С целью улучшения исходов интенсивной терапии пациентов, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с синдромом полиорганной недостаточности как результатом системного воспалительного ответа организма (SIRS), характеризующимся поражением гистохимических мембран и, как следствие, водно-секторальными нарушениями, для коррекции имеющихся водно-секторальных нарушений, в исследовании применен метод длительного непрерывного низкообъёмного введения в сосудистое русло препаратов гидроксиэтилированного крахмала (низкопоточная малообъемная волюмкоррекция ГЭК), (рационализаторское предложение «Метод длительного непрерывного низкообъёмного введения в сосудистое русло препаратов гидроксиэтилированного крахмала» № 36, признанного ВолгГМУ 11.09.09) [3].
Согласно современным данным, вазоспазм и отёки – лишь видимый результат эндотелиальной дисфункции при системном воспалительном ответе – ССВО (SIRS) с развитием полиорганной недостаточности – СПОН (MODS). Частный случай СПОН – преэклампсия – реализация универсального общебиологического механизма SIRS – MODS [1, 3]. Соответственно, базовая терапия преэклампсии, эклампсии должна основываться именно на базовых принципах терапии SIRS – MODS, важнейшие из которых – коррекция водно-секторальных нарушений и эндотелиальной дисфункции в виде синдрома капиллярной «утечки» [1, 2, 3, 5], что и заставило нас искать новые подходы к назначению ИТТ при преэклампсии [1, 3, 4].
Цель данного исследования – изучение возможности коррекции водно-секторальных нарушений у больных с преэклампсией с применением метода длительного непрерывного низкообъёмного введения в сосудистое русло препаратов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), определённая как низкопоточная малообъемная волюмкоррекция, для последующего улучшения результатов интенсивной терапии [2].
Материалы и методы исследования
Исследование носит компаративный (сравнительный) характер. Исследования проводились у беременных и родильниц с признаками преэклампсии, поступивших из акушерских отделений МУЗ «Клинический родильный дом № 2» г. Волгограда в отделение анестезиологии-реанимации данного роддома с 2004 по 2009 гг., в возрасте 18–38 лет, без сопутствующих заболеваний. Контрольная группа формировалась из анализа архивных историй родов до внедрения протоколов лечения гестозов (1997–2004). Испытуемые были рандомизированы на две группы по условиям эксперимента с различием в инфузионной терапии гестоза.
1 группа: группа сравнения [21 пациентка]: стандартная схема лечения преэклампсии (включая магнезиальную терапию) с применением в комплексе терапии низкопоточной малообъемной волюмкоррекции ГЭК.
2 группа: группа контроля – архивные истории родов – [37 пациенток]: стандартная схема лечения преэклампсии, включая магнезиальную терапию, с применением различных инфузионных препаратов, направленных на восполнение физиологической потребности в жидкости, коррекцию ОЦК и водно-секторальных нарушений, в том числе назначением ГЭК дискретно 2 раза в сутки по 500 мл.
Критерии включения в исследование изложены ранее в нашей статье [2].
В исследовании применялись препараты 10 % раствора гидроксиэтилированного крахмала 200/0,5 со скоростью непрерывного введения 10–15 мл/кг/сутки в течение 4 суток с ограничением всей суточной инфузионной программы до 1–1,2 литра.
Результаты исследования и их обсуждение
Характеристика объёма инфузионной программы в группах содержится в диаграмме, изображенной на рис. 1.
По условиям исследования в группе сравнения основной объём инфузии составлял раствор гидроксиэтилированного крахмала, в контрольной группе (данные архивных историй болезни до внедрения протокола лечения гестозов), также учитывались все инфузионные среды, включавшие в себя 5 и 10 % р-р глюкозы, альбумин, плазму, солевые растворы – суммарный объём ИТТ за 4 дня лечения составил в группе сравнения M ± m = 3746,43 ± 152,7 мл, в контрольной группе 8108,57 ± 369,35 мл, т.е. объём инфузии в контрольной группе в 2,2 раза превысил объём жидкости, вводимой для низкообъёмной волюмкоррекции, что затруднило восстановление межсекторальных объёмов и удлинило время восстановления неврологического статуса (таблица, рис. 4, 5).
Рис. 1. Объём инфузионной терапии
Различия в объёмах инфузионной программы в группах объясняются следующим. До внедрения методики низкопоточной малообъемной волюмкоррекции объём инфузионной программы рассчитывался исходя из физиологической потребности в жидкости, и недостающая для коррекции гиповолемии вода вводилась извне (инфузионно), чем и объясняется данный относительно высокий объём инфузии в контрольной группе.
В группе сравнения суточная физиологическая потребность в жидкости обеспечивается за счёт внутренней, депонированной в отёках жидкости, которая мобилизуется в сосудистое русло и удерживается в нём за счет «протезирования» онкотической функции белков плазмы гидроксиэтилированным крахмалом, вводимым по предложенной методике, а затем физиологически выводится через почки (рис. 2).
Как следует из диаграмм на рис. 2 и 3, суммарный объём выведенной мочи, соответствующий выведенной избыточной общей воды организма (ОВО) в группе, получавшей низкопоточную малообъемную волюмкоррекцию ГЭК, составил M ± m = 6554,29 ± 453,54 мл, в контрольной группе 5068,57 ± 557,54 мл, что на 23 % выше при p < 0,05.
Зависимость суммарного объёма жидкости, выведенной с мочой из интерстициальных отёков, от объёма ИТТ и метода инфузии, за всё время интенсивной терапии (рис. 3). Из диаграммы следует, что при предложенной методике введения ГЭК на единицу вводимого объёма выводится примерно в 2 раза больший объём жидкости, чем при рутинной инфузионной программе.
Рис. 2. Суммарный диурез за 4 суток
Таким образом, постоянная инфузия ГЭК оказалась наиболее эффективной для ликвидации нарушений водного обмена, поскольку более чем на четверть увеличивает диурез при вдвое меньшем объёме вводимой жидкости (без дополнительной стимуляции), что объясняется перераспределительным механизмом за счет протезирования осмотической функции плазмы и стабилизации гистохимических барьеров под действием ГЭК [8].
Динамика среднего АД (САД) под влиянием проводимого лечения в обеих группах (рис. 4) показывает скорость нормализации системного АД у пациентов с исходной гипертензией, обусловленной клиникой тяжелого гестоза.
Исходные показатели САД не отличались и составили в группах сравнения и контрольной группе – 118,7 ± 12,56 и 118,5 ± 12,31 мм рт.ст., что характеризует однородность выборки. Первые достоверные изменения (p < 0,05) начинают отмечаться уже концу первых суток инфузионной терапии, в группе сравнения САД уменьшилось до 103,77 ± 7,28 мм рт.ст., а в контрольной группе – до 107,32 ± 13,59 мм рт.ст., показатели достигают минимума спустя 96 часов интенсивной терапии: 93,57 ± 3,24 и 98,83 ± 3,17 мм рт.ст. соответственно.
Рис. 3. Зависимость диуреза от объёма ИТТ
Рис. 4. Динамика САД
Динамика объема общей воды организма (ОВО) и объема циркулирующей крови (ОЦК) у больных группы сравнения и контрольной группы, M ± m
|
Часы |
Группа сравнения (n = 21) |
Контрольная группа (n = 37) |
||
|
ОВО, л |
ОЦК, л |
ОВО, л |
ОЦК, л |
|
|
0 |
48,3 ± 1,71 |
5,95 ± 0,84 |
49,1 ± 1,83 |
5,97 ± 0,70 |
|
24 |
44,6 ± 1,33 |
5,56 ± 0,95 |
47,3 ± 1,88 |
5,84 ± 0,63 |
|
48 |
42,4 ± 1,84 |
5,44 ± 0,73 |
46,3 ± 1,71 |
5,77 ± 0,30 |
|
72 |
41,8 ± 1,59 |
5,39 ± 0,54 |
45,1 ± 1,33 |
5,59 ± 0,33 |
|
96 |
41,1 ± 1,33 |
5,33 ± 0,75 |
43,8 ± 1,47 |
5,47 ± 0,80 |
Таким образом, относительная стабилизация гемодинамики до безопасных показателей в группе сравнения отмечается уже к исходу первых 24 часов интенсивной терапии, а плавное снижение САД до уровня относительной нормы происходит спустя 48 часов, в отличие от контрольной группы.
Как следует из таблицы, в группе сравнения, под влиянием фактора низкопоточной малообъемной волюмкоррекции, объём общей воды организма спустя 96 часов интенсивной терапии снизился на 7,2 ± 0,38 л, а в контрольной группе объём общей жидкости уменьшился на 5,3 ± 0,36 л. Разница между группами достигла 26,4 % (p < 0,05), что коррелирует с косвенным определением динамики общей жидкости организма методом подсчёта диуреза – 23 % (рис. 2). Объём циркулирующей крови в обеих группах к концу 4-х суток наблюдения снизился незначительно – на 10 и 8 % соответственно, следовательно, наиболее выраженное снижение объёма произошло во внесосудистых секторах за счёт выведения избыточной жидкости из интерстиция (ликвидация тканевой гипергидратации и отёков). Устранение выраженных водно-секторальных нарушений, согласно таблице, в группе сравнения отмечалось к началу третьих суток, что в среднем на двое суток быстрее, чем в контрольной группе.
Исходный уровень сознания в момент начала интенсивной терапии был одинаков и составлял в группах сравнения и контроля 9,43 ± 0,49 и 9,71 ± 0,37 балла по шкале Глазго. Наиболее отчетливая и стойкая редукция неврологической симптоматики отмечалась к исходу первых 24 часов лечения в группе сравнения (рис. 5).
До уровня 14 баллов по шкале Глазго сознание восстановилось спустя 48 часов интенсивной терапии также в группе сравнения, что на сутки раньше, чем в контрольной группе. Через 96 часов данные показатели сравнялись и составили 14,72 ± 0,54 и 14,29 ± 0,58 балла. Таким образом, в группе сравнения уровень сознания у больных восстановился на 24 часа раньше, в отличие от контрольной группы.
Рис. 5. Динамика восстановления сознания по шкале Глазго
Вывод
С целью улучшения результатов лечения больных с MODS, как результата системного воспалительного ответа организма (SIRS), характеризующегося поражением гистохимических мембран и, как следствие, водно-секторальными нарушениями, для коррекции имеющихся водно-секторальных нарушений применен метод длительного непрерывного низкообъёмного введения в сосудистое русло препаратов гидроксиэтилированного крахмала (низкопоточная малообъемная волюмкоррекция ГЭК).
У больных со СПОН, вследствие преэклампсии, длительная непрерывная малообъёмная инфузия ГЭК снижает содержание общей воды организма через 4 суток интенсивной терапии до уровня физиологической нормы, ликвидирует отёки, стабилизирует гемодинамические показатели, что приводит к редукции неврологической симптоматики.
Предложенная методика низкопоточной малообъемной волюмкоррекции ГЭК в дозировке 15 мл/кг/сутки является существенным дополнением к имеющимся методикам экстракорпоральной коррекции гомеостаза (ультрафильтрация) при критических состояниях и полиорганной недостаточности (СПОН).
Рецензенты:
Пономарёв Э.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград;
Китиашвили И.З., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, Астраханский государственный медицинский университет, г. Астрахань.