Геморрой - чрезвычайно распространенное заболевание, им страдает более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40% (Федоров В.Д. и др., 1984; Godeberg P., 1997; Воробьев Г.И. и соавт., 2002 и др.). На сегодняшний день существует несколько теорий патогенеза геморроя, которые не являются взаимоисключающими. Согласно механической теории, с возрастом происходит растяжение мышечных и соединительнотканных структур, фиксирующих подслизистые венозные сплетения. В результате венозные сплетения расширяются, становятся подвижными и вместе с покрывающей их слизистой оболочкой начинают выпадать из заднего прохода при дефекации. В дальнейшем происходит разрыв мышечных и соединительнотканных структур, и выпадающие геморроидальные узлы перестают вправляться самостоятельно. Расширение и патологическая подвижность венозных сплетений приводит к истончению покрывающей их слизистой, ее механическим повреждениям и кровотечениям (Parks A.G., 1956; Haas P. Et al., 1977 и др.).
В 1993 г. итальянский хирург А.Лонго на основании этой теории предложил принципиально новый метод хирургического лечения геморроя, который заключается в удалении циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, расположенного выше зубчатой линии и ушивании дефекта "конец в конец". В результате этого кровоснабжение узлов уменьшается, что приводит к их постепенному запустеванию и замещению соединительной тканью (Longo A., 1998; Ho Y.H. et al., 2000; Pernice L.M., 2001 и др.). Для того чтобы все манипуляции проделывались надежно, легко и быстро кампания "Этикон Эндохирургия" разработала одноразовый набор "РРН", основу которого составляет циркулярный степлер.
После некоторого начального скептицизма относительно этого нетрадиционного подхода, сотни хирургов в настоящее время применяют этот метод.
Целью нашего исследования явилось обобщение собственного опыта использования циркулярного степлера в хирургическом лечении геморроя, изучение его результатов и осложнений.
Материал и методы
В группу исследования включено 80 больных: 48 женщин и 32 мужчин в возрасте от 25 до 67 лет (средний возраст 48,4±4,3 лет) со II, III, IV степенью геморроидальной болезни. Больные с сопутствующей аноректальной патологией из группы исследования исключены. Произведена оценка хода операции, течение послеоперационного периода, результатов через 1, 2, 3, 4 недели после операции и отдаленных результатов.
Результаты
Все операции прошли успешно. Каких-либо серьезных осложнений во время операции не отмечено. Длительность операции составляла от 30 до 15 минут, т.е. уменьшалась по мере накопления опыта. У большей части 56(70%) больных отмечалось незначительное кровотечение из зоны анастомоза, которое требовало дополнительного прошивания (узловые кетгутовые швы). В раннем послеоперационном периоде значительных кровотечений и дефектов области анастомоза не отмечено. Контроль за возможным кровотечением осуществляли путем введения в прямую кишку после операции на сутки газоотводной трубки с мазевым тампоном, что также способствовало его остановке путем прижатия. Лишь одной больной потребовались дополнительные консервативные мероприятия по остановке кровотечения: проведение общей и местной гемостатической терапии и оставление газоотводной трубки с тампоном еще на одни сутки. Обычно в течение первых суток выделение крови прекращалось. У одного больного, которому была произведена сакральная анестезия, в послеоперационном периоде отмечена задержка мочи, мочеиспускание восстановлено в течение 2-х суток, путем постоянной катетеризации мочевого пузыря и стимуляции введением прозерина. У двоих пациентов при пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен отек области анастомоза, который купирован в течение 2 - 3 суток, путем введения в прямую кишку пенных аэрозолей, обладающих выраженным противовоспалительным действием (Сульйодовизоль, Мирамистин). Болевой синдром отмечался, в основном, лишь в первые сутки послеоперационного периода и был выражен незначительно. В среднем, больным требовалось однократное введение 20 мг промедола и 2 -3 инъекции анальгина в день операции. Начиная со следующего дня, подавляющее число больных в обезболивании не нуждалось. Длительность пребывания в стационаре составила от 2 до 6 дней (в среднем 2,7 дня). Больных выписывали после первого стула, который у большинства не вызывал болевых ощущений. Все больные отмечали выделение небольшого количества крови с калом, которое прекращалось при последующих актах дефекации в течение недели. В течение первых 5 - 7 дней после операции все пациенты испытывали небольшую боль при пальцевом исследовании прямой кишки. Каких-либо дефектов в области анастомоза и развития инфекции не отмечено. Через две недели на незначительную боль при дефекации жаловались 5 больной и 6 пациентов отмечали следы крови в кале, но все вернулись к обычному образу жизни. Через месяц болевого синдрома и выделения крови не наблюдалось ни у одного больного. Не отмечено также сужений в области анастомоза и анальной инконтиненции. Все пациенты чувствовали себя хорошо. Они осмотрены также через 3,6 и 12 месяцев и все были удовлетворены результатом. 54 больных осмотрены через 2 года после операции, 42 больных - через 3 года и 25 больных - через 4 года. Рецидивов заболевания и стриктур в зоне скобочного шва не диагностировано.
Заключение
Наш опыт оперативного лечения геморроидальной болезни путем трансанальной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием циркулярного степлера (набора РРН) по методу А.Лонго показал, что болевой синдром после операции выражен минимально. Значительных кровотечений и каких-либо других интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Метод эффективен при лечении геморроя II, III, IV ст. Экономический эффект, несмотря на достаточно высокую стоимость набора, достигается за счет сокращения послеоперационного койко-дня и временной нетрудоспособности (пациент может приступать к работе на 5 - 7 день после операции). Кроме того, в послеоперационном периоде требуется значительно меньшее количество аналгетиков и препаратов для местного лечения ран анального канала, по сравнению с традиционной геморроидэктомией.