Как известно, универсальным индикатором компенсаторно-приспособительных реакций организма является сердечно-сосудистая система, деятельность которой отражает состояние регуляторных механизмов, а также адаптивные возможности организма в целом. Реакция синоатриального узла универсальна и отражается в значениях ритма сердца адекватно конкретной ситуации. Регистрация вариабельности сердечного ритма позволяет объективно оценивать степень активности регуляторных механизмов и составлять представление о выраженности приспособительных реакций организма на стрессовое воздействие [2]. Показатели вариабельности у здоровых новорожденных в стандартных условиях регистрации характеризуются относительным постоянством и, следовательно, могут характеризовать вегетативный гомеостаз. Выраженные отклонения данного параметра нередко бывают первым сигналом развития патологических синдромов, например, септических осложнений, или указывают на то, что внешне благополучное состояние здоровья новорожденного обеспечивается напряжением адаптационно-компенсаторных механизмов [3].
Методика кардиоинтервалографии еще с 80-х годов ХХ века стала широко применяться в таких областях медицины, как акушерство, неонатология, кардиология, неврология, функциональная диагностика в качестве удобного, неинвазивного и сравнительно недорогого метода, оставаясь актуальной на сегодняшний день. Динамика значений сердечного ритма зачастую опережает изменения клинико-лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и других данных, позволяя врачу обосновать сдержанную либо активную тактику. На сегодняшний день зафиксировать снижение базального ритма и (или) уменьшение его вариабельности у новорожденного позволяет неинвазивная система HeroDuet, которая обрабатывает данные ЭКГ от одного или двух пациентов, осуществляя анализ вариативности R-R интервалов. Условный индекс, вычисляемый на основе показателей вариабельности базального ритма, отражает степень повышения риска заражения крови новорожденных. Значение индекса Hero отражает коэффициент повышенного риска развития септического состояния у конкретного пациента в ближайшие 24 часа [3].
Показатели HeroDuet изменяются при следующих патологических состояниях: сепсис (диагностированный на основании клинических проявлений и подтвержденный бактериологическим исследованием), некротический энтероколит, фокальные инфекции у новорожденных (пневмония, менингит, воспаление подкожно-жировой клетчатки), респираторный дистресс-синдром, патология головного мозга (в том числе внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени). Показатель Hero предназначен для использования наряду с другими данными клинических наблюдений, и повышение его значения само по себе не может служить основанием для диагностики сепсиса, а только лишь указывает на более высокую вероятность заражения крови [4].
Цель настоящего исследования: оценить эффективность применения диагностической системы HeroDuet для предикции развития септических состояний у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Материалы и методы исследования
На базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Ростовского областного перинатального центра в период с июня по декабрь 2014 года были обследованы 24 пациента, находившихся под круглосуточным мониторингом системой HeroDuet с массой тела при рождении от 700 до 2850 г. Показатель Hero интерпретировался следующим образом: меньше 1,0 – низкий риск развития сепсиса, от 1,0 до 2,0 – средний, свыше 2,0 – высокий риск септических осложнений. При анализе клинико-лабораторных данных и оценке показателя HeroDuet наблюдаемые пациенты были условно разделены на 2 группы: в 1-ю группу (14 новорожденных) вошли пациенты с показателем Hero менее 1,0, что позволяло прогнозировать низкий риск развития септических осложнений. Во 2-ю группу (10 пациентов) вошли новорожденные со средним и высоким показателем Hero (более 1,0). Медиана массы в первой группе составила 1610 граммов (от 840 до 1860 г), во второй группе – 1150 граммов (от 820 от 1290 г). Медиана гестационного срока в первой и второй группе составила 31,5 недели. При проведении анализа принимались во внимание данные общеклинического обследования, бактериологических посевов, а также шкала КШОНН (клиническая шкала оценки недоношенных новорождённых) (Буштырев В.А., 2005) [1].
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациенты были оценены по шкале КШОНН в момент поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и при переводе в отделение патологии новорожденных. Обращали на себя внимание более низкие значения оценки по шкале КШОНН у пациентов 1-й группы, то есть с низким риском развития септических осложнений: медиана оценки по шкале КШОНН в первой группе составила 6 (от 4 до 8) баллов, во второй группе 8 (от 6 до 10) баллов. Различия уровня признака в сравниваемых группах были статистически значимы (р < 0,05).
Кроме того, во 2-й группе пациентов со средним и высоким риском развития септических осложнений, по данным мониторинга HeroDuet, обнаружены более высокие значения С-реактивного белка, как одного из биохимических маркеров системного воспалительного ответа (медиана уровня С-реактивного белка в 1 группе составила 6,95, во второй группе – 9,4). Однако, различия уровня признака в сравниваемых группах были статистически не значимы (р > 0,05).
В качестве клинического примера необходимо привести одно наблюдение во 2-й группе: новорожденный с тяжелым течением сепсиса, массой при рождении 700 граммов, срок гестации 27 недель. После длительного лечения (в течение 21 дня), сопровождавшегося неоднократной коррекцией антибактериальной терапии, проведением повторных курсов иммунозаместительной терапии, пациент был подключен к системе HeroDuet. Нарастание индекса Hero при круглосуточном мониторировании явилось показанием для повторного внеочередного забора крови на стерильность, в результате чего был диагностирован грибковый сепсис. Это позволило своевременно начать антимикотическую терапию и добиться улучшения состояния новорожденного.
Заключение
В результате проведенного исследования отмечена корреляция индекса Hero с балльной оценкой состояния новорожденного по шкале КШОНН, что, вероятно, соответствует более выраженному напряжению адаптационных механизмов при ухудшении статуса пациента. Также отмечены более высокие уровни С-реактивного белка в группе пациентов с высокими значениями индекса Hero, что подтверждает прогностическую значимость данного показателя в отношении септических осложнений, так как недавними исследованиями было показано, что С-реактивный белок является маркером бактериемии [5].
Таким образом, круглосуточный мониторинг состояния реактивности сердечно-сосудистой системы новорожденного с помощью системы HeroDuet позволяет вовремя заподозрить септические осложнения у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, назначить, зачастую внепланово, необходимые лабораторные исследования и своевременно провести коррекцию терапии. Применение системы HeroDuet может быть особенно эффективным в стационарах с ограниченными возможностями лабораторной диагностики, позволяя прогнозировать септические осложнения без дополнительных инвазивных манипуляций.
Рецензенты:
Буштырева И.О., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 4 Ростовского государственного медицинского университета, ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону;
Курочка М.П., д.м.н., сотрудник кафедры акушерства и гинекологии № 4 Ростовского государственного медицинского университета, ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону.