Методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), являясь областью максимальных затрат физических и финансовых ресурсов как отдельной семьи, так и системы здравоохранения, демонстрируют недостаточно высокую эффективность [1]. В данных условиях существует необходимость поиска и систематизации предикторов результативности программ ВРТ, в частности, метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (метода ЭКО и ПЭ). Несмотря на достаточное количество соответствующих исследований, в научном сообществе отсутствует единая точка зрения относительно значимости влияния тех или иных факторов на результативность программы ЭКО и ПЭ. Истинным клиническим исходом при лечении бесплодия является исход беременности, однако в большинстве доступных публикаций при анализе результативности ЭКО и ПЭ оценивается факт наступления беременности как таковой [2-5]. Очевидна необходимость поиска факторов, значимо влияющих на исход индуцированной беременности. Раннее выявление и дифференцированное сопровождение пациентов с высоким риском потери индуцированной беременности является одной из приоритетных задач современной репродуктологии.
Цель исследования: оценить возможности раннего прогнозирования исхода беременности, индуцированной в результате ЭКО и ПЭ.
Материалы и методы исследования
В проспективном исследовании участвовали 247 супружеских пар, проходивших лечение бесплодия методом ЭКО и ПЭ в ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции» (директор – д.м.н. О.В. Тюмина) в 2013 году. Критериями исключения являлись: использование гамет донора, несостоявшийся перенос эмбрионов в полость матки, отсутствие данных об исходе индуцированной беременности, отсутствие информированного добровольного согласия на участие в исследовании. Реализация программ ЭКО и ПЭ соответствовала действующим стандартам. В качестве успешного исхода лечения рассматривалось завершение индуцированной беременности срочными родами живым плодом. Регистрационная карта участников исследования в случае успешного исхода завершалась при достижении ребенком возраста 1 месяца. Группы сравнения формировались ретроспективно: в случае отсутствия или потери индуцированной беременности пациенты относились к первой группе, в случае завершения беременности родами живым плодом пациенты относились ко второй группе сравнения. В качестве потенциальных предикторов успешного исхода программы ЭКО и ПЭ в изучаемой когорте пациентов рассматривались данные анамнеза, параметры соматического и репродуктивного статуса, данные протоколов стимуляции суперовуляции, пункции фолликулов, оплодотворения ооцитов, культивирования и переноса эмбрионов в полость матки.
Таблица 1
Взаимосвязь исходных клинических параметров супружеской пары с результатом программы ЭКО и ПЭ
|
Клинические параметры супружеской пары |
Медиана (межквартильный размах) |
p |
||
|
Отсутствие/потеря беременности |
Роды |
|||
|
Возраст пациентки, годы |
33,00 (30,00–35,00) |
34,00 (31,00–37,00) |
0,166 |
|
|
Возраст пациентки к первой попытке ЭКО и ПЭ, годы |
32,00 (29,00–35,00) |
33,00 (29,00–36,00) |
0,648 |
|
|
Возраст супруга, годы |
35,00 (32,00–39,00) |
36,00 (32,00–40,00) |
0,523 |
|
|
Длительность бесплодия к первой попытке ЭКО и ПЭ, годы |
5,00 (3,00–8,00) |
5,00 (3,25–8,00) |
0,663 |
|
|
Длительность бесплодия на момент исследования, годы |
5,00 (3,00–8,00) |
6,00 (4,00–9,00) |
0,153 |
|
|
Число неудач ЭКО и ПЭ в анамнезе |
0,00 (0,00–1,00) |
0,00 (0,00–1,00) |
0,074 |
|
|
Передне-задний размер матки, мм |
38,00 (35,00–42,00) |
38,00 (35,00–42,00) |
0,866 |
|
|
ИМТ пациентки, кг/м2 |
23,31 (20,55–26,08) |
22,52 (20,09–27,12) |
0,517 |
|
|
ФСГ, Ед/л |
6,27 (4,75–7,85) |
6,62 (5,01–8,25) |
0,237 |
|
|
ФСГ/ЛГ |
1,22 (0,85–1,74) |
1,30 (0,97–1,98) |
0,146 |
|
|
Доля случаев, % (абсолютное число / всего) |
p |
|||
|
Рождение живого ребенка в результате ЭКО и ПЭ в анамнезе |
(4/247) |
(4/247) |
0,681 |
|
|
Беременность в результате ЭКО и ПЭ в анамнезе, не завершившаяся родами |
(16/247) |
(9/247) |
1 |
|
|
Рождение живого ребенка в результате самопроизвольной беременности в анамнезе |
(19/247) |
(15/247) |
0,45 |
|
|
Самопроизвольная беременность в анамнезе, не завершившаяся рождением живого ребенка |
(63/247) |
(36/247) |
1 |
|
|
Хроническая никотиновая интоксикация пациентки |
(4/247) |
(0/247) |
0,309 |
|
|
Хроническая никотиновая интоксикация супруга |
(5/247) |
(0/247) |
0,209 |
|
|
Трубный фактор бесплодия |
(89/247) |
(39/247) |
0,043 |
|
|
Ановуляторное бесплодие |
(47/247) |
(36/247) |
0,169 |
|
|
Эндометриоз |
(54/247) |
(33/247) |
0,902 |
|
|
Мужской фактор бесплодия |
(96/247) |
(64/247) |
0,209 |
|
|
Снижение овариального резерва |
(50/247) |
(15/247) |
0,011 |
|
|
Наличие полиморфизма генов системы гемостаза |
(45/247) |
(17/247) |
0,104 |
|
|
Совпадение более 2 локусов системы HLA в супружеской паре |
(39/247) |
(12/247) |
0,04 |
|
|
Седловидная матка |
(16/247) |
(7/247) |
0,659 |
|
|
Миома матки малых размеров |
(44/247) |
(17/247) |
0,128 |
|
|
Хронический эндометрит |
(29/247) |
(19/247) |
0,786 |
|
|
Рубец на матке после КС |
(3/247) |
(2/247) |
1 |
|
|
Хронический тиреоидит (ХАИТ) |
(8/247) |
(5/247) |
1 |
|
Таблица 2
Взаимосвязь параметров реализации ЭКО и ПЭ с исходом программы
|
Параметры реализации программы ЭКО/ИКСИ и ПЭ |
Доля случаев, % (абсолютное число/всего) |
Уровень значимости «р» для критерия χ2 |
||
|
Отсутствие/ потеря беременности |
Роды |
|||
|
Протокол стимуляции суперовуляции |
длинный с аГРГ |
(23/247) |
(19/247) |
0,356 |
|
короткий с антГРГ |
(132/247) |
(72/247) |
||
|
минимальная стимуляция |
– |
(1/247) |
||
|
Тип оплодотворения |
ЭКО |
(86/247) |
(51/247) |
0,889 |
|
ИКСИ |
(70/247) |
(40/247) |
||
|
Концентрация спермы, подвижность сперматозоидов на момент оплодотворения |
менее 1 млн/мл, подвижность A,B,C |
(6/247) |
(9/247) |
0,107 |
|
1-10 млн/мл, подвижность А,В |
(41/247) |
(27/247) |
||
|
более 10 млн/мл, подвижность А,В |
(109/247) |
(55/247) |
||
|
Момент переноса эмбрионов в полость матки |
2-е сутки |
(47/247) |
(12/247) |
0,001 |
|
3-и сутки |
(77/247) |
(45/247) |
||
|
5-е сутки |
(32/247) |
(34/247) |
||
|
Число перенесенных эмбрионов |
1 |
(25/247) |
(6/247) |
0,035 |
|
2 |
(120/247) |
(82/247) |
||
|
3 |
(11/247) |
(3/247) |
||
|
Медиана (межквартильный размах) |
Уровень значимости «р» для критерия Манна-Уитни |
|||
|
Общее число полученных ооцитов |
10,0 (6,0–14,0) |
7,0 (4,0–12,0) |
0,011 |
|
|
Число полученных ооцитов М2 |
7,0 (5,0–12,0) |
6,0 (3,0–10,0) |
0,005 |
|
|
Число оплодотворенных ооцитов |
5,0 (4,0–8,0) |
4,0 (2,0–7,0) |
0,003 |
|
|
Число аномалий оплодотворения |
1,00 (0,0–2,0) |
1,00 (0,0–1,0) |
0,814 |
|
|
Общее число полученных эмбрионов |
6,00 (4,0–9,0) |
5,00 (2,0–8,0) |
0,005 |
|
|
Число полученных эмбрионов хорошего качества |
2,0 (1,0–2,0) |
1,00 (0,0–1,75) |
< 0,001 |
|
|
Число полученных бластоцист |
0,00 (0,0–2,0) |
0,0 (0,0–0,0) |
0,005 |
|
|
М-эхо в день введения ХГЧ, мм |
10,0 (8,0-12,0) |
10,0 (9,0–12,0) |
0,5 |
|
Таблица 3
Математическая модель прогнозирования завершения индуцированной беременности родами живым плодом
|
Предиктор |
Коэффициент регрессии |
SE |
Wald χ2 |
р |
Стандарт. коэффициент уравнения регрессии |
|
Интерсепт |
– 2,0097 |
0,4942 |
16,5352 |
< 0,0001 |
|
|
Число полученных эмбрионов хорошего качества (A) |
0,6335 |
0,1642 |
14,8828 |
0,0001 |
0,3313 |
|
Полиморфизм генов системы гемостаза (B) |
– 0,7315 |
0,3473 |
4,4366 |
0,0352 |
– 0,1754 |
|
Совпадение более 2 локусов системы HLA в супружеской паре (C) |
– 0,8102 |
0,3858 |
4,4093 |
0,0357 |
– 0,1814 |
|
Момент переноса эмбрионов в полость матки (D) |
0,3186 |
0,1292 |
6,0834 |
0,0136 |
0,1943 |
Анализ данных выполнен с использованием статистических пакетов SAS 9.3, STATISTICA 10 и IBM-SPSS-22. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась согласно критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Дескриптивные статистики в тексте представлены абсолютными значениями и долями в процентах, значениями медиан и межквартильных размахов. Сравнение центральных параметров изучаемых групп по количественным признакам проводилось с помощью критерия Манна-Уитни. Взаимосвязь качественных признаков с исходом программы ЭКО и ПЭ изучалась с помощью таблиц сопряженности согласно критерию Пирсона χ2 с поправкой Йетса в случае двух градаций изучаемого признака. Интенсивность значимых взаимосвязей оценивалась согласно V-коэффициенту Крамера. Интегративная оценка массива потенциальных предикторов успешного исхода программы ЭКО и ПЭ производилась с помощью метода бинарной логистической регрессии. Качество прогностического алгоритма оценивалось согласно показателю конкордантности и D-коэффициенту Зоммера, калибрационная и дискриминационная адекватность модели оценивались с помощью теста Хосмера-Лемешова и ROC-анализа соответственно. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В изучаемой когорте пациентов достигнуты следующие результаты лечения бесплодия с помощью метода ЭКО и ПЭ: в 49,8 % случаев (123/247) регистрировалось отсутствие индуцированной беременности, в 12,5 % наблюдений (31/247) имело место самопроизвольное прерывание индуцированной беременности до 12 недель, в 0,8 % случаев (2/247) пациентки сообщили о потере беременности после 12 недель (неразвивающаяся беременность 14 и 16 недель соответственно). В 36,8 % наблюдений (91/247) индуцированная в результате ЭКО и ПЭ беременность закончилась срочными самопроизвольными родами живым плодом. Послеродовый и неонатальный период в данной группе пациентов протекал без осложнений. Таким образом, ретроспективно были сформированы 2 группы сравнения: первую группу составили пациентки с отсутствием/потерей индуцированной беременности (156 наблюдений), во вторую группу были включены пациенты с успешным исходом программы ЭКО и ПЭ (срочные роды, 91 наблюдение). Сравнительная характеристика исходных параметров пациентов в зависимости от результата программы представлена в табл. 1.
Согласно табл. 1 в группах сравнения выявлены значимые различия по показателям снижения овариального резерва, наличия трубного фактора бесплодия и совпадений более 2 локусов системы HLA в супружеской паре. Результаты сравнительного анализа пациентов по параметрам реализации программы ЭКО и ПЭ представлены в табл. 2.
Представленные данные свидетельствуют о значимой взаимосвязи с исходом программы ЭКО и ПЭ параметров общего числа полученных ооцитов, числа полученных ооцитов М2, числа оплодотворенных ооцитов, общего числа полученных эмбрионов хорошего качества, числа полученных бластоцист, момента переноса эмбрионов в полость матки (продленного культивирования эмбрионов до 5 суток).
Представленный в табл. 1 и 2 сравнительный анализ основных клинических параметров, выявляемых как на этапе прегравидарной подготовки, так и в ходе реализации программы ЭКО и ПЭ, не позволяет составить целостного представления о предикторах наступления и .успешного исхода индуцированной беременности. Задача интегративной оценки массива потенциально значимых факторов и формирования прогностического алгоритма выполнена в нашем исследовании с помощью метода бинарной логистической регрессии. В качестве зависимой переменной использовался исход программы ЭКО и ПЭ (отсутствие или потеря беременности/срочные роды). Область независимых переменных включала исходные клинические параметры пациентов (табл. 1) и данные протоколов стимуляции суперовуляции, пункции фолликулов, оплодотворения ооцитов, культивирования и переноса эмбрионов (табл. 2). Параметры полученного уравнения логистической регрессии (прогностического алгоритма) представлены в табл. 3.
Согласно табл. 3 значимыми положительными предикторами наступления и завершения индуцированной беременности родами живым плодом являются общее число полученных эмбрионов хорошего качества и момент переноса эмбрионов в полость матки (продленное культивирование эмбрионов до 5 суток). Значимыми отрицательными предикторами являются полиморфизм генов системы гемостаза и наличие более 2 локусов системы HLA в супружеской паре.
Процент конкордантности полученного уравнения (процент верных предсказаний) составил 70,1 % , коэффициент D Зоммера – 0,472. Результаты оценки калибрационной адекватности прогностического алгоритма согласно тесту Хосмера-Лемешова свидетельствуют об адекватности модели: χ2 = 4,6637, 9 степеней свободы, p = 0,8626.
Результаты оценки дискриминационной адекватности модели представлены на рисунке.
ROC-анализ алгоритма прогнозирования завершения индуцированной беременности родами
Значение показателя площади под ROC-кривой – 0,73 – свидетельствует о дискриминационной адекватности полученного прогностического алгоритма. Чувствительность и специфичность в точке отсечения 0,46 составили 57,4 % и 77 %, соответственно. Таким образом, вероятность (P) рождения живого ребенка в результате программы ЭКО и ПЭ вычисляется согласно следующему алгоритму:
y = – 2,0097 + 0,6335 (A) – 0,7315 (B) – – 0,8102 (C) + 0,3186 (D)
Переменная A представлена абсолютным числом полученных эмбрионов хорошего качества, переменные B и C принимают значения 0 и 1 в случае отсутствия и наличия полиморфизма генов системы гемостаза и совпадения более 2 локусов системы HLA у супругов соответственно. Переменная D принимает значения 1, 2, 3 в случае переноса эмбрионов на 2-е, 3-и, 5-е сутки соответственно.
Заключение
Выявлены значимые положительные и отрицательные предикторы наступления и завершения индуцированной беременности срочными родами. Полученное уравнение логистической регрессии может использоваться в качестве прогностического алгоритма для формирования и дифференцированного сопровождения пациенток группы риска по прерыванию индуцированной беременности.
Рецензенты:
Целкович Л.С., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара;
Линева О.И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара.