Тиреотоксикоз – часто встречающийся синдром, распространенность которого в популяции, по данным Фремингемского Колорадского исследования, составляет 2,1–3,9 %. Тиреотоксическая кардиомиопатия – наиболее серьезное осложнение тиреотоксикоза, определяющее течение и исход заболевания. Этим термином определяют поражение миокарда с его дисфункцией на фоне тиреотоксикоза [2, 15]. До настоящего времени «тиреотоксическое сердце» является предметом многих исследований [1, 2]. Вместе с тем, остаются нерешенными некоторые вопросы, касающиеся патогенетических аспектов формирования структурных и функциональных изменений миокарда при тиреотоксикозе на фоне диффузного токсического зоба и возможность их коррекции под влиянием тиреостатических препаратов.
Цель исследования
Изучить морфофункциональные особенности миокарда у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от уровня компенсации тиреоидного статуса.
Материалы и методы исследования
На базе эндокринологического отделения и поликлиники Краевой клинической больницы № 1 в период с 2012 г. по 2013 г. исследовали 45 пациентов с ДТЗ в возрасте 40,32 ± 4,64 года. При первичном обследовании больные разделены на 3 группы (по 15 пациентов) в зависимости от уровня компенсации тиреоидного статуса. Первую группу составили больные с компенсированным, вторую – с субкомпенсированным, третью – с декомпенсированным тиреотоксикозом. В третью группу вошли пациенты с низким уровнем комплаенса, которые необоснованно нарушали рекомендованное лечение. Средний срок заболевания, по данным анамнестического опроса – 47,20 ± 2,11 мес. Сравнение проводили с группой контроля (15 практически здоровых лиц без патологии щитовидной железы в аналогичном возрасте). В исследование не включали пациентов с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью выше второго функционального класса, гемодинамически значимыми пороками сердца, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, непереносимостью тиреостатических препаратов, онкологическими, воспалительными заболеваниями, поражением опорно-двигательного аппарата и другой сопутствующей патологией, изменяющей морфофункциональное состояние сердца. После первичного обследования проводилась коррекция лечения и повторная оценка всех параметров через 6 месяцев. Все больные получали тиреотропную терапию в индивидуальной дозе (тирозол от 15 до 30 мг, средняя доза 22,4 ± 1,7 мг). На протяжении лечения приверженность пациентов к лечению контролировалась путем телефонных звонков.
Всем больным выполняли стандартное физикальное и клинико-инструментальное обследование. Гормональный статус щитовидной железы определяли иммунохемилюминисцентным методом с использованием автоматического анализатора «ADViaCentaur» («Bayer»), за границы нормы базального уровня ТТГ принимали значения 0,47–4,64 мМЕ/л, Т4 св. 9,14–23,81 пмоль/л. Оценка морфофункциональных особенностей сердца выполнялась с помощью ультразвукового метода по стандартной методике на аппарате ACUSON S2000. Изучали следующие показатели: конечный диастолический размер ЛЖ (LVIDd, мм), толщину межжелудочковой перегородки (IVSTd, мм), толщину задней стенки ЛЖ (PWTd, мм), относительную толщину стенки ЛЖ (RWTd), фракцию выброса ЛЖ по модифицированному методу Simpson (ФВ %), передне-задний размер левого предсердия (LA, мм), систолическое давление в легочной артерии. Масса миокарда ЛЖ (LVmass, г) рассчитывалась методом, предложенным Американской ассоциацией эхокардиографии (метод ASE) [12], определяли индексированный показатель LVmass (ILVmass, г/м2). Для оценки диастолической функции вычисляли общепринятые показатели трансмитрального кровотока: максимальную скорость в период раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е, м/с), максимальную скорость в период позднего диастолического наполнения левого желудочка (А, м/с), отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А) [4].
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ «Statistica v.6 for Windows». Данные представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартного отклонения (М ± SD). Для проведения статистического анализа был использован параметрический критерий Стьюдента, достоверным считали различия p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом предъявляли жалобы на раздражительность, нарушение сна, повышенное потоотделение, сердцебиение. Вышеперечисленные симптомы отсутствовали у больных в компенсированном состоянии тиреоидного статуса. Через 6 месяцев на фоне адекватной терапии у больных субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом достигнута клиническая компенсация.
Комплекс метаболических расстройств, возникающих в связи с повышением концентрации тиреоидных гормонов, приводит к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда [10, 13]. Тиреоидные гормоны усиливают работу сердца, увеличивая сердечную преднагрузку [7, 14, 15], которую отражает LVIDd. В нашей работе установлено, что LVIDd достоверно превышает значение группы контроля у больных тиреотоксикозом при субкомпенсированном состоянии на 5 % и декомпенсированном – на 8 %. Через 6 месяцев на фоне медикаментозного лечения у пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом отмечается однозначное снижение LVIDd на 3 %, но в группе с декомпенсированным тиреотоксикозом сохраняются достоверные различия со значением контроля. Увеличение LVIDd подтверждает участие дилатации в механизмах увеличения работы сердца при тиреотоксикозе [11].
В зависимости от компенсации тиреоидного статуса выявлено увеличение IVSTd и PWTd, по сравнению с значениями контрольной группы, достоверно значимое у больных декомпенсированным тиреотоксикозом на 9 и 8 % соответственно, а при достижении компенсации на фоне длительной (6 месяцев) адекватной терапии отмечается снижение данных показателей на 5 %, при этом показатель IVSTd остается достоверно отличным от группы контроля.
Интегральные показатели массы миокарда ЛЖ (LVmass и ILVmass) достоверно выше у пациентов с декомпенсированным тиреотоксикозом по сравнению с контрольной группой – соответственно на 22 и 26 %. Через 6 месяцев, на фоне проведенного лечения, данные показатели снижаются на 12 и 13 % соответственно. Содружественное сохранение увеличенных показателей IVSTd и PWTd, LVmass и ILVmass свидетельствует о сохраняющейся гипертрофии миокарда ЛЖ даже после 6-месячной адекватной терапии.
Характеристика больных с ДТЗ в зависимости от уровня компенсации тиреоидного статуса (М ± SD)
|
Показатель |
Контроль |
Компенсация |
Субкомпенсация |
Декомпенсация |
|||
|
исходно |
ч/з 6 мес. |
Исходно |
ч/з 6 мес. |
исходно |
ч/з 6 мес. |
||
|
ТТГ |
2,14 ± 0,54 |
2,11 ± 0,27 р < 0,5 |
2,17 ± 0,30 р < 0,5 |
1,91 ± 0,14 р < 0,2 |
2,11 ± 0,18 р < 0,5 |
1,50 ± 0,11 р < 0,001 |
2,10 ± 0,16 р < 0,5 |
|
Т4 св |
16,54 ± 1,54 |
15,47 ± 0,51 р < 0,05 |
15,72 ± 0,56 р < 0,1 |
19,11 ± 2,24 р < 0,002 |
16,90 ± 1,10 р < 0,2 |
31,28 ± 5,05 р < 0,001 |
16,87 ± 0,93 р < 0,5 |
|
LVIDd |
47,34 ± 4,00 |
47,93 ± 0,62 p > 0,5 |
47,53 ± 0,52 p < 0,5 |
49,80 ± 0,68 p < 0,05 |
48,33 ± 0,49 р < 0,5 |
51,40 ± 0,99 р < 0,002 |
49,73 ± 0,70 р < 0,05 |
|
IVSTd |
8,11 ± 0,05 |
8,20 ± 0,41 р < 0,5 |
8,07 ± 0,26 р > 0,5 |
8,33 ± 0,49 р < 0,2 |
8,27 ± 0,46 р > 0,2 |
8,80 ± 0,68 р < 0,002 |
8,4 ± 0,51 р < 0,05 |
|
PWTd |
8,44 ± 0,03 |
8,53 ± 0,74 р > 0,5 |
8,40 ± 0,63 р > 0,5 |
8,73 ± 0,70 р < 0,2 |
8,60 ± 0,63 р < 0,5 |
9,13 ± 0,64 р < 0,005 |
8,67 ± 0,62 р < 0,5 |
|
ФВ |
57,95 ± 3,15 |
57,47 ± 0,83 р > 0,5 |
57,60 ± 0,63 р > 0,5 |
58,47 ± 0,52 р > 0,5 |
57,60 ± 0,51 р > 0,5 |
59,73 ± 0,80 р < 0,05 |
58,53 ± 0,92 р < 0,5 |
|
LA |
36,15 ± 1,57 |
37,00 ± 0,78 р < 0,2 |
36,53 ± 0,52 р < 0,5 |
37,23 ± 0,80 р < 0,05 |
37,07 ± 0,80 р < 0,1 |
38,47 ± 0,64 р < 0,001 |
37,53 ± 0,52 р < 0,02 |
|
СДЛА |
25,00 ± 2,50 |
25,47 ± 0,64 р > 0,5 |
25,29 ± 0,83 р > 0,5 |
26 ± 0,76 р < 0,2 |
25,93 ± 0,80 р < 0,5 |
26,07 ± 0,80 р < 0,2 |
25,80 ± 0,68 р < 0,2 |
|
Е |
72,00 ± 6,14 |
73,28 ± 1,07 р < 0,5 |
73,27 ± 1,10 р < 0,5 |
73,86 ± 0,95 р < 0,5 |
73,60 ± 0,55 р < 0,5 |
64,71 ± 1,44 р < 0,001 |
68,64 ± 0,84 р < 0,05 |
|
А |
59,00 ± 5,26 |
59,07 ± 1,27 p > 0,5 |
59,13 ± 0,83 p > 0,5 |
59,28 ± 0,91 p > 0,5 |
59,14 ± 0,86 p > 0,5 |
72,93 ± 2,53 р < 0,001 |
62,14 ± 2,38 р < 0,05 |
|
Е/А |
1,30 ± 0,20 |
1,24 ± 0,03 р < 0,5 |
1,24 ± 0,02 р < 0,5 |
1,25 ± 0,02 р < 0,5 |
1,25 ± 0,02 р < 0,5 |
0,90 ± 0,06 р < 0,001 |
1,11 ± 0,04 р < 0,005 |
|
LV mass |
135,71 ± ± 13,85 |
132,13 ± ± 13,54 р < 0,5 |
130,03 ± ± 12,28 р < 0,5 |
146,22 ± ± 12,7 р > 0,05 |
136,75 ± ± 10,67 р > 0,5 |
164,93 ± ± 19,55 р < 0,001 |
145,89 ± ± 12,87 р > 0,05 |
|
ILV mass |
77,71 ± ± 10,36 |
76,28 ± ± 10,48 р > 0,5 |
75,11 ± ± 9,47 р > 0,5 |
85,74 ± ± 10,34 р < 0,1 |
79,70 ± 9,86 р > 0,5 |
97,85 ± ± 12,86 р < 0,001 |
84,78 ± ± 12,77 р < 0,2 |
|
RWTd |
0,34 ± 0,02 |
0,35 ± 0,03 р < 0,2 |
0,35 ± 0,03 р < 0,2 |
0,35 ± 0,03 р < 0,2 |
0,35 ± 0,03 р < 0,2 |
0,35 ± 0,02 р < 0,2 |
0,35 ± 0,02 р < 0,2 |
Примечание. ТТГ – тиреотропный гормон, мЕд/л; Т4 св – свободный тироксин, пмоль/л; LVIDd – конечный диастолический размер ЛЖ, мм; IVSTd – толщина межжелудочковой перегородки, мм; PWTd – толщина задней стенки ЛЖ, мм; ФВ – фракция выброса, %; LA – левое предсердие, мм; Е – максимальная скорость в период раннего диастолического наполнения ЛЖ; А – максимальная скорость в период позднего диастолического наполнения ЛЖ; Е/А – отношение максимальных скоростей потоков в период раннего и позднего наполнения ЛЖ; LVmass – масса ЛЖ, г; ILV mass – индекс массы ЛЖ, г/м2; RWTd – относительная толщина стенки ЛЖ.
Анализ сократительной функции миокарда выявил достоверно высокую ФВ у пациентов декомпенсированным тиреотоксикозом, данный показатель выше значения здоровых лиц на 3 %, через 6 месяцев после лечения ФВ снижается только на 2 %, но уже не отмечается достоверного отличия от контроля. Высокая фракция выброса обеспечивает адаптацию сердечно-сосудистой системы к избытку тиреоидных гормонов в покое, при этом уменьшая функциональный резерв сердца [8, 9].
У пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом при сравнении с группой контроля отмечается увеличение ЛП на 3 и 6 %, на фоне медикаментозного лечения показатель снижается на 2 %. СДЛА во всех группах обследуемых в пределах нормальных значений. Повышенное значение показателя ЛП – маркер развития легочной гипертензии [3, 5]. Шустов и соавт. (2000 г.) [6] объясняют компенсаторное повышение давления в легочной артерии тесной связью между показателями гемодинамики большого и малого круга кровообращения вследствие рефлекторного сужения легочных артериол (рефлекс Китаева).
Анализ полученных результатов показал, что у больных с декомпенсированным тиреотоксикозом показатели диастолической функции достоверно отличались от значений в группе контроля. Выявлено уменьшение максимальной скорости пика Е на 10 %, что говорит о сниженной способности миокарда к расслаблению. При этом наполнение ЛЖ закономерно становится все более зависимым от сокращения предсердия в конце диастолы, о чем свидетельствует увеличение А на 24 %, показатель Е/А снижен на 31 % [4]. Через 6 месяцев отмечается увеличение Е и снижение А на 5 %, Е/А возрастает на 15 %.
Выводы
У больных с длительным периодом декомпенсации достижение клинической компенсации на фоне адекватной 6-месячной терапии не сопровождалось полной компенсацией показателей, характеризующих гипертрофию миокарда.
Выявленные изменения при оценке диастолической функции ЛЖ указывают на увеличение жесткости миокарда ЛЖ, что характерно для I типа диастолической дисфункции.
Рецензенты:
Болотова Е.В., д.м.н., профессор кафедры терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Министерства здравоохранения России, г. Краснодар;
Шилова Л.Н., д.м.н., заведующая кафедрой госпитальной терапии, ВПТ с курсом клинической ревматологии, ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения России, г. Волгоград.