Какой же метод является более рациональным в том или ином случае? На этот вопрос нет четкого ответа. И это, по-видимому, связано с тем обстоятельством, что каждый из предложенных методов заслуживает критической оценки. В самом деле, любое консервативное мероприятие не всегда обеспечивают радикальное излечение опухолевого процесса тела матки. Однако эти методики весьма ограничены возрастом и уровнем лечебного учреждения. И хотя в одной трети случаев, как показали наши исследования, наступает излечение, однако, достигнутый результат, нельзя считать окончательным. Указанные обстоятельства, на фоне значительного роста рака тела матки, склоняют чашу весов в сторону радикального вмешательства. Это вмешательство носит характер тотальной экстирпации матки по общепринятой методике. Значительный объем оперативного вмешательства по поводу опухолевого процесса, возможные осложнения во время операции и после неё, уже сами по себе являются психологическим испытанием для больных, в особенности социально- активного возраста. Анализ этих осложнений при этом лишь подкрепляет эти сомнения. РТМ в большинстве случаев диагностируется в 1 стадии опухолевого роста и отмеченная в последнее десятилетие тенденция возрастания удельного веса больных позднего репродуктивного и переменопаузального возрастов диктует индивидуализировать хирургический компонент лечения.
Вопрос об удалении или сохранении шейки матки, обсуждаемый с онкологических, урологических и психолигических позиций, очень важен. По мнению ряда авторов, здоровую шейку матки необходимо удалять. Соотношение между оперативными вмешательствами различного объема(тотальная и субтотальная гистерэктомия, по данным разничных авторов, колеблется в довольно широких пределах: от 79 и 21%, до 99,3% и 0,7% соответственно. Это прежде всего можно объяснить онкологической настороженностью, т.е. риском возможности возникновения новообразований в оставшихся отделах половой системы, что служит предпосылкой для расширения объема гистеректомии. По данным Т.N/A. Jeffcoate(1967), риск развития рака шейки матки после субтотальной гистерэктомии варьирует от 0,5% до 1%. Из 1104 женщин перенесших субтотальную гистерэктомию, H.H. Storm c соавт.(1988) выявили РШМ только у 2 женщин старше 50 лет ( в одном случае ороговевающиая эпителиальная карцинома, в другом- лейомиосаркама).
Дополнительными аргументами, обычно приводящимися в защиту субтотальной гистерэктомии, являются:
- сохранение поддерживающего связочного аппарата матки;
- меньшая частота уродинамических нарушений после операции;
- меньшая частота и выраженности нарушений сексуальной функции после операции (Kilkku P. et al.,1983, 1987).
С учетом сказанного акад. Ю.С. Сидоренко разработана и внедрена оригинальная оперативная методика субтотальной экстирпации матки с сохранением тазового дна.
Показаниями к этой операции являются предопухолевые и доброкачественные процессы в области эндометрия и шейки матки. Кроме того, эту операцию целесообразно проводить при сочетании фибромиомы матки с различными предопухолевыми состояниями шейки матки (дисплазия, лейкоплакия, эритроплакия, рубцовая деформация, эрозия и т.д.). В последнее время с развитием органосберегающих принципов в онкологии при ранних стадиях опухолевого процесса, нами была использована денная методика у больных РТМ 1 стадии. В этих условиях, как известно, операцией выбора является тотальная экстирпация матки по общепринятой методике.
Предложенная нами методика субтотальной экстирпации с сохранением тазового дна представляется в данной ситуации более целесообразной, поскольку необходимый радикализм достигается на фоне меньшего объема оперативного вмешательства, меньшего операционного риска, и с меньшими последующими функционально-неврологическими расстройствами, имея в виду сохранение тазового дна. Этапы этой операции предусматривают первоначально типичную надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Затем, на уровне внутреннего зева культи шейки матки, отсепаровывается брюшина заднего свода от шейки матки и прямой кишки на 5-6см. По цервикальному каналу сзади культя шейки матки рассекается до свода, и вся её ткань выворачивается, а затем слизистая цервикального канала и прилежащая 1/3-1/2 мышечного слоя циркулярно иссекаются вместе с шейкой матки. На оставшийся мышечный участок культи матки накладываются циркулярно в 2-3 яруса швы. После чего сформированная мышечная культя перитонизируется, как обычно, брюшиной мочевого пузыря.
Из числа 176 гистерэктомий проведенных больным с 1 стадией опухолевого процесса 25 больным РТМ была выполнена модифицированный вид субтотальной экстирпации матки. Больные подразделялись по возрастным подгруппам: 15 больных от35 до 45 лет поздний репродуктивный с сохранением не только сексуальной , но и гормональной функций(с оставлением яичников с двух сторон) и 10 больных с 46-49 лет- перименопаузальный возраст - с формированием искусственной культи из тканей шейки матки. Все больные в анамнезе имели беременности, закончившимися родами , но и сохранение репродуктивной функции в наших наблюдениях мы не ставили основной целью. Более того с больными обсуждались этапы операций и женщины были предупреждены о особенностях при которых мы могли расширить объем оперативного вмешательства. Поскольку это нетрадиционный подход в хирургическом этапе лечения больных РТМ, в эту группу вошли больные с максимально благоприятным сочетанием признаков, влияющих на течение болезни.
Резюмируя результаты наших наблюдений, в группу больных 35-45 лет с выполнением субтотальной экстирпации матки с пластикой тазового дна и транспозицией яичников вошли женщины с минимально-выраженным комплексом соматических нарушений, условно здоровые по наличию фоновой гинекологической патологии, характеристика опухоли- высокодифференцированная аденокарцинома с минимальным инвазивным процессом ,с локализацией в дне матки и единичным очагом поражения, либо полиповидный тип роста опухоли, с приведением пластинчатой биопсии яичников. Группа была сформирована искусственно, исходя из понятия о благоприятном прогнозе заболевания. Количество исследований пока не достаточно, что бы избирательно использовать данное оперативное пособие у больных этой возрастной категории , но однозначно , что эти больные с сохраненной сексуально- эндокринной функции не испытывали последствий «искусственного климакса», нарушений функции соседних органов, а в будущем, сексуально- психологических расстройств. Группа больных 46-49 лет было сформирована по тем же признакам, только учитывая возраст, не были оставлены яичниковые гонады. В этой группе основное значение было отведено профилактики функциональных нарушений деятельности мочевого пузыря и сексуально-психических отклонений, связанных с перенесенным оперативным вмешательством. 5 больным в послеоперационном периоде проводилась ДЛТ в СОД 42Гр. На область первичного очага и тупи лимфооттока. Все больные условно здоровы, как в физическом , так и в психологическом плане в течении 5 летнего периода наблюдения.