Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) является одним из распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии. Ее удельный вес от всех видов кишечной непроходимости у детей составляет по нашим данным до 40 %, что в целом согласуется с данными литературы [2, 5]. Лечение больных со спаечной болезнью органов брюшной полости является сложной задачей, что связано с тяжестью клинического течения и развитием грозных осложнений, отсутствием адекватных унифицированных методов предупреждения рецидивов [3–4], четко не определенными показаниями к применению различных методов лечения ОСКН.

Цель исследования – сравнение различных методов оперативного лечения ОСКН у детей.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 175 детей, поступивших с клиникой ОСКН 1998–2011 г. Основная масса поступивших представлена детьми от 8 до 14 лет – 105 человек (60 %). Мальчиков 108 человек, девочек – 67, что составило 1,6:1. В качестве причины первичной операции лидировал деструктивный аппендицит (более чем у 50 % пациентов).

У 53 (30,29 %) детей проведенная консервативная терапия позволила в короткие сроки исключить острую хирургическую патологию. Первая группа состояла из 85 (48,57 %) больных, оперированных ранее по разным причинам «открытым» способом. ОСКН у них подтвердилась клинически и при помощи инструментальных методов диагностики. У 43 (50,59 %) детей этой группы консервативная терапия помогла полностью купировать проявления ОСКН и выписать детей без оперативного вмешательства. Оставшимся 42 (49,41 %) больным выполнена лапаротомия, а консервативные мероприятия послужили предоперационной подготовкой. Вторую группу составили 37 (21,14 %) детей, оперированных лапароскопически ранее или которым оперативное вмешательство по поводу ОСКН начато с диагностической лапароскопии. У 3 (8,11 %) из них ОСКН разрешена при помощи консервативных мероприятий, у остальных 34 (91,89 %), оперативное лечение проведено эндовидеолапароскопически.

Все цифровые данные были статистически обработаны по методике С. Гланца (1994). Определяли среднее значение по совокупности (М) и стандартное отклонение – s (М ± s). Учитывая, что большинство распределений являлись не гауссовскими, определяли медиану (А), 25 % квантиль (L) и 75 % квантиль (H). Анализ полученных результатов проводился путем расчета непараметрических критериев: критерия χ2, сравнение между группами осуществляли при помощи t-критерия Стьюдента. К статистически достоверным данным отнесли показатель достоверности – р, который не превышал 0,05 (р < 0,05 – 0,001), при этом минимальная достоверность различий составила 95 %. Для оценки групп прогноза оперативного лечения провели регрессионный анализ и с помощью коэффициента корреляции измерили силу связи между группой прогноза и балльной градацией. Вероятность ошибки не превышает 0,001, Р < α, зависимость статистически значима. Для описания линейной связи количественных признаков использовали коэффициент корреляции Пирсона – r. Коэффициент Пирсона по нашим данным равен 0,925, что говорит о связи переменных.

Результаты исследования и их обсуждение

Оперативному лечению после неэффективной консервативной терапии было подвергнуто 76 (43,43 %) детей: лапаротомии – 42 больных (24 %) и лапароскопии – 34 (19,43 %). Показаниями для оперативного вмешательства служили не купирующиеся боли в животе, тахикардия, рвота, сохраняющееся вздутие живота, изменения в ОАК с нарастанием лейкоцитоза и ЛИИ. Наибольшее количество детей, оперированных по поводу ОСКН, концентрировалось в возрастном диапазоне 4–18 лет (90,8 %). При анализе половой дифференциации преобладали мальчики 2,3:1. Перед оперативным лечением всем детям вводились антибактериальные препараты широкого спектра действия с целью профилактики гнойно-септических осложнений.

По виду оперативного лечения дети, как указывалось выше, разделены на две группы. Первая группа – это дети, которым применялась лапаротомия. Вторая группа – это дети, по отношению к которым использовались эндовидеоскопические методики. Во второй группе работа проводилась с эксплуатацией эндовидеолапароскопической стойки «ЭндоМИТ» с двумя ЖК-экранами, УЗ-аппаратом и набором инструментов, представленных атравматическими зажимами, диссекторами, ножницами, моно- и биполярным коагулятором. Во всех случаях использовал 5 мм телескоп как с прямой, так и с косой оптикой 30°.

Вывод о месте введения первого порта делался на основе ультразвуковой и рентгенологической картины брюшной полости. После осмотра брюшной полости производилось введение портов для манипуляционных инструментов в свободных от сращений областях, в плоскостях, перпендикулярных плоскости лапароскопа. В дальнейшем решался вопрос о выборе метода оперативного лечения – конверсия или лапароскопический адгезиолизис. Оценивались распространенность спаечного процесса, наличие и характер экссудата, жизнеспособность органов, вовлеченных в процесс, степень газонаполнения петель кишечника.

Установить локализацию места обструкции и наличие странгуляционного компонента помогали расширенные петли кишечника, заполненные бариевой взвесью над местом обструкции и спавшиеся петли кишки ниже зоны кишечной непроходимости. При оценке распространенности спаечного процесса мы руководствовались классификацией, предложенной О.И. Блинниковым [1]. Данная классификация подразумевает подразделение распространенности спаек в брюшной полости на 4 типа: I тип – единичный штранг или плоскостная спайка, II тип – спаечный конгломерат, который ограничен одной анатомической областью, III тип – спайки располагаются более чем в 2-х областях брюшной полости, в спаечный процесс могут быть включены паренхиматозные органы, IV тип – все отделы брюшной полости заполнены спайками, фиксирующими петли кишечника.

Разделить плоскостные спайки острым или тупым путем между кишечными петлями при рыхлом спаечном процессе (ранняя ОСКН), а также спайки между передней брюшной стенкой и кишечником не составляло трудностей. Единичные шнуровидные тяжи пересекались и частично направлялись для патолого-морфологического исследования. Наибольшие технические трудности с затратой операционного времени связаны с разделением спаечных конгломератов с вовлечением послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, что наблюдается чаще при поздней спаечной кишечной непроходимости. В нашей практике, к сожалению, были отмечены 3 случая перфорации кишечной стенки при отделении кишечного конгломерата от послеоперационного рубца. Особенно это актуально при предшествующем диастазе лапаротомной раны. После проведения адгезиолизиса проводится обязательная ревизия брюшной полости с осмотром кишки от места обструкции до скопления BaSO₄. Критерием восстановления проходимости кишечника является заполнение контрастом и газом кишки ниже места обструкции. В случае десерозирования значительных участков кишечника накладывались серо-серозные узловые швы. Брюшная полость санировалась, в брыжейку тонкой кишки вводился теплый 0,25 % раствор прокаина в возрастной дозировке с гидрокортизоном. В послеоперационном периоде все пациенты продолжали получать стимуляцию перистальтики с курсами антибактериальных препаратов. Течение послеоперационного периода оценивалось по восстановлению перистальтики ЖКТ, отхождению стула, показателю ЛИИ, наличию осложнений, пребыванию в реанимационно-анестезиологическом отделении.

В первой группе детей в раннем послеоперационном периоде у 12 (28,57 %) человек возникли 15 (35,71 %) различных осложнений. Со стороны брюшной полости осложнения наблюдались у 7 (16,67 %) пациентов: ранняя ОСКН у 2-х (4,76 %), перитонит – у 3 (7,15 %), нагноение раны – у 1 (2,38 %) и эвентрация кишечника – у 1. Осложнения вне брюшной полости и передней брюшной стенки зафиксированы у 5 (11,9 %) детей: бронхит в 1 (2,38 %) случае, пневмония у 1 (2,38) ребенка, дуоденит – у 1. Анемия средней степени тяжести была диагностирована у 2 детей (4,76 %).

Во второй группе зафиксировано 5 осложнений у 4 пациентов (11,76 %). В 3-х (8,82 %) случаях – перфорация петли кишки. У 2-х (5,88 %) детей перфорация происходила во время лапароскопического отделения кишечного конгломерата от послеоперационного рубца, что потребовало конверсии. У одного (2,94 %) ребенка перфорация была диагностирована после развития клиники гнойного перитонита, по поводу чего выполнена лапаротомия. Повторно взят в операционную 1 (2,94 %) ребенок из-за развившегося через 7 дней после лапароскопического адгезиолизиса рецидива ОСКН, что также потребовало лапаротомии. Все эти характеристики осложнений были статистически значимы (χ2 = 8,12; p = 0,0873). Летальных исходов в обеих группах не зафиксировано.

При сравнении времени, проведенного в стационаре, у детей оперированных «традиционно» и детей, которым применялись эндовидеоскопический метод лечения, становится очевидным значительное сокращение показателя койко-дня во 2-ой группе больных. Это связано с более быстрой реабилитацией, меньшим болевым синдромом, ранним восстановлением функций ЖКТ, меньшим процентом осложнений. При выполнении конверсии показатель среднего койко-дня незначительно отличался от аналогичного при проведении лапаротомии.

Перед началом статистического анализа групп пациентов по койко-дню из выборки были удалены резко выделяющиеся значения данного показателя у 2 пациентов (40 к/д и 31 к/д). Построена диаграмма (рисунок), на которой видны различия между группами, требующие статистического обоснования.

Показатели койко-дня больных с ОСКН в зависимости от вида лечения

Таблица 1

Суммы рангов в группах для теста Крускала – Уоллиса

Таблица 2

Попарное сравнение групп по критерию Данна

Таблица 3

Описательные статистики групп

Нет способа подтвердить нормальное распределение данных для выборок малого объема, поэтому применялись непараметрические критерии. Для выявления статистически значимых различий между группами применялся общий тест Крускала – Уоллиса для определения факта присутствия различий между группами (табл. 1).

Kruskal-Wallis test:

H (N = 120) = 56,31293, p = 0,00001

Для попарного сравнения групп применился критерий Данна (табл. 2).

Критическое значение критерия Данна при сравнении групп для уровня значимости α = 0,01 составляет 3,14. В табл. 3 показаны наблюдаемые значения критерия, при этом статистически значимые различия выделены звездочкой. Различия не выявлены между группами «лапаротомия» и «лапароскопия с конверсией», а также между группами «лапароскопия» и «консервативно». Описать различия можно с помощью медиан (табл. 3).

Согласно этим данным, в группе с лапароскопией половина пациентов находилась в больнице не более 7,5 дней, при проведении «традиционного» оперативного вмешательства половина пациентов получала стацлечение не более 14,5 дней, при проведении лапароскопии с конверсией – не более 17 дней. При интерпретации квартиля 75 % в группе детей с лапароскопией 75 % пациентов находились в больнице не более 11 дней, с лапаротомией – не более 18 дней и при переходе с лапароскопии на конверсию не более 21 дней.

Статистически доказано отсутствие различия в длительности пребывания пациентов в стационаре между группами детей с консервативным лечением и лапароскопическим пособием, что делает малоинвазивную методику преимущественной по данному критерию. Выявлено сходство между группами детей, оперированных традиционно, при различной степени распространенности адгезивного процесса в брюшной полости и группой, в которой применена лапароскопия с конверсией при III и IV типе спаечного процесса в брюшной полости говорит о травматичности лапаротомии и длительном реабилитационном периоде.

При сравнительном анализе осложнений оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде в обеих группах очевидно снижение количества осложнений в 3 раза с 15 (35,71 %) в 1-й группе до 5 (14,71 %) во 2-й. Нужно отметить, что осложнения во второй группе связаны с техникой оперативного вмешательства. Таким образом, мы считаем принципиальным отказ от лапароскопического разделения спаек при ОСКН III и IV типов, здесь целесообразен переход на лапаротомию после диагностической лапароскопии.

При анализе осложнений в позднем послеоперационном периоде выявлено, что они представлены рецидивами ОСКН. В группе из 85 детей, оперированных лапаротомным доступом, неоднократно получали лечение по поводу ОСКН 30 (35,29 %) детей. Длительность между обращениями составляла от 1 месяца до 6 лет. Из них 24 (28,23 %) ребенка поступали дважды с клиникой ОСКН, 6 (7,06 %) больных – трижды. Из 30 (35,29 %) детей однократно оперированы по поводу ОСКН на разных этапах поступления 13 (15,3 %) человек, дважды – 3 (3,53 %) ребенка. У 14 (16,47 %) детей ОСКН разрешена консервативно.

После лапароскопического вмешательства рецидив ОСКН возник у 2 (5,4 %) детей. У одного пациента – через 7 месяцев после эндовидеоскопического разделения спаек непроходимость разрешена консервативно. Рецидив у второго ребенка связан с не диагностированным во время лапароскопии склеротическим изменением стенки кишки после ДТП. Девочке через 7 дней выполнена диагностическая лапароскопия с конверсией на срединную лапаротомию и резекцией измененного участка тонкой кишки с анастомозом.

Выводы

1. Использование лапаротомного доступа при ОСКН у детей травматично, приводит к усугублению воспалительного и спаечного процесса, более длительной реабилитации и эндогенной интоксикации, большему проценту осложнений, который достигает 35,71 %.

2. Метод видеоэндолапароскопии в лечении ОСКН малотравматичен, безопасен, высокоинформативен, перспективен и в алгоритме диагностики, и для лечения данной патологии у детей.

3. Применение метода эндовидеолапароскопии в лечении ОСКН у детей позволило значительно улучшить результаты лечения: снизить процент осложнений в 3 раза (с 35,71 до 14,71 %); уменьшить время, проведенное в стационаре (с 16,2 к/д после лапаротомии до 10,03 к/д); уменьшить количество рецидивов в 6,5 раз (с 35,29 до 5,4 %).

4. При локальном распространении спаечного процесса в брюшной полости (I и II тип по О.И. Блинникову) в лечении ОСКН показан лапароскопический метод рассечения спаек.

5. При распространенном спаечном процессе (III и IV тип) лапароскопия должна применяться с диагностической целью для определения объема оперативного вмешательства с последующим переходом на лапаротомию.

Рецензенты:

Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии, Кировская государственная медицинская академия, г. Киров;

Никитин Н.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, Кировская государственная медицинская академия, г. Киров.