Состояние микроциркуляторного русла является определяющим фактором в патогенезе ожоговой травмы. Объективная регистрация микроциркуляторных расстройств важна для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики, что является критерием жизнеспособности тканей [1]. С помощью неинвазивных методов невозможно в клинике изолированно оценить влияние миогенных, нейрогенных и эндотелиальных компонентов тонуса микрососудов. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в этом отношении является уникальным [2]. Несмотря на значительное количество работ по изучению периферической гемодинамики, показатели микроциркуляции и сосудистого тонуса у пациентов с дермальными ожогами недостаточно изучены.
Цель исследования – оценить состояние микроциркуляции при дермальных ожогах.
Материалы и методы исследования
Проведено исследование микроциркуляции у 18 пациентов с дермальными ожогами нижних конечностей (IIIА–IV ст.) площадью от 5 до 10 % поверхности тела, в возрасте от 30 до 50 лет, получавших лечение в МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Читы. Всем пострадавшим проводили местное медикаментозное лечение ран, некрэктомию, аутодермопластику, а также общее лечение (инфузионную и антибактериальную терапию). Из исследования исключались пациенты с заболеваниями сосудов и нервов конечностей, сахарным диабетом, атеросклерозом нижних конечностей, гипертонической болезнью; больные с анаэробной инфекцией мягких тканей. Полученные данные сравнивались с результатами исследований, проведенных на 20 здоровых людях соответствующего возраста.
Для оценки состояния микроциркуляторного русла нами использован неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием аппарата ЛАКК-02 (НПП Лазма, Россия) [2]. Датчик устанавливали по передней поверхности проксимальной части I межплюсневого промежутка на пораженной и интактной конечностях. Обследование пациентов проводили в одно и то же время суток, при одинаковой температуре в помещении (21 °С). Перед исследованием пациенты не принимали пищу или напитки, не курили. Оценивался показатель микроциркуляции (М); среднеквадратичное отклонение (σ), отражающее среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, коэффициент вариации (Кv); индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). С помощью вейвлет-анализа осцилляций кровотока устанавливались максимальные амплитуды колебаний эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад) и пульсового (Ас) диапазонов.
Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета Statistica 6.1 для Windows. Поскольку не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применяли непараметрические методы: сравнение независимых выборок проводили с помощью критерия Манна – Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что на 5-е сутки с момента получения травмы у больных, получавших традиционное комплексное лечение, показатели микрокровотока значительно уменьшались относительно контрольных значений. Так, параметр М, характеризующий среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции, снижался в 2 раза (p < 0,001); индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) – 2,2 раза (p < 0,001) (табл. 1). Нарушение перфузии в этот период можно объяснить спазмом сосудов, а также выходом в кровеносное русло продуктов распада некротических тканей из зоны термического поражения, что негативно влияет как на сосудистую стенку капилляров и артериол, так и на ее проницаемость [7]. Вероятно, обнаруженные нами изменения микрокровотока связаны с активацией макрофагов и синтезом последними провоспалительных цитокинов, оказывающих спастическое действие на сосудистую стенку [5]. Параметр σ, отражающий среднее колебание перфузии относительно показателя микроциркуляции, уменьшался в 2,6 раза. Это свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока, а также преобладании в регуляции тонических симпатических влияний [4]. Показатель Кv, отражающий соотношение величин М и σ, уменьшался лишь в 1,2 раза. По всей видимости, роль активных механизмов регуляции сосудистого тонуса нижних конечностей не так существенна. В данный период исследования отмечено снижение показателя Ан и Ам в 1,4 и 1,7 раза соответственно (p < 0,05), что обусловлено повышением шунтового кровотока, которое связано с преобладанием миогенного тонуса сосудов за счет уменьшения симпатического звена регуляции. Максимальная амплитуда колебаний дыхательного диапазона увеличилась в 2,4 раза по сравнению с таковой у здоровых людей. Это может говорить о том, что в нижней конечности увеличился отек в тканях. Таким образом, у пострадавших с дермальными ожогами нижних конечностей после поражения снижалось кровенаполнение в артериальной и венозной части системы микроциркуляции [3]. Очевидно, что у пациентов с данным видом патологии изменения состояния микроциркуляторного русла изначально имели большую выраженность, но в дальнейшем наблюдалась динамика к нормализации указанных показателей.
На 8-е сутки все изучаемые показатели микроциркуляции у пострадавших с дермальными ожогами нижних конечностей увеличивались, хотя и не достигали контрольных значений. Исключение составляли лишь максимальные амплитуды в нейрогенном, миогенном и дыхательном диапазонах. Показатели Ан и Ам были ниже контрольных значений в 1,8 и 1,9 раза соответственно (p < 0,05). Вследствие активации симпатической нервной системы, выброса катехоламинов и прочих гуморальных вазоконстрикторов уменьшается ток крови как по шунтам, так и в нутритивном русле. Амплитуда эндотелиальных колебаний по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы уменьшалась в 1,5 раза (p < 0,05). Следовательно, воздействие тепла приводило к дисфункции эндотелия, нарушению синтеза и высвобождения из депо молекул, участвующих в регуляции сосудистого тонуса. Это говорит о наличии венозного застоя и отека тканей. В этом периоде идет активный ангиогенез, определяется высокая транспортная активность эндотелия вновь образованных капилляров, обеспечивающая высокие энергетические и пластические потребности регенерирующей ткани [1].
На 11-е сутки наблюдения отмечалось повторное снижение исследуемых показателей микрокровотока. Так, снижались показатель микроциркуляции в 1,6 раза (p < 0,05), параметр σ в 1,7 раза (p < 0,01) и индекс эффективности микроциркуляции в 1,8 раза (p < 0,001) по сравнению с контрольной группой (таблица). В исследуемой области при ожоговой травме нижних конечностей происходит возрастание как нейрогенного, так и миогенного сосудистого тонуса по сравнению с предыдущим сроком, однако разница статистически незначима. Максимальная амплитуда пульсовых колебаний снижалась относительно контроля в 1,4 раза (p < 0,05). Следует отметить, что амплитуда дыхательных колебаний оставалась на высоком уровне. Уменьшение перфузии, вероятно, связано со снижением пролиферативной активности камбиальных элементов всех структур кожи, уменьшением плотности капиллярной сети и транспортной функции эндотелия в данный период после травмы [6].
Показатели микроциркуляции у больных с дермальными ожогами, получавших традиционное лечение, Ме [25-й; 75-й]
|
Показатели |
Контроль n = 20 |
Здоровая конечность n = 18 |
5-е сутки после травмы n = 18 |
8-е сутки после травмы n = 18 |
11-е сутки после травмы n = 18 |
|
М, пф. ед. |
4,81 [3,43; 5,53] |
4,65 [3,57; 5,41] |
2,39 [1,65; 3,45] p < 0,001 |
3,58 [2,89; 4,75] |
2,96 [2,11; 4,56] p < 0,05 |
|
σ, пф. ед. |
0,76 [0,40; 1,79] |
0,65 [0,57; 1,63] |
0,29 [0,17; 1,40] p < 0,001 |
0,73 [0,53; 1,54] |
0,44 [0,31; 1,41] p < 0,01 |
|
Кv, % |
15,9 [10,15; 21,6] |
13,9 [12,18; 19,45] |
13,76 [6,32; 45,89] |
18,12 [11,81; 36,10] p < 0,05 |
15,96 [7,85; 43,56] |
|
ИЭМ |
1,41 [0,97; 1,81] |
1,39 [0,97; 1,81] |
0,65 [0,50; 0,76] p < 0,001 |
0,87 [0,75; 1,13] p < 0,01 |
0,79 [0,65; 1,09] p < 0,001 |
|
Аэ, пф. ед. |
0,34 [0,15; 0,65] |
0,33 [0,12; 0,59] |
0,27 [0,17; 0,48] |
0,23 [0,17; 0,53] p < 0,05 |
0,32 [0,13; 0,59] |
|
Ан, пф. ед. |
0,35 [0,25; 0,42] |
0,35 [0,24; 0,40] |
0,25 [0,18; 0,56] p < 0,05 |
0,20 [0,15; 0,39] p < 0,05 |
0,31 [0,23; 0,44] |
|
Ам, пф. ед. |
0,25 [0,17; 0,39] |
0,24 [0,15; 0,38] |
0,15 [0,12; 0,27] p < 0,05 |
0,13 [0,13; 0,35] p < 0,05 |
0,16 [0,14; 0,29] |
|
Ад, пф. ед. |
0,25 [0,20; 0,39] |
0,32 [0,23; 0,44] |
0,61 [0,32; 0,85] p < 0,001 |
0,54 [0,26; 0,68] p < 0,01 |
0,44 [0,24; 0,64] p < 0,05 |
|
Ас, пф. ед. |
0,26 [0,18; 0,57] |
0,32 [0,21; 0,54] |
0,12 [0,10; 0,29] p < 0,001 |
0,35 [0,22; 0,69] |
0,18 [0,15; 0,45] p < 0,05 |
Примечание. n – число обследованных; р – уровень значимости различий по сравнению с контролем.
Выводы
1. На 5-е сутки после травмы обедняется кровоток, снижается его вариабельность, повышается сосудистый тонус. Снижаются показатель микроциркуляции, параметр σ, индекс эффективности микроциркуляции, максимальные амплитуды спектра колебаний в нейрогенном, миогенном и пульсовом диапазонах. Исключение состовляет лишь максимальная амплитуда в дыхательном диапазоне.
2. На 8-е сутки увеличиваются показатели микрокровотока, такие как показатель микроциркуляции, ИЭМ, Кv, хотя и не достигают контрольных значений. В этот же период происходит снижение максимальных амплитуд в нейрогенном, миогенном, эндотелиальном и дыхательном диапазонах.
3. На 11-е сутки наблюдения после получения ожоговой травмы отмечается повторное снижение исследуемых показателей. Происходит уменьшение притока крови в артериальное русло, возрастание нейрогенного и миогенного компонентов сосудистого тонуса, снижение нутритивного и в меньшей степени шунтового кровотока.
Рецензенты:
Цыбиков Н.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической физиологии, ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита;
Мироманов А.М., д.м.н., зав. кафедрой травматологии и ортопедии, ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита.