Синдром ортостатической гипотензии является частой причиной синкопальных состояний у людей старших возрастных групп. При этом увеличивается число падений с высоким риском развития повреждений, вероятность развития инфарктов миокарда или транзиторных ишемических атак, что может способствовать инвалидности и даже летальному исходу.
Синдром ортостатической гипотензии (СОГ) определяется как снижение систолического артериального давления более 20 мм рт. ст. и диастолического артериального давления более 10 мм рт.ст. в течение трех минут после перехода в вертикальное положение либо подъема головы более чем 60 градусов на наклонном столе. Это определение не учитывает снижение уровня артериального давления после третьей минуты ортостаза или симптомов, появление которых связано с меньшим изменением артериального давления (АД) в вертикальном положении [2, 3].
СОГ встречается у 5–11 % людей среднего возраста и увеличивается у старших возрастных групп – до 13–30,3 %. Госпитализация пациентов в связи с клиническими проявлениями СОГ прогрессивно увеличивается: от 4,2 % (65 до 74 лет) до 30,5 % (старше 75 лет) [4, 5].
Различные клинические проявления СОГ и развитие синкопальных состояний у людей старших возрастных групп обусловливает ограничение мобильности, повседневной деятельности и самообслуживания, усугубляет депрессию, способствует усилению страха повтора обмороков. Это неблагоприятно сказывается на качестве их жизни, особенно с учетом коморбидности. Четвертая часть гипотензивных эпизодов, ассоциировалась с развитием церебральной ишемии. Наиболее часто ортостатические реакции у пациентов АГ проявляются головокружениями, сердцебиением, потемнением в глазах, слабостью при быстром изменении положения тела, длительном стоянии [4, 5].
В связи с чем актуальной является разработка модели вероятного среднесрочного прогноза развития синдрома ортостатической гипотензии и синдрома головокружений у пациентов с артериальной гипертензией старших возрастных групп.
Целью работы было разработать модель вероятного прогноза развития синдрома ортостатической гипотензии и синдрома головокружений у пациентов с артериальной гипертензией старших возрастных групп.
Материалы и методы исследования
208 пациентам с АГ была проведена активная ортостатическая проба (АОП) с регистрацией артериального давления, частоты сердечных сокращений, регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ), анализом клинико-лабораторных показателей. Средний возраст обследуемых составил 55,2 ± 9,4 лет, мужчин было – 112, женщин – 96 человек. Пациенты были разделены на две подгруппы: 1 группа (пациенты 60 лет и старше) – 83 человека, средний возраст составил – 65 ± 3,9 лет, 2 группа (пациенты младше 60 лет) – 125 человек, средний возраст – 47,4 ± 7,2 лет (p < 0,05).
Активная ортостатическая проба проводилась по протоколу, в нашей модификации [1]. Каждому обследуемому объясняли цели обследования и методику выполнения АОП, получали его согласие.
Критериями преждевременного прекращения пробы были: появление или усиление головокружения и потемнения в глазах, боли в области сердца, перебои в работе сердца, предобморочное состояние, нарушение координации, признаки ишемии миокарда на ЭКГ-мониторе (подъем или снижение сегмента ST более чем на 1 мм), выраженное головокружение.
Во время проведения АОП оценивали следующие симптомы: общевегетативные проявления, церебральную симптоматику, кардиальную симптоматику.
Запись ЭКГ осуществляли с помощью автоматического аппарата «Bioset–8000». Величину интервалов PQ и QT определяли во II стандартном отведении ЭКГ.
Анализ систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), показателей электрокардиограммы осуществляли исходно, на 1-й, 5-й, 10-й минутах вертикального положения, на 1-й, 5-й, 10-й минутах горизонтального положения (11-й, 15-й, 20-й минуты пробы соответственно).
Рассчитывали дельты (Δ) изучаемых показателей как разницу между значениями на 1-й (Δ1_0), 5-й (Δ5_0), 10-й (Δ10_0) минутах вертикального положения, по сравнению с исходными данными. В горизонтальном положении рассчитывали как разницу между значениями на 11-й (Δ11_10), 15-й (Δ15_10), 20-й (Δ20_10) минутах и данными на 10-й минуте АОП. Также были оценены показатели динамики (Δ) в вертикальном положении: как разница на 5-й и 10-й минутах по сравнению с 1-й минутой пробы (Δ5_1; Δ10_1) и в горизонтальном положении как разница на 15-й и 20-й минутах по сравнению с 11-й минутой АОП (Δ15_11; Δ20_11).
Результаты исследования и их обсуждение
Клинические симптомы у пациентов артериальной гипертензии во время проведения АОП. Во время перехода из горизонтального положения в вертикальное у 10,3 % пациентов АГ младше 60 лет была зарегистрирована головная боль, головокружения – у 49,3 % пациентов, кардиалгии – 11,6 %, слабость отметили 40,6 % обследуемых.
На 1-й минуте пробы у 60 % пациентов АГ 60 лет и старше отмечалось усиление слабости, у 64 % больных – головокружение; потемнение или мелькание «мушек» в глазах – у 10 % пациентов; пошатывание – у 9 % пациентов, головная боль – у 60 % пациентов. У 8,2 % пациентов возникало сердцебиение, у 16 % пациентов 60 лет и старше отмечалось появление кардиалгии.
Применение дисперсионного анализа не установило влияния возрастной границы 60 лет на наличие различных клинических проявлений во время АОП в обследуемой группе пациентов АГ (F = 0,57; р = 0,63).
С помощью дисперсионного анализа у пациентов АГ с наличием головокружений как клинического проявления синдрома ортостатической гипотензии, возможной причины падений и развития осложнений, были выявлены следующие статистически значимые взаимосвязи. Появление головокружения было взаимосвязано с динамикой уровня систолического артериального давления во время АОП (уровень САД на 1-й минуте пробы F = 5,39, p = 0,03; САД на 5-й минуте F = 10,40, p = 0,004; САД на 10-й минуте F = 11,81, p = 0,002), с появлением кардиалгий во время пробы (F = 10,64, p = 0,003), а также уровнем общего холестерина (F = 4,52, p = 0,04).
У пациентов с артериальной гипертензией 60 лет и старше систолическое АД было статистически значимо выше, чем в подгруппе пациентов младше 60 лет на 5-й, 10-й, 11-й, 15-й, 20-о минутах пробы (p < 0,05).
При переходе в положение стоя, по сравнению с исходными данными, в двух возрастных группах обследуемых пациентов отмечено статистически значимое снижение уровня САД на 1-й, 5-й и 10-й минутах (p < 0,05). В положении «лежа» определялось увеличение САД на 11-й, 15-й, и 20-й минутах, по сравнению с данными на 10-й минуте (p < 0,05).
Рис. 1. Дисперсионный анализ показателей клинической картины во время активной ортостатической пробы в двух возрастных группах обследуемых пациентов с артериальной гипертензией
Рис. 2. Дисперсионный анализ динамики систолического артериального давления во время пробы в двух возрастных группах обследуемых пациентов
Применение дисперсионного анализа позволило установить влияние возрастной границы 60 лет на динамику уровня САД во время АОП в обследуемых группах пациентов АГ; выявило наличие статистически значимых отличий на 11-й минуте (F = 5,21; р = 0,02), 15-й минуте (F = 6,72; р = 0,01), 20-й минуте (F = 4,39; р = 0,04) (рис. 2).
В двух возрастных группах пациентов АГ диастолическое артериальное давление статистически значимо не отличалось во время пробы (p > 0,05). У пациентов с АГ младше 60 лет было отмечено статистически значимое снижение уровня ДАД на 1-й и 5-й минутах пробы (p < 0,05). Во время АОП у пациентов 60 лет и старше было отмечено изменения уровня ДАД на 1-й минуте и 15-й минутах (p < 0,05) пробы. Позволило установить у лиц 60 лет и старше статистически значимые отличия уровня ДАД на 1-й минуте, по сравнению с исходным положением, и на 15-й минуте, по сравнению с данными на 10-й минуте (р < 0,05).
Применение дисперсионного анализа в данной группе пациентов не выявило влияния возрастной границы 60 лет на динамику ДАД во время АОП (F = 1,42; р = 0,2, рис. 3).
У пациентов 60 лет и старше частота сердечных сокращений была меньше на 10-й минуте пробы (p < 0,05), по сравнению с данными у лиц младше 60 лет.
В двух обследуемых группах статистически значимое увеличение ЧСС отмечалось в положении «стоя» на 1-й, 5-й и 10-й минутах (p < 0,05). При переходе в горизонтальное положение ЧСС уменьшалось на 11-й, 15-й и 20-й минутах (p < 0,05), по сравнению с данными на 10-й минуте.
Применение дисперсионного анализа позволило установить влияние возрастной границы 60 лет на динамику уровня частоты сердечных сокращений во время АОП в обследуемой группе пациентов АГ (F = 3,10; р = 0,005 (рис. 4).
В обследуемых возрастных подгруппах пациентов с артериальной гипертензией статистически значимых отличий продолжительности интервалов PQ и QT исходно и во время АОП выявлено не было.
В вертикальном положении у пациентов 60 лет и старше и младше 60 лет отмечено статистически значимое уменьшение продолжительности РQ на 1-й, 5-й и 10-й (p < 0,05) минутах, по сравнению с исходными данными. В положении лежа РQ удлинялся на 11-й, 15-й и 20-й (p < 0,05) минутах АОП, по сравнению со значениями на 10-й минуте у пациентов младше 60 лет, а в старшей возрастной группе достоверные изменения были только на 15-й минуте.
Применение дисперсионного анализа не позволило установить влияние возраста на динамику интервала PQ во время АОП в обследуемой группе пациентов АГ (F = 0,76; р = 0,596).
Во время АОП у пациентов с артериальной гипертензией обеих возрастных групп отмечено статистически значимое уменьшение продолжительности QT в вертикальном положении на 1-й, 5-й и 10-й минутах, по сравнению с исходными данными (p < 0,05). В горизонтальном положении QT удлинялся на 11-й, 15-й и 20-й минутах теста, по сравнению с данными на 10-й минуте (p < 0,05). Применение дисперсионного анализа не позволило установить влияние возраста на динамику интервала QТ во время АОП в обследуемой группе пациентов АГ (F = 0,34; р = 0,91).
Рис. 3. Дисперсионный анализ динамики диастолического артериального давления во время пробы в двух возрастных группах обследуемых пациентов
Рис. 4. Дисперсионный анализ динамики частоты сердечных сокращений во время пробы в двух возрастных группах обследуемых пациентов
У пациентов с АГ мужчин возрастной группы 60–69 лет выявлена отрицательная слабая корреляция между появлением головокружения и изменением ΔСАД5_1 в вертикальном положении (r = – 0,44; p < 0,05), высокая с ΔЧСС11_10 (r = – 0,87; p < 0,05) и ΔДАД15_10 (r = – 0,83; p < 0,05).
Комплексная клинико-социальная оценка изучаемых показателей с помощью логистической регрессии позволила построить модели вероятности развития синдромов ортостатической гипотензии и синдрома головокружений у пациентов артериальной гипертензией. Вероятность развития события рассчитывали как Р = 1/1 + е-Р.
Синдром ортостатической гипотензии
Y = 27,9 + 0,43*ΔДАД11_0 + 0,18*ΔЧСС5_1 + 0,43*ΔСАД5_0 – 0,22*Возраст – 0,025*ΔДАД5_1 – 0,19*ΔЧСС1_0 –
– 0,053*глюкоза – 0,09ИМТ,
где ΔДАД1_0 – разница диастолического артериального давления на 1-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с исходными данными в положении лежа; ΔЧСС5_1 – разница частоты сердечных сокращений на 5-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с данными на 1-й минуте пробы; ΔСАД5_0 – разница систолического артериального давления на 5-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с исходными данными в положении лежа; возраст – возраст на момент обследования, лет; ΔДАД5_1 – разница диастолического артериального давления на 5-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с данными на 1-ой минуте пробы; ΔЧСС1_0 – разница частоты сердечных сокращений на 1-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с исходными данными в положении лежа; глюкоза – уровень глюкозы на момент обследования, ммоль/л; ИМТ – индекс массы тела на момент обследования, кг/м2. Чувствительность – 87 %, специфичность – 91 %.
Синдром головокружения
Y = – 59,2 + 0,2*ΔСАД1_0 + 0,21*ΔДАД5_1 + 0,42*ИМТ + 10,3*ОХС – 0,68*ΔЧСС5_1 – 0,19*ΔДАД1_0 – 0,88*ΔЧСС1_0,
где ΔСАД1_0 – разница систолического артериального давления на 1-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с исходными данными в положении лежа; ΔДАД5_1 – разница диастолического артериального давления на 5-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с данными на 1-й минуте пробы; ИМТ – индекс массы тела на момент обследования, кг/м2; ОХС – уровень общего холестерина на момент обследования, моль/л; ΔЧСС5_1 – разница частоты сердечных сокращений на 5-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению данными на 1-й минуте пробы; ΔДАД1_0 – разница диастолического артериального давления на 1-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с исходными данными; ΔЧСС1_0 – разница частоты сердечных сокращений на 1-й минуте вертикального положения АОП, по сравнению с исходными данными. Чувствительность – 89 %, специфичность – 91 %.
Таким образом, определена роль динамики уровня артериального давления, частоты сердечных сокращения, результатов лабораторно-инструментального обследования на возможность прогнозирования синдрома ортостатической гипотензии и синдрома головокружений у пациентов с артериальной гипертензией.
Полученные данные показывают необходимость проведения комплексного осмотра, оценки результатов активной ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертензией.
Разработанные модели вероятного прогнозирования синдрома ортостатической гипотензии и синдрома головокружения характеризуются удовлетворительной чувствительностью и специфичностью. Предлагаемые модели доступны для применения медицинским работникам как поликлинического звена, так и стационаров.
Выводы
1. Установлено влияние возрастной границы 60 лет на динамику уровня систолического артериального давления во время активной ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертензией.
2. У пациентов с артериальной гипертензией 60 лет и старше выявлены статистически значимые отличия динамики уровня диастолического артериального давления на 1-й и 15-й минутах активной ортостатической пробы.
3. Построены модели логистической регрессии вероятного прогнозирования развития синдрома ортостатической гипотензии и синдрома головокружений у пациентов с артериальной гипертензией с учетом комплексной оценки результатов активной ортостатической пробы и клинико-лабораторных показателей.
Рецензенты:
Ильницкий А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, гериатрии, антивозрастной медицины Института повышения квалификации, г. Москва;
Перелыгин К.В., д.м.н., старший научный сотрудник АНО «Научно исследовательский центр «Геронтология», г. Москва.