Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

CLINIC PROGRESSION AND TREATMENT RESULTS OF INFLUENZA A IN PREGNANT WOMEN

Lebedev V.V. 1 Malinovskaya V.V. 2 Zotov S.V. 3 Lebedev P.V. 1 Gafurova O.R. 1 Lebedeva N.A. 3 Kovalevskaya O.I. 3
1 State-Funded Educational Institution of Higher Vocational Education «Kuban State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 Federal State Research Center of Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamaleya Russian Ministry of Health
3 State-Funded Healthcare Institution «Specialized Clinical Isolation Hospital» of the Ministry of Health of Krasnodar Territory
2194 KB
We studied 191 cases of influenza A in pregnant women, who had been administered to State-Funded Healthcare Institution «Specialized Clinical Isolation Hospital» of the Ministry of Health of Krasnodar Territory in 2011–2014 years (post-pandemic period). The diagnosis of influenza was verified by PCR method. Influenza A(H1N1)2009 was detected in 52,9 % pregnant women. We performed the analysis of antiviral therapy efficacy. Neuraminidase inhibitors (oseltamivir, zanamivir) has been administered to 133 (69,6 %) – 1st treatment group, viferon – 24 (12,6 %) – 2nd group, combined treatment regimen (viferon with oseltamivir or zanamivir) – 16 (8,4 %) – 3rd group of pregnant women. There were moderate clinical progression in 186 (97,4 %) pregnant women, in 4 (2,1 %) – severe, in 1 (0,5 %) – very severe. The duration of fever was 3,7 ± 0,1 days in 1st treatment group, 3,9 ± 0,6 days in 2nd treatment group and 3,2 ± 0,4 days in 3rd treatment group (p > 0,05). Pneumonia was revealed in 7,5 % of patients in 1st group, in 8,3 % – in 2nd group, and in 12.5 % – in 3rd group. The average bed day was 7,1 ± 0,2 in 1st group, 6,8 ± 0,7 in 2nd group, 6,8 ± 0,5 in 3rd group. The pressure support was necessary in 1 case. There were no lethal outcomes, but fetal death was registered in 3 cases (1,6 %) on 6, 6–7, 28–29 gestation weeks. Results of antiviral therapy in pregnant women, who received neuraminidase inhibitors, or viferon, or viferon with neuraminidase inhibitors were similar by efficacy.
influenza
pregnant
clinical progression
antiviral therapy
1. Gabdullina R.Z. Lechenie i profilaktika grippa A/N1N1 u beremennyh // Vestnik Ferona. 2012. no. 2. рр. 26–34.
2. Zazirnjaja N.I., Fedorovich O.K. Techenie vysokopatogennogo grippa A (H1N1)-2009 u beremennyh zhenshhin // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2011. no. 2. рр. 65–67.
3. Kiselev O.I., Sologub T.V., Deeva Je.G. i dr. Gripp u beremennyh: klinicheskie re-komendacii / Kiselev O.I., Sologub T.V., Deeva Je.G., Cvetkov V.V., Lebedev V.V., Tihonova E.P., Sergeeva I.V. FGBU «NII grippa» Minzdrava Rossii. SPb, 2015. 103 р.
4. Kolobuhina L.V., Kisteneva L.B., Kruzhkova I.S., i dr. Protivovirusnaja terapija grippa u beremennyh v jepidemicheskom sezone 2012–2013 gg. / Kolobuhina L.V., Kisteneva L.B., Kruzhkova I.S., Burceva E.I., Trushakova S.V., Krasnolobovcev K.G., Bazarova M.V., Revazjan N.R., Miandzhiev G.D., Afonina Ju.V., Malyshev N.A. // Tezisy XI nauchno-prakticheskoj konferencii «Infekcionnye bolezni i antimikrobnye sredstva. M., 2013. рр. 1–3.
5. Kostinov M.P., Meshherjakova A.K., Kyt’ko O.V. i dr. Klinicheskij jeffekt primene-nija preparatov VIFERON® u beremennyh s ostroj respiratornoj infekciej / Kosti-nov M.P., Meshherjakova A.K., Kyt’ko O.V., Malinovskaja V.V., Fajzuloev E.B., Nikonova A.A., Tarbaeva D.A., Cherdancev A.P. // Glavnyj vrach Juga Rossii. 2014. no. 1 (38). рр. 43.
6. Lysenko I.V., Zotov S.V. i dr. Vysokopatogennyj gripp A (H1N1) 2009 u beremennyh: klinicheskaja harakteristika i rezul’taty terapii / Lysenko I.V., Zotov S.V., Kovalevskaja O.I., Lebedeva N.A. // Materialy V nauchno-prakticheskoj konferencii Juzhnogo Federal’nogo okruga «Aktual’nye voprosy infekcionnoj patologii». Krasnodar-Sochi-Majkop: OAO «Poligraf-JuG», 2010. рр. 115–116.
7. Lim Boon H., Mahmood Tahir A. Influenza A H1N1 2009 (Swine Flu) and Pregnancy. 2010. Po dannym United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS).
8. Van Kerkhove M.D., Vandemaele K.A., Shinde V., Jaramillo-Gutierrez G., Koukounari A. et al. Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med. 2011 July; 8(7): e100105.

Грипп – острая высококонтагиозная респираторная вирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С, склонная к эпидемическому распространению и поражающая все возрастные группы населения. Женщины, инфицированные вирусом гриппа во время беременности, являются группой риска развития тяжелых форм заболевания. Большое количество исследований, проведенных в период последней пандемии вируса гриппа (2009 года), свидетельствуют о том, что беременные по сравнению с небеременными женщинами того же возраста, имели повышенный риск смерти и тяжелого течения при инфицировании гриппом A(H1N1)2009.

Учитывая только лабораторно подтвержденные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что беременные женщины, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в третьем триместре беременности; более 8 % госпитализированных беременных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии; показатель летальности от гриппа среди пациенток в третьем триместре беременности максимален и достигает 16,9 %, а уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6 %; преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще, перинатальная смертность – в 5 раз выше [3, 7, 8].

Генеральный директор ВОЗ д-р Маргарет Чен 10 августа 2010 г. заявила, что новый вирус H1N1 в значительной мере завершил цикл своего развития, и сейчас мы вступаем в послепандемический период.

В наблюдательном (ретроспективном) мультицентровом исследовании течения беременности, исходов, состояния новорожденных у женщин, перенесших пандемический грипп 2009–2010 гг. при различных способах лечения, проведенного на основании анализа 632 историй болезни беременных женщин восьми ведущих клиник РФ [1] было установлено, что основными препаратами противовирусной терапии были виферон (40 %) и осельтамивир (26,9 %). Ни в одном случае применения препаратов не было выявлено нежелательных явлений. При назначении указанных препаратов на ранних сроках заболевания их терапевтическая эффективность была сопоставима. При старте терапии позднее 4-го дня болезни монотерапия препаратом ВИФЕРОН Суппозитории ректальные имела преимущества по сравнению с монотерапией осельтамивиром в виде снижения частоты самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов. В исследовании Костинова М.П. и соавт. (2009–2010 гг.) показано, что совместное применение препаратов ВИФЕРОН Гель и ВИФЕРОН Суппозитории ректальные на более поздних сроках заболевания (после 48 часов от начала ОРИ) у беременных снижает число бактериальных осложнений верхних дыхательных путей и ЛОР-органов с 46,7 % до 30 % случаев [5].

Несмотря на достижения современной медицины, в арсенале врача имеется ограниченное число препаратов для лечения гриппа, тем более для лечения беременных женщин. Далеко не все лекарственные средства, обладающие противовирусным действием в отношении вируса гриппа, могут быть назначены беременным. Одни препараты обладают доказанным токсическим действием на плод, а о безопасности применения у беременных других лекарственных средств в настоящее время нет достаточной информации [3]. В этой связи изучение эффективности и безопасности применения противовирусных препаратов при гриппе у беременных в настоящее время остается актуальным для клинической практики.

В соответствии с клиническими рекомендациями «Грипп у беременных» (ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России – Санкт-Петербург, 2015 г.) [3], при появлении первых признаков гриппа или ОРВИ беременным рекомендуется назначение одного из перечисленных химиопрепаратов: осельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза), умифеновир (арбидол), интерферон альфа-2b (виферон).

Материалы и методы исследования

Проанализирован 191 случай заболевания гриппом А у беременных, госпитализированных в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница Министерства здравоохранения Краснодарского края в 2011–2014 гг. (постпандемический период). Диагноз верифицирован методом ПЦР. Грипп A(H1N1) 2009 имел место у 52,9 % беременных. Средний возраст женщин составил 26,6 ± 0,3 лет. Беременность в I триместре была у 31,9 %, II – 39,8 %, III – у 28,3 % женщин. Проведен анализ эффективности противовирусной терапии. Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) получали 133 (69,6 %) – 1-я группа, виферон – 24 (12,6 %) – 2-я группа, комбинированную терапию (виферон с осельтамивиром или занамивиром) – 16 (8,4 %) – 3-я группа беременных.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний день госпитализации беременных гриппом А был равен 2,5 ± 0,1. У всех пациенток заболевание начиналось остро, у 5,2 % температура тела не превышала 37 °С, 37–37,9 гр.С отмечалось у 32,0 %, 38–38,9 °С – у 57,6 %, свыше 39 °С – у 5,2 % больных. Жалобы на общую слабость предъявляли 96,9 % женщин, озноб – 20,4 %, артралгии – 19,9 %, миалгии – 17,8 %, боли в грудной клетке – 2,6 %, одышку – 2,6 %. Кашель наблюдался у 99,0 % беременных, в 69,1 % случаев – сухой, примесей крови в мокроте ни у кого не было. У 186 (97,4 %) женщин заболевание протекало в среднетяжёлой форме, у 4 (2,1 %) – в тяжёлой, у 1 (0,5 %) – в крайне тяжёлой. В общем анализе крови лейкоцитоз регистрировался в 10,5 %, лейкопения – в 3,1 %, тромбоцитопения – в 16,7 % случаев. В общем анализе мочи протеинурия отмечалась у 12,0 % беременных, лейкоцитурия – у 45,0 %, эритроцитурия – у 10,9 %. В биохимическом анализе крови повышение активности АЛТ имело место в 2,1 %, АСТ – в 2,1 %, КФК – в 7,8 % случаев. Из сопутствующих заболеваний у наблюдавшихся больных отмечались хронический пиелонефрит (3,1 %) и хронический тонзиллит (3,1 %).

Противовирусная терапия назначалась 90,6 % беременным и проводилась с 1,2 ± 0,03 по 4,9 ± 0,1 день госпитализации. Антибактериальная терапия была назначена 82,2 % беременным. Необходимость в ИВЛ возникла в 1 случае. Летальных исходов не было. Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 185 (96,8 %) беременных, переведены в роддом в связи с преждевременными родами при сроке 36-37 недель 2(1,6 %) беременные, в связи со срочными родами в сроке 39–40 недель – 1 (0,5 %).

Однако в 3 (1,6 %) случаях имела место гибель плода при сроках беременности 6, 6–7, 28–29 недель. У всех женщин, имевших тяжелую и крайне тяжелую форму заболевания, преждевременные роды и гибель плода, грипп был вызван вирусом A(H1N1)2009. Длительность лихорадки у беременных при гриппе A(H1N1)2009, в среднем, составляла 3,76 ± 0,17 дней, средний койко-день был равен 7,33 ± 0,24, при гриппе А, вызванном не вирусом A(H1N1)2009, соответственно – 3,03 ± 0,16 и 6,83 ± 0,22 (p > 0,05).

Проведен анализ эффективности противовирусной терапии (таблица).

Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) получали 69,6 % (1-я группа), виферон – 12,6 % (2-я группа), комбинированную терапию (виферон с осельтамивиром или занамивиром) – 8,4 % (3-я группа) беременных. В 1-й группе длительность лихорадки составила 3,7 ± 0,1, во 2-й – 3,9 ± 0,6, в 3-й – 3,2 ± 0,4 дня (p > 0,05). Пневмония развилась в 1-й группе пациенток в 7,5 %, во 2-й группе – в 8,3 %, в 3-й – в 12,5 % случаев. Средний койко-день составил в 1-й группе 7,1 ± 0,2 во 2-й – 6,8 ± 0,7, третьей – 6,8 ± 0,5 дней. Результаты противовирусной терапии в группах беременных, получавших ингибиторы нейраминидазы или виферон, или виферон с ингибиторами нейраминидазы, по эффективности были сопоставимы.

Результаты противовирусной терапии гриппа у беременных 2011–2014 гг.

Группа лечения – N, %

Длительность лихорадки, дней

Доля больных с пневмонией

Средний койко-день

1. Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), – 133, 69,6 %

3,7 ± 0,1

7,5 %

7,1 ± 0,2

2. Виферон – 24, 2,6 %

3,9 ± 0,6

8,3 %

6,8 ± 0,7

3. Комбинированная (виферон + осельтамивир или занамивир) – 16, 8,4 %

3,2 ± 0,4

12,5 %

6,8 ± 0,5

leb1.wmf

Формы тяжести гриппа А у беременных и исходы заболевания в пандемию и постпандемический период в г. Краснодаре

У всех трёх беременных, имевших гибель плода, противовирусная терапия начиналась на 3-й день болезни. В одном случае лечение проводилось осельтамивиром, в одном – занамивиром, в одном – вифероном.

Оценка противовирусного лечения гриппа у беременных в постпандемический период была проведена Колобухиной Л.В. и соавт. в 2013 г. В эпидсезоне 2012–2013 гг. пролечено 224 женщины и установлено, что длительность температуры от начала приема противовирусных препаратов в группе пациенток, получивших осельтамивир в сочетании с препаратом ВИФЕРОН Суппозитории была достоверно меньше, чем при монотерапии осельтамивиром (p < 0,001). Отмечено также снижение частоты прерывания беременности с 21,6 % у принимавших монотерапию осельтамивиром до 5 % в группе получавших осельтамивир в сочетании с препаратом ВИФЕРОН суппозитории (p < 0,001) [4].

Клинические особенности и исходы гриппа А у беременных в Краснодарском крае в период пандемии (2009–2010 гг.) были проанализированы в работах Лысенко И.В. и соавт. (2010) [6], Зазирной Н.И. и Федоровича О.К. (2011) [2]. Формы тяжести гриппа у беременных и исходы заболевания в пандемию и постпандемический период в г. Краснодаре в сравнительном аспекте представлены на рисунке.

Во время пандемии 2009–2010 гг. было пролечено 130 беременных гриппом А. Во всех случаях имел место высокопатогенный грипп A(H1N1)2009 (диагноз верифицирован методом ПЦР). Средне-тяжелая форма регистрировалась в 103 (79,2 %), тяжелая – в 10 (7,7 %), крайне тяжелая – в 17 (13,1 %) случаях. Умерли 10 (7,7 %) беременных. Гибель плода имела место в 22 (16,9 %) случаях. Грипп А в постпандемический период (2011–2014 гг.) протекал более благоприятно: не было летальных исходов, и гибель плода регистрировалась в 10,6 раз реже.

Заключение

Проанализирован 191 случай заболевания гриппом А у беременных, госпитализированных в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края в 2011–2014 гг. (постпандемический период). Диагноз верифицирован методом ПЦР. Грипп A(H1N1)2009 имел место у 52,9 % беременных. У 186 (97,4 %) наблюдавшихся беременных заболевание протекало в средне-тяжёлой форме, у 4 (2,1 %) – в тяжёлой, у 1 (0,5 %) – в крайне тяжёлой. Противовирусная терапия назначалась 90,6 % беременных и проводилась с 1,2 ± 0,03 по 4,9 ± 0,1 день госпитализациии. Необходимость в ИВЛ возникла в 1 случае. Летальных исходов не было. В 3 (1,6 %) случаях имела место гибель плода при сроках беременности 6, 6–7, 28–29 недель. Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 185 (96,8 %) беременных, переведены в роддом в связи с преждевременными родами при сроке 36–37 недель 2(1,6 %) беременные, в связи со срочными родами в сроке 39–40 недель – 1 (0,5 %). Результаты противовирусной терапии в группах беременных, получавших ингибиторы нейраминидазы или виферон, или виферон с ингибиторами нейраминидазы по эффективности были сопоставимы. В период пандемии (2009-2010 гг.) летальность беременных от гриппа A(H1N1)2009 в стационарах г. Краснодара составила 7,7 %, гибель плода регистрировалась в 16,9 %. Грипп А в постпандемический период (2011–2014 гг.) протекал более благоприятно: не было летальных исходов, и гибель плода регистрировалась в 10,6 раз реже. У всех женщин, имевших тяжелую и крайне тяжелую форму заболевания, преждевременные роды и гибель плода, грипп был вызван вирусом A(H1N1) 2009.

Рецензенты:

Павлюченко И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар;

Горбань В.В., д.м.н., заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина) ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар.