В последние годы в популяциях большинства индустриально развитых стран сохраняется рост заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, особенно у лиц молодого возраста. В этой связи особую актуальность приобретают своевременное выявление групп риска, профилактика и ранняя диагностика болезней сердца и сосудов у молодых пациентов [3]. Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с повышенным риском развития онкопатологии, воспалительных заболеваний различного генеза и традиционно относятся к факторам риска хронических неинфекционных заболеваний – патологии эндокринной, сердечно-сосудистой, репродуктивной и других систем [4, 9]. В практической медицине внимание клиницистов в основном обращено на пациентов с уже имеющимся избытком массы тела или ожирением, в то время как лиц с абдоминальным ожирением (АО) обычно считают практически здоровыми и не включают в программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако известно, что по клеточному составу и особенностям функционирования подкожная и висцеральная жировая ткань неодинаковы [7]. По мнению большинства исследователей, наличие именно абдоминального ожирения является фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии, что связано с продукцией висцеральной жировой тканью адипокинов, оказывающих влияние на функционирование системы гемостаза, клеток эндотелия, регуляцию сосудистого тонуса, взаимодействие клеток иммунной системы, метаболические процессы [5, 10].
Цель работы – изучить состояние системы гемостаза и оценить лабораторные маркёры дисфункции эндотелия у женщин с абдоминальным ожирением.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 89 женщин в возрасте от 20 до 44 лет, обратившихся к кардиологу или терапевту в поликлинику МБУЗ «Городская клиническая больница № 11» г. Челябинска за период 2013–2015 гг. Критерии включения: наличие абдоминального ожирения (окружность талии более 80 см), согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: беременность, лактация; синдром поликистозных яичников; сахарный диабет; венозный тромбоз на момент обследования или в анамнезе; онкологические заболевания на момент обследования либо в анамнезе; туберкулёз; ВИЧ-инфекция; психические заболевания; острые и хронические воспалительные заболевания в период обострения; приём гормональных и антитромботических препаратов.
Женщины были разделены на 5 групп: 1 группа – женщины с изолированным АО (n = 13), 2 группа – женщины с сочетанием АО и артериальной гипертензии (АГ) (n = 10), 3 группа – женщины с сочетанием АО и одним из нарушений липидного обмена, соответствующих критерию метаболического синдрома (концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности > 3,0 ммоль/л; концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности < 1,2 ммоль/л; концентрация триглицеридов > 1,7 ммоль/л) (n = 10), 4 группа – женщины с метаболическим синдромом (МС) (n = 18), 5 группа – практически здоровые женщины (контрольная группа) (n = 38). Группы были сопоставимы по возрасту.
Абдоминальное ожирение и метаболический синдром были диагностированы согласно Национальным рекомендациям Российского кардиологического общества [2] и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [1]. Биохимические показатели (концентрацию общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), триглицеридов) определяли с помощью наборов реагентов «Ольвекс Диагностикум», Россия. Концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда. Лабораторное исследование системы гемостаза включало в себя определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена, активности антитромбина III, хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ), эуглобулинзависимого фибринолиза (ЭЗФ), концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), активности плазминогена (наборы реагентов «Технология Стандарт», Россия), концентрации Д-димера (набор реагентов «Technoclone», Австрия), концентрации ингибитора пути тканевого фактора (TFPI) (набор реагентов «AssayPro», США), ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) (набор реагентов Bender MedSystems, Австрия). Определяли концентрацию ангиотензина II (набор реагентов RayBiotech, США) и гомоцистеина (набор реагентов Axis-Shield, Норвегия).
Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistiсa 7,0 (StatSoftInc., 2006, США). Для определения различия сравниваемых независимых выборок использовали непараметрические критерии Колмогорова – Смирнова, Вилкоксона, Манна – Уитни. При проведении корреляционного анализа использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q25 %–Q75 %). Статистически достоверными считали значения p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели липидного обмена и антропометрические данные представлены в табл. 1.
У женщин с изолированным абдоминальным ожирением было выявлено достоверное повышение концентрации Хс-ЛПНП по сравнению с практически здоровыми пациентками, однако данный показатель не выходил за границы референсного интервала. При сочетании АО и АГ уровень триглицеридов был выше, чем у пациенток с изолированным АО, а в сравнении с практически здоровыми женщинами установлен более высокий уровень общего холестерина, Хс-ЛПНП и триглицеридов.
Анализ показателей системы гемостаза и маркёров эндотелиальной дисфункции (табл. 2) позволил нам установить статистически значимое снижение уровня TFPI у пациенток с изолированным АО в сравнении с группой контроля, что свидетельствует об угнетении антикоагулянтного потенциала сосудистого эндотелия.
Сочетание АО с АГ у женщин сопровождалось активацией плазменного звена системы гемостаза – укорочением АПТВ, повышением концентрации фибриногена, а также изменением активности фибринолитической системы – замедлением ХЗФ в сочетании с ростом концентрации Д-димера и PAI-1 (по сравнению с контрольной группой). Многие авторы приоритетную роль в патологии системы гемостаза у пациентов с метаболическим синдромом отводят изменениям системы фибринолиза [6, 8]. В этой же группе по сравнению с пациентками с изолированным АО было установлено укорочение АПТВ на фоне роста концентрации TFPI и PAI-1. Также в группе 2 было определено статистически значимое повышение концентрации ангиотензина II по сравнению с практически здоровыми женщинами. Была определена сильная корреляционная связь между уровнем ангиотензина II и концентрациями TFPI (r = 0,68) и PAI-1 (r = 0,83). Увеличение концентрации вышеуказанных биологически активных веществ, с одной стороны, является свидетельством дисфункции клеток эндотелия, а с другой – может быть вызвано повышением функциональной активности адипоцитов при АО.
Таблица 1
Антропометрические данные и показатели липидного обмена, Me (Q25 %–Q75 %)
|
Показатель |
Группа 1 (АО) (n = 13) |
Группа 2 (АО + АГ) (n = 10) |
Группа 3 (АО + ДЛП) (n = 10) |
Группа 4 (МС) (n = 18) |
Группа 5 (контроль) (n = 38) |
|
Окружность талии, см |
85 (82–88) Р1–5 < 0,001 Р1–2 < 0,025 Р1–4 < 0,005 |
95 (88–101) Р2–5 < 0,001 Р2–3 < 0,05 |
85 (82–90) Р3–5 < 0,001 Р3–4 < 0,025 |
100 (96–120) Р4–5 < 0,001 |
70 (65–76) |
|
Индекс массы тела, кг/м2 |
24,3 (22,9–25,6) Р1–5 < 0,005 Р1–2 < 0,001 Р1–3 < 0,025 Р1–4 < 0,001 |
32,5 (29,4–35,3) Р2–5 < 0,001 Р2–3 < 0,025 |
27,8 (25,2–29,6) Р3–5 < 0,001 Р3–4 < 0,001 |
33,5 (31,1–39,0) Р4–5 < 0,001 |
20,6 (19,2–21,5) |
|
Холестерин, ммоль/л |
4,8 (4,6–5,6) Р1–4 < 0,025 |
5,3 (4,9–5,4) Р2–5 < 0,05 Р2–4 < 0,05 |
5,9 (5,5–6,5) |
5,9 (5,4–6,1) Р4–5 < 0,001 |
4,5 (4,2–4,8) |
|
Хс-ЛПВП, ммоль/л |
2,2 (1,9–2,5) Р1–3 < 0,01 Р1–4 < 0,001 |
2,5 (1,8–2,6) Р2–3 < 0,025 Р2–4 < 0,001 |
1,7 (1,4–1,7) |
1,4 (1,0–1,6) Р4–5 < 0,001 |
2,3 (2,0–2,6) |
|
Хс-ЛПНП, ммоль/л |
2,4 (2,2–2,7) Р1–5 < 0,05 Р1–3 < 0,01 Р1–4 < 0,005 |
2,4 (2,2–2,8) Р2–5 < 0,05 Р2–3 < 0,005 Р2–4 < 0,005 |
3,8 (3,4–4,7) |
3,8 (3,0–4,0) Р4–5 < 0,001 |
2,0 (1,7–2,3) |
|
Триглицериды, ммоль/л |
0,7 (0,6–0,9) Р1–2 < 0,05 Р1–4 < 0,001 |
1,1 (0,8–1,3) Р2–5 < 0,025 Р2–3 < 0,05 Р2–4 < 0,005 |
0,8 (0,7–0,9) Р3–4 < 0,001 |
1,9 (1,6–2,5) Р4–5 < 0,001 |
0,8 (0,6–1,0) |
Таблица 2
Показатели системы гемостаза и маркёры дисфункции эндотелия, Me (Q25 %–Q75 %)
|
Показатель |
Группа 1 (АО) (n = 13) |
Группа 2 (АО + АГ) (n = 10) |
Группа 3 (АО + ДЛП) (n = 10) |
Группа 4 (МС) (n = 18) |
Группа 5 (контроль) (n = 38) |
|
АПТВ, с |
36,5 (35,6–38,1) Р1–2 < 0,01 Р1–4 < 0,025 |
32,1 (30,7–36,1) Р2–5 < 0,05 |
37,8 (33,4–39,8) |
33,9 (31,9–37,1) Р4–5 < 0,05 |
36,9 (34,2–40,5) |
|
МНО |
1,0 (1,0–1,0) |
1,0 (1,0–1,1) |
1,0 (1,0–1,1) |
1,1 (1,0–1,1) |
1,1 (1,0–1,1) |
|
ТВ, с |
16,3 (15,9–16,7) |
17,2 (16,4–17,6) |
16,2 (15,2–17,1) |
16,7 (16,0–17,2) |
16,7 (15,8–17,5) |
|
Фибриноген, г/л |
4,0 (3,5–4,7) |
4,3 (3,9–5,3) Р2–5 < 0,025 |
3,6 (3,4–5,0) |
4,5 (3,8–4,8) Р4–5 < 0,01 |
3,7 (3,0–4,0) |
|
Активность плазминогена, % |
101,1 (90,9–134,5) |
101,6 (91,0–155,8) |
123,8 (113,6–133,9) |
110,4 (92,7–124,3) |
116,9 (102,9–131,4) |
|
ХЗФ, мин |
9 (9–10) |
11 (10–12) Р2–5 < 0,05 |
10 (8–11) |
10 (8–12) |
8 (8–10) |
|
ЭЗФ, мин |
200 (180–250) Р1–3 < 0,025 Р1–4 < 0,05 |
255 (180–330) |
295 (240–330) Р3–5 < 0,05 |
295 (180–330) Р4–5 < 0,05 |
200 (180–280) |
|
РФМК, мг/% |
3,0 (3,0–6,0) |
3,0 (3,0–7,5) |
3,0 (3,0–7,0) |
6,3 (3,0–7,5) Р4–5 < 0,01 |
3,0 (3,0–3,0) |
|
Д-димер, нг/мл |
79,6 (35,2–120,6) |
121,0 (59,6–194,5) Р2–5 < 0,025 |
68,8 (38,0–105,0) |
134,5 (34,5–336,6) Р4–5 < 0,025 |
57,0 (37,6–84,4) |
|
PAI-1, нг/мл |
296,8 (189,9–434,9) Р1–2 < 0,025 |
454,3 (409,0–648,1) Р2–5 < 0,005 |
428,6 (222,1–439,2) |
524,8 (320,2–640,3) Р4–5 < 0,025 |
255,0 (186,6–388,4) |
|
Активность антитромбина III, % |
111,3 (102,4–114,6) |
98,2 (86,5–111,4) |
106,2 (100,6–114,8) |
102,7 (91,3–110,8) |
103,2 (93,3–111,1) |
|
TFPI, нг/мл |
48,4 (34,9–82,5) Р1–5 < 0,05 Р1–2 < 0,025 Р1–4 < 0,005 |
125,2 (102,6–145,2) |
78,8 (43,9–134,2) |
136,2 (99,5–151,3) |
94,4 (43,3–151,2) |
|
Гомоцистеин, мкмоль/л |
9,7 (7,8–13,0) Р1–4 < 0,025 |
14,7 (7,6–16,4) |
11,5 (9,3–14,5) |
13,7 (12,4–18,1) |
11,3 (8,7–14,1) |
|
Ангиотензин II, нг/мл |
5,9 (4,9–9,4) |
12,3 (9,2–89,2) Р2–5 < 0,025 |
8,5 (3,8–16,7) |
9,8 (0,8–51,8) |
7,8 (4,3–9,4) |
В группе женщин с сочетанием АО и ДЛП нами было определено снижение активности фибринолитической системы (удлинение времени ЭЗФ) в сравнении с практически здоровыми женщинами.
Сочетание АО с нарушениями липидного, углеводного обмена и артериальной гипертензией принято объединять в МС. В нашем исследовании у пациенток с метаболическим синдромом АО сочеталось с АГ и ДЛП в 78 % случаев, в 22 % АО сочеталось только с ДЛП. При анализе лабораторных показателей системы гемостаза было установлено значимое укорочение АПТВ, повышение концентрации фибриногена, замедление времени лизиса эуглобулиновых сгустков, повышение содержания РФМК, PAI-1 и Д-димера у пациенток с МС по сравнению с группой практически здоровых женщин.
Авторами не было определено значимых различий исследуемых показателей у женщин групп 2 и 3 по сравнению с пациентками с МС. Однако в сравнении с женщинами с изолированным АО при МС были выявлены изменения системы гемостаза в виде укорочения АПТВ и замедления ЭЗФ в сочетании с повышением содержания TFPI и гомоцистеина.
Заключение
Таким образом, наличие у женщин молодого возраста изолированного АО приводит к снижению ингибитора внешнего пути свертывания. У пациенток с АО в сочетании с дислипидемией отмечено статистически значимое замедление системы фибринолиза в виде удлинения времени лизиса эуглобулиновых сгустков. Наличие АО в сочетании с АГ у женщин молодого возраста сопровождается наиболее выраженными протромботическими сдвигами в коагуляционном, антикоагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза.
Рецензенты:
Абрамовских О.С., д.м.н., профессор кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск;
Синицкий А.И., д.м.н., доцент кафедры химии фармацевтического факультета, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.