Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Заболеваемость ИЭ за последние 30 лет не уменьшилась[1–4, 7], а смертность, несмотря на достижения антибактериальной терапии и кардиохирургии, и сегодня сохраняется на высоком уровне [3, 4, 7]. Госпитальная летальность при ИЭ по данным исследователей в лечебных учреждениях различных регионов мира колеблется в достаточно широком диапазоне – от 4,4 % до 32 % [3, 5, 6, 8, 11], достигая 68 % у отдельных категорий пациентов [4]. Различия в показателях летальности могут быть обусловлены как особенностями заболевания (этиологическим фактором [9], возрастом и характером сопутствующей патологии пациента [5], локализацией клапанного поражения, условиями возникновения [3, 12] и т.п.), так и неодинаковым уровнем здравоохранения в том или ином регионе, в частности, разным качеством и доступностью современных методов диагностики и лечения. Ведущими причинами смерти от ИЭ в стационаре являются сердечная недостаточность (острые и прогрессирующие формы), эмболии, почечная недостаточность, интоксикация и др. [6, 9, 10].

Исследователи проблемы единодушны во мнении, что изучение и стратификация факторов риска летального исхода позволит оптимизировать помощь пациентам с ИЭ [7, 10,12].

Настоящая работа обобщает 15-летний опыт ведения пациентов с ИЭ в отделениях терапевтического профиля областного стационара.

Цель работы: изучить частоту летального исхода в стационаре у больных ИЭ, определить критерии, обладающие прогностической ценностью в отношении риска летального исхода, проанализировать особенности ИЭ у пациентов, умерших от этого заболевания в стационаре.

Материалы и методы исследования

В анализ включены 302 пациента (212 мужчин, 90 женщин; возраст 44 ± 13,2 лет) с достоверным ИЭ нативных клапанов (в соответствии с модифицированными DUKE-критериями [7]), госпитализированных в областную клиническую больницу г. Саратова в период с 2000 по 2014 гг. Всем пациентам выполнено стандартное клинико-биохимическое и инструментальное исследование, трансторакальная ЭХОКГ, трехкратное исследование гемокультуры. У исследуемых умерших (n = 59) и выживших (n = 243) пациентов определялись эхокардиографические показатели (фракция сердечного выброса, геометрические размеры отделов сердца, систолическое давление в легочной артерии и т.п.), ключевые биохимические показатели (уровень альбумина, креатинина, холестерина, трансаминаз и др.). Для оценки выраженности системного воспаления помимо показателей общего анализа крови исследовали уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon, С – реактивного протеина количественным высокочувствительным методом. Статистическая обработка результатов исследования осуществлена с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft, USA). Результаты представлены для количественных признаков как mean ± SD (нормальное распределение) или медиана, 25-й и 75-й процентили (распределение, отличное от нормального); для качественных – как абсолютное количество и процент от общего числа. Для выявления различий по анализируемым признакам в группах пациентов с различным исходом ИЭ применялись критерии χ2 (качественные) и Манна-Уитни (количественные признаки). С целью выявления независимых предикторов летального исхода использован метод логистической регрессии (в результатах представлены отношение шансов (OR), 95 % доверительный интервал (ДИ), значение p). Для оценки взаимосвязей использован метод непараметрической корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (р) принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Левосторонняя локализация ИЭ отмечена у 208 (69 %), правосторонняя – у 73 (24 %) пациентов, в 21 (7 %) случае наблюдалось сочетание поражения клапанов правых и левых отделов сердца. Из 302 больных, включенных в исследование, умерли в стационаре 59 (48 мужчин, 11 женщин, медиана возраста 49 (37;56)). Т.е. госпитальная летальность у больных ИЭ составила 19,5 %. Не выявлено значимых различий в подгруппах умерших и выживших больных ИЭ в зависимости от возраста, длительности лихорадки, частоты выявления бактериемии, локализации, а также первичного/ вторичного характера клапанного поражения. В то же время госпитальная летальность оказалась существенно выше у мужчин: 30 % vs 11 % у женщин (χ² = 7,08; р = 0,0078), что, вероятно, обусловлено, большей частотой встречаемости и тяжестью ИЭ у пациентов мужского пола. С большей частотой у пациентов с неблагоприятным исходом ИЭ по сравнению с выжившими выявлялись нарушения ритма (30 (53 %) vs 75 (31 %); р < 0,005), систолическая дисфункция миокарда (18(30,5 %) vs 18 (7,4 %); р < 0,0001), почечная недостаточность (31 (52 %) vs 60 (25 %); р < 0,05) и неврологические нарушения (30 (53 %) vs 75 (31 %); p < 0,000001). Кардиохирургическое лечение проведено 79 пациентам (26 %), однако этот параметр в качестве вероятного предиктора исхода не мог быть учтен в данном исследовании: все пациенты получали его после выписки из стационара, и ни один из них не был прооперирован в ранние сроки.

Статистически значимые различия исследуемых количественных параметров у умерших и выживших пациентов на момент госпитализации представлены в табл. 1.

Как следует из представленных данных, пациенты с неблагоприятным исходом ИЭ отличались более выраженными гемодинамическими нарушениями: большей степенью дилатации левого желудочка (p < 0,001), легочной гипертензии (p < 0,001), систолической дисфункции (р < 0,005), системной гипотензии (р < 0,001), тахикардии (p < 0,001). Указанные нарушения обусловлены более значительным повреждением клапанного аппарата при ИЭ. Однако не следует недооценивать и роли миокардита, проявления которого нередко маскируются клиническими симптомами тяжелой клапанной регургитации, особенно при левостороннем ИЭ. Также в группе умерших в стационаре пациентов с ИЭ отмечены значимо более высокие показатели, характеризующие системное воспаление: лейкоцитоз, уровень С-реактивного протеина, ЦИК, а также выраженность гипоальбуминемии, азотемии и анемии. Указанные параметры характеризуют ИЭ с разных сторон, отражая активность инфекционно-воспалительного процесса, повреждение клапанных структур и миокарда, внутренних органов, т.е. очевидна большая тяжесть ИЭ в группе пациентов с неблагоприятным исходом заболевания.

Для выявления предикторов летального исхода в уравнение логистической регрессии были внесены параметры, представляющие собой ключевые характеристики патологического процесса при ИЭ ( ЭХОКГ-признаки, отражающие гемодинамические нарушения, маркеры системного воспаления и наиболее значимых висцеропатий) и значимо различающиеся в группах с различным исходом заболевания. Предварительно с помощью непараметрического корреляционного анализа Спирмена исключены признаки, связанные между собой (коэффициент корреляции 0,3 и более, р < 0,05). В дальнейшем последовательно исключались признаки с наименьшим уровнем значимости (p > 0,05). Результатом явилось уравнение логистической регрессии, включающее 6 признаков, 4 из которых оказались значимо независимо связанными с наступлением летального исхода в стационаре (табл. 2). Полученные результаты в целом совпадают с данными других исследователей, отмечающих в качестве независимых предикторов госпитальной смертности больных ИЭ сердечную недостаточность, церебральную эмболию [9]. В то же время при многомерном анализе не подтвердилось значимого влияния на смертность в стационаре таких признаков, как повышение сывороточного креатинина, крупные размеры клапанных вегетаций, повышение С-реактивного протеина, отмеченных в других исследованиях [5, 6], хотя указанные изменения более выражены у умерших пациентов.

Заключение

Таким образом, подтвержден высокий уровень госпитальной летальности среди больных ИЭ. Наиболее значимыми факторами риска наступления летального исхода в стационаре были дилатация левого желудочка, (увеличение КДР ЛЖ), легочная гипертензия, лейкоцитоз периферической крови и неврологические нарушения. Т.е. прогоностической ценностью обладают простые и доступные в клинической практике показатели, с различных сторон характеризующие ИЭ (активность системного воспаления, гемодинамические нарушения и последствия, наиболее тяжелым из которых является поражение центральной нервной системы).

Таблица 1

Количественные гемодинамические и клинико-биохимические параметры у выживших и умерших пациентов с инфекционным эндокардитом (результаты непараметрического анализа Манна-Уитни)

Примечания. СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, ФВ – фракция выброса КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка, ЧСС – число сердечных сокращений, Нв – гемоглобин.

Таблица 2

Предикторы летального исхода у больных инфекционным эндокардитом (результаты логистической регрессии)

Рецензенты:

Шварц Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Никитина Н.М., д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, главный ревматолог МЗ Саратовской области, г. Саратов.