст­венно занимали Staphylococcus 12%(12) и Streptococ­cus 5%(5) . В 10%(10) случаев выявить патогенную микрофлору не удалось. В зависимости от времени с момента перфорации состав микрофлоры изменялся следующим образом: до 6 часов, как правило, преоб­ладали Enterobacterii и Corynebacterii , а свыше 6 ча­сов появлялись ассоциации вышеуказанной микро­флоры со стафилококками и стрептококками. Наи­большая чувствительность микрофлоры к применяе­мым антибиотикам остается к препаратам цефалоспо­ринового ряда. Устойчивость к антибиотикам цефа­лоспоринового ряда наблюдалась в 5 случаях к тетра­циклинам в 11 случаях к макролидам в 6 и к пеницил­линам в 12 случаях соответственно. Всем больным интраоперационно был поставлен назогастральный зонд для декомпрессии желудочного содержимого. Проведена санация брюшной полости 0,5% раствором водного хлоргексидина около 4-6 литров. В поздних стадиях перитонита объем жидкости возрастает до 8-10 литров. Дренирование брюшной полости произво­дилось в зависимости от распространенности перито­нита. В случае местного фибринозного и диффузного серозно-фибринозного перитонита дренирование производилось из двух точек (справа подпеченочное пространство и малый таз). При наличии разлитого гнойного перитонита выполнялось дренирование 3-мя или 4-мя дренажными трубками (справа подпеченоч­ное пространство и малый таз, слева левый боковой канал и поддиафрагмальное пространство). Зонд и дренажи были убраны на 3-4 сутки. Отделяемое по дренажам составило: при местном перитоните 0 - 50 миллилитров, при диффузном 0 - 100 миллилитров и при распространенном 500 - 1700 миллилитров се­розно-геморрагического отделяемого. Объем инфузий в среднем составил 1500 миллилитров. Применялись три схемы антибиотикотерапии: 1 цефазолин гента­мицин метронидазол, 2 эритромицин тетрациклин метронидазол, 3 пенициллин цефазолин оксациллин. Больные выписывались на 13-15 сутки с момента опе­рации в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов нет. Прогноз благоприятный.

Выводы: На основании проведенных нами ис­следований видно, что по характеру выпота до 6 часов у больных с перфоративной дуоденальной язвой от­мечается местный серозный, диффузный серозно-фибринозный перитонит. Если с момента перфорации прошло более 6 часов, то перитонит приобретает рас­пространенный гнойно-фибринозный характер. Наи­более часто при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости удается высеять Coryne­bacterium, затем Enterobacterium, и далее Staphylococ­cus и Streptococcus. Местный перитонит наблюдался у 3% (3) больных, диффузный у 76% (76) больных и у 21% (21) больного распространенный, что зависело от сроков перфорации. Хирургическая тактика избира­лась интраоперационно и зависела от распространен­ности перитонита. Наиболее часто применявшиеся методы хирургического лечения - иссечение и уши­вание перфорационных язв двенадцатиперстной кишки по Джадду-Танаку и иссечение перфорацион­ной язвы с дуоденопластикой по Джадду-Хорсли.