Развитие агрессивных и общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами является рутинной ситуацией в психиатрическом стационаре [20, 21, 36, 37]. Агрессия пациентов не только угрожает физической и психологической безопасности медицинского персонала, но и значительно снижает качество лечебного процесса и ухода за ними [22, 27, 36]. Меры физического стеснения и изоляции пациентов в состоянии психомоторного возбуждения повсеместно применяются в мировой психиатрической практике на протяжении более 200 лет. Многие исследователи и правозащитники отмечают несовершенство законодательства в сфере оказания психиатрической помощи, что делает особенно актуальным обсуждение клинических, юридических и морально-этических аспектов ограничения прав и свобод лиц с психическими расстройствами [13, 15, 18, 24, 28, 30, 31, 38].
Международное право, основывающееся на гуманистическом подходе, не исключает возможность временного ограничения прав человека с целью обеспечения безопасности и охраны здоровья граждан [12]. Согласно «Принципам защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи», утвержденным Генеральной ассамблеей ООН, применение физического стеснения и изоляции лиц с психическими расстройствами допускается при условии постоянного медицинского наблюдения в случае, когда данные меры являются единственным способом предотвращения непосредственного ущерба пациенту или окружающим, в порядке, официально утвержденном в психиатрическом учреждении [16]. В документах Генеральной ассамблеи ООН и Всемирной организации здравоохранения особо отмечена необходимость гуманного отношении к лицам с психическими расстройствами, а также недопустимость применения принудительной изоляции и физического стеснения в качестве наказания или для удобства персонала психиатрического учреждения [16, 19].
Всемирной организацией здравоохранения разработаны базовые положения о применении ограничительных мер в психиатрии, рекомендованные к включению в основные нормативно-правовые акты в сфере охраны психического здоровья [19]. Согласно рекомендациям ВОЗ, изоляция и физическое стеснение должны применяться только по назначению аттестованного специалиста по охране психического здоровья, в течение короткого промежутка времени (не более нескольких часов) под непрерывным контролем медицинского работника, при этом один период ограничительных мер не должен сразу же следовать за другим. Факт применения мер физического стеснения фиксируется в первичной медицинской документации и специальном журнале; родственники и представители пациента незамедлительно информируются о применении к нему ограничительных мер [19].
В Российской Федерации применение к лицам с психическими расстройствами мер физического стеснения регламентировано Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и письмом Министерства здравоохранения РФ «О мерах физического стеснения при оказании психиатрической помощи» и допускается исключительно в случае недобровольной госпитализации в психиатрический стационар [10, 14], которая начинается с момента принятия решения врачом-психиатром о помещении лица в психиатрическую больницу [1]. Ограничительные меры применяются по решению врача-психиатра, когда другими методами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него или окружающих, осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала, применяются только на период опасных действий пациента. О мотивировке, времени начала использования этих мер физического стеснения, изменениях в состоянии пациента и времени, когда меры физического стеснения были отменены, делается запись в медицинской документации и в специальном журнале [10, 14]. В случае развития психомоторного возбуждения с риском физического насилия у пациента, проходящего стационарное лечение в добровольном порядке, рекомендуется произвести его удерживание с немедленным введением седативных лекарственных средств [11, 17].
Аналогичные нормативно-правовые акты, допускающие применение изоляции и мер физического стеснения только при недобровольной госпитализации, используются при оказании психиатрической помощи в Узбекистане, Молдове и Казахстане [5, 6, 9]. Законодательство Республики Казахстан обязывает также врача-психиатра уведомлять представителя пациента о применении к нему мер физического стеснения [9]. Нормативные документы по охране психического здоровья в Украине, Беларуси, Азербайджане позволяют использовать ограничительные меры в психиатрическом стационаре по решению и вне недобровольной госпитализации, в тех случаях, когда иными способами невозможно предотвратить агрессивные действия пациента, угрожающие его личной и общественной безопасности [3, 4, 7].
Психиатрическое законодательство стран европейских стран, регулирующее использование изоляции и физического стеснения пациентов с психическими расстройствами, и клинический опыт их применения значительно отличаются, в связи с чем в Европейском союзе в рамках международного проекта «European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonization of Best Clinical Practice (EUNOMIA)» исследуются показания для использования ограничительных мер в психиатрии, их способы и порядок применения, стратегии по сокращению их применения [34, 35].
В Великобритании использование изоляции и физического стеснения пациентов психиатрических клиник регламентировано «Актом о психическом здоровье» [18, 26]. Медицинские работники психиатрических стационаров Великобритании, проходя обязательное обучение по программе «Prevention and Management of Violence and Aggression (PMVA)», изучают факторы риска и клинические проявления агрессии, способы ее предотвращения, методики физического стеснения и изоляции пациентов, нормативно-правовую основу их применения [29, 33, 39].
В Норвегии «Закон об учреждении и внедрении психиатрического ухода» и подзаконные акты Министерства здоровья и ухода четко регулируют сферу оказания психиатрической помощи и права лиц, страдающих психическими расстройствами [18]. В инструктивных указаниях строго регламентирован порядок добровольного и принудительного лечения в психиатрических стационарах Норвегии, методика использования изоляции пациентов и применения ограничительных мер при наличии риска физической агрессии [18].
Прядок ограничения прав пациентов психиатрических клиник Финляндии с применением мер физического стеснения определен «Законом о психическом здоровье» [21]. Применение ограничительных мер допускается не только при опасности физической агрессии со стороны лиц, страдающих психическими расстройствами, но и в случаях, когда поведение пациента значительно затрудняет проведение лечебных мероприятий. Согласно финскому законодательству врач-психиатр должен информировать о применении мер физического стеснения как администрацию клиники, так и представителя пациента [21].
Законодательство Нидерландов определяет порядок ограничения прав пациента в психиатрическом стационаре и применение к нему насильственных методов лечения, обязывающий врача-психиатра ставить в известность о применении мер физического стеснения не только руководство клиники, но и инспекцию здравоохранения для осуществления супервизии [2]. К ограничительным мерам в психиатрических отделениях Нидерландов относят несколько видов изоляции: фиксация к креслу или кровати, введение лекарственных средств и насильственное кормление [2].
Использование ограничительных мер преимущественно в виде фиксации пациентов в психиатрических клиниках Германии осуществляется в первые дни госпитализации в случае опасности агрессии пациента в отношении медицинского персонала, причинения значительного материального ущерба, попытке к побегу или аутоагрессии [8, 36].
В швейцарских психиатрических больницах меры физического стеснения применяются к лицам, страдающим психическими расстройствами, для обеспечения соответствующего лечения или для защиты жизни пациента и окружающих в случаях ауто- и гетероагрессии, состояния спутанности или сенсорной перегрузки [8].
В Австрии федеральный закон только в случае недобровольной госпитализации допускает ограничение права пациентов психиатрических отделений на свободу передвижения в помещении в виде изоляции и, в исключительных случаях, фиксацию ремнями к кровати, оправданную только при угрозе жизни и здоровья пациента и окружающих [8].
В Соединенных Штатах Америки федеральной программой здравоохранения Medicaid & Medicare утвержден регламент применения мер физического стеснения, порядок их документирования с обязательным указанием факторов риска, приведших к возникновению агрессии, сведений о наблюдении за состоянием пациента при применении к нему ограничительных мер, коррекции фармакологической терапии, отношение самого пациента к применяемым ограничениям, длительность которых не должна превышать 1 час [32]. Законодательство многих штатов запрещает на местном уровне применение мер стеснения к лицам, страдающим психическими расстройствами, рекомендуя врачам-психиатрам использовать партнерскую модель взаимоотношений с пациентами для деэскалации психоэмоционального и физического напряжения [23, 25, 32].
Таким образом, соблюдение прав лиц, страдающих психическими расстройствами, определяется Всемирной организацией здравоохранения как одно из важнейших направлений в сфере охраны психического здоровья. В международном медицинском сообществе не сформирован единый подход к юридическому сопровождению и порядку применения мер физического стеснения у лиц, страдающих психическими расстройствами. Законодательство Российской Федерации разрешает применение ограничительных мер к лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, только в случае их недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, когда их действия представляют опасность для них самих или окружающих. В случае развития психомоторного возбуждения с угрозой физического насилия у лиц, находящихся на добровольном лечении в психиатрическом стационаре, медицинский персонал использует удержание пациента, обеспечивая условия для беспрепятственного введения седативных лекарственных средств.
Рецензенты:
Ширяев О.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии с наркологией, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ, г. Воронеж;
Оруджев Н.Я., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии, ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 02.04.2015.