Цель исследования ‒ повышение качества лечебных мероприятий у больных с МЖ.
Задачи исследования:
1. Ретроспективный статистический анализ данных больных с МЖ, поступивших в экстренное хирургическое отделение 3 клинической больницы города Саратова с 2007 по 2012 год.
2. Анализ симптоматики больных с острым калькулезным холециститом, осложненным МЖ, с характеристикой наиболее весомых, значимых и часто встречающихся биохимических, а также инструментальных симптомов.
3. Выработка индивидуальных тактических ориентиров по ведению пациентов данной группы с использованием биохимических и инструментальных критериев развития печеночной недостаточности, возникающей при механической желтухе неопухолевого генеза.
Материал и методы исследования
В экстренном хирургическом отделении 3 клинической больницы Саратовского государственного медицинского университета проведен ретроспективный анализ историй заболевания 251 пациента с МЖ неопухолевой этиологии. Распределение больных по возрасту и полу представлено на рисунке.
Распределение больных с механической желтухой по возрасту и полу
Среди поступивших наблюдалось 177 (70,5 %) женщин и 74 (29,5 %) мужчины. Средний возраст больных составил 64 года. Пик заболеваемости приходился на возрастной интервал 70–79 лет: 71 (28,3 %) больной. Отсутствие сопутствующих патологий отмечалось только у 27 (10,7 %) человек. Самой частой сопутствующей патологией оказались заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, артериальная гипертензия) – 202 (80,6 %) человека. Нередко также встречались сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, бульбит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, рефлюкс-эзофагит) – 139 (55,4 %) человек. Другая патология выявлялась значительно реже – у 16 (6,4 %) пациентов.
Частота встречаемости различных морфологических изменений билиарного тракта среди пациентов представлена в табл. 1.
У всех больных диагноз МЖ подтверждался клиническими, лабораторными, инструментальными и интраоперационными данными. Диагностическая программа обследования включала в себя лабораторную (общий и биохимический анализ крови) и инструментальную диагностику (УЗИ, МРТ). Данные лучевой диагностики были получены на следующих аппаратах: УЗИ – Aloka SSD-1700 Dyna View II, МРТ – Philips Achieva 1.5T. Для определения степени холестаза измерялся диаметр желчевыводящих протоков по данным УЗИ, МРТ, уровень общего билирубина в крови. В оценке повреждения клеток печени использовались коэффициент Де Ритиса (отношение уровня аспартатаминотрансферазы к уровню аланинаминотрансферазы – АсАТ/АлАТ) и билирубиновый коэффициент (отношение концентрации прямого билирубина к концентрации непрямого), общий уровень белка в плазме. Маркерами воспалительного компонента в патогенетическом механизме были выбраны уровень лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации в модификации Рейса (ЛИИ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), наличие двойного контура желчного пузыря по данным УЗИ. Для оценки степени включения в патологический процесс поджелудочной железы учитывались уровень амилазы в крови, и картина УЗИ. В качестве маркеров развившейся почечной недостаточности оценивался уровень мочевины и креатинина в крови больных.
Для обработки полученных данных использовался многофакторный дисперсионный анализ. Помимо патогенетической стадии процесса учитывался пол и возраст больных. Расчеты проводились в программе STATISTICA – 10.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных обращало на себя внимание то, что тяжесть состояния больных далеко не всегда соответствовала нарастанию желтухи и билирубина крови. В ряде случаев билирубин крови был высокий, но состояние больного было удовлетворительным, у больного отсутствовали признаки нарастающей печеночной недостаточности и гнойно-воспалительные процессы. И, наоборот, при явном поражении гепатоцита или прогрессировании гнойно-септических процессов в желчных путях уровень желтухи и билирубина крови был невысоким. Это привело к мысли о стадийности развития или этапному нарастаний степени тяжести больных МЖ при калькулезном холецистите.
Таблица 1
Частота встречаемости морфологических изменений гепатопанкреатобилиарной системы у больных механической желтухой неопухолевого происхождения
|
Морфологические изменения билиарного тракта |
Количество больных и % |
|
Холецистохоледохолитиаз: Катаральный Флегмонозный Гангренозный |
169 (67,3 %) 139 (55,4 %) 20 (8 %) 10 (4 %) |
|
Резидуальный камень холедоха |
18 (7,2 %) |
|
Панкреатит, панкреонекроз |
44 (17,5 %) |
|
Гепатохолецистит: Холангит Холангиогенный абсцесс печени Перитонит |
15 (6 %) 10 (4 %) 2 (0,8 %) 3 (1,2 %) |
|
Другое |
5 (2 %) |
|
Всего |
251 (100 %) |
Именно поэтому все больные были разделены на три группы с учетом форм калькулезного холецистита, наличия или отсутствия его осложнений. В первую группу вошли больные с недеструктивными формами острого холецистита и синдромом холестаза (гипербилирубинемия, билиарная гипертензия по данным УЗИ). Наличие указанных признаков свидетельствовало о наличии механического препятствия для оттока желчи. Во вторую группу вошли больные, у которых наблюдался еще и повышенный уровень трансаминаз в крови, а также наличие признаков острого панкреатита. Эти данные свидетельствовали о начинающемся поражении гепатоцита. Третью группу составили больные с деструктивными формами острого холецистита и гнойно-септическими осложнениями (гнойный холангит, желчный перитонит, абсцессы печени). Уровни основных показателей холестаза, печеночной недостаточности и воспалительных процессов в исследуемых группах представлены в табл. 2.
Выяснилось, что наиболее весомый симптом для мониторинга повреждения печени – индекс Де Ритиса. Билирубиновый коэффициент ‒ менее чувствительный показатель, так как позволяет лишь дифференцировать первую стадию патологического процесса от остальных. Как маркер гнойно-воспалительных осложнений ЛИИ является более значимым, чем простое определение уровня лейкоцитов, так как менее подвержен возрастной дисперсии. Креатинин как индикатор почечной функции является более предпочтительным, чем мочевина, в связи с сильным повреждением печени на поздних стадиях МЖ. Повышение уровня амилазы встречается достоверно чаще во второй и третьей стадиях МЖ. Уровень общего билирубина без «динамики» малоинформативен в связи с тем, что он определяет тяжесть состояния больных только на первой стадии МЖ. Данные инструментальных исследований (УЗИ, МРТ) в исследуемых группах представлены в табл. 3.
Таблица 2
Основные показатели гепатоцитолиза, холестаза и воспалительных процессов у больных механической желтухой
|
Показатель |
1 группа (n = 42) |
2 группа (n = 125) |
3 группа (n = 84) |
|
АсАТ/АлАТ (единицы)* |
– |
0,66 ± 0,2 |
1,6 ± 0,3 |
|
Лейкоцитоз (клеток в 1 литре крови)* |
7,8 ± 3*109 |
7,8 ± 1,8*109 |
16,8 ± 6*109 |
|
ЛИИ (единицы)* |
3,2 ± 3,6 |
3,6 ± 2,3 |
10,3 ± 3,3 |
|
СОЭ (мм/ч) |
14,8 ± 15 |
25,8 ± 7 |
19 ± 8,6 |
|
Прямой/непрямой билирубин (единицы)* |
3,7 ± 0,7 |
2,1 ± 0,4 |
2 ± 0,5 |
|
Общий билирубин (мкмоль/л) |
83,5 ± 47,7 |
85,7 ± 30 |
81,3 ± 41 |
|
Мочевина (ммоль/л) |
4,66 ± 1,74 |
5,9 ± 1 |
6,2 ± 1,2 |
|
Креатинин (мкмоль/л) |
67 ± 25 |
81,5 ± 17 |
110,8 ± 21 |
|
Α-амилаза (ед./л)* |
52 ± 40 |
187 ± 65 |
659 ± 403 |
|
Общий белок (г/л) |
75 ± 8,6 |
72,3 ± 5 |
73 ± 5 |
|
Гемоглобин (г/л) |
138 ± 29 |
146 ± 9 |
157 ± 14 |
|
Гематокрит (%) |
40,3 ± 8 |
42 ± 2,5 |
45 ± 4 |
Примечание. Для показателей, отмеченных, * p < 0,05.
Таблица 3
Средние показатели, полученные с помощью УЗИ и МРТ, при механической желтухе
|
Показатель (мм) |
1 группа (n = 42) |
2 группа (n = 125) |
3 группа (n = 84) |
|
Холедох |
7 ± 2 |
13 ± 3 |
12 ± 4 |
|
Желчный пузырь |
87 ± 13 |
98 ± 13 |
82 ± 13 |
|
Головка ПЖ |
27 ± 1 |
28 ± 4 |
30 ± 3 |
|
Тело ПЖ |
14 ± 4 |
17 ± 3 |
14,5 ± 3 |
|
Хвост ПЖ* |
20 ± 1 |
24 ± 3 |
25,5 ± 5 |
|
Вирсунгов проток* |
2 ± 0,4 |
2,3 ± 0,3 |
2,8 ± 0,2 |
|
Стенка ЖП |
4,6 ± 1 |
4,5 ± 0,6 |
4,8 ± 0,7 |
|
Толщина правой доли печени |
140 ± 10 |
137,6 ± 6 |
137,3 ± 7 |
|
Диаметр воротной вены |
15 ± 0,5 |
11 ± 0,1 |
8,6 ± 0,1 |
Примечание. Для показателей, отмеченных, * p < 0,05.
Таблица 4
Характер оперативного лечения у больных с механической желтухой неопухолевой этиологии
|
Тип вмешательства |
1 группа (n = 42) |
2 группа (n = 125) |
3 группа (n = 84) |
Всего |
|
Холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование желчных путей |
7 (4,5 %) |
3 (2 %) |
4 (2,6 %) |
14 (9,2 %) |
|
ХДА |
3 (2 %) |
18 (11,7 %) |
11 (7,1 %) |
32 (20,8 %) |
|
ЭРХПГ папилосфинктеротомия и малоинвазивная холецистэктомия |
6 (4 %) |
20 (13 %) |
12 (7,8 %) |
38 (24,7 %) |
|
Открытая холецистостомия: |
– |
8 (5,2 %) |
7 (4,5 %) |
15 (9,7 %) |
|
Холецистэктомия: – Открытая – Лапароскопическая – Из минидоступа |
16 (10,4 %) 1 (0,65 %) – 15 (9,7 %) |
15 (9,7 %) 4 (2,6 %) 1 (0,65 %) 10 (6,5 %) |
21 (13,6 %) 14 (9,1 %) 2 (1,3 %) 5 (3,3 %) |
52 (33,8 %) 19 (12,4 %) 3 (1,9 %) 30 (19,5 %) |
|
Всего оперировано |
32 (20,7 %) |
70 (45,5 %) |
52 (33,8 %) |
154 (100 %) |
Наиболее ценными оказались три симптома: наличие двойного контура стенки желчного пузыря, увеличение размера поджелудочной железы и расширение Вирсунгова протока. Двойной контур стенки желчного пузыря является патогномоничным признаком для третьей стадии МЖ и встречается у 42 (50 %) больных 3 группы. Увеличение поджелудочной железы и расширение диаметра Вирсунгова протока встречается при второй и третьей стадиях заболевания, когда в патологическом процессе участвовала сама железа. Диаметр холедоха не является достоверным признаком какой-либо стадии, хотя во второй и третьей стадиях МЖ диаметр холедоха был больше, чем в первой.
Для того чтобы дополнить представление о тяжести состояния больных, была рассмотрена статистика оперативных вмешательств в исследуемых группах. Характер оперативного лечения представлен в табл. 4.
Заметно, что доля одномоментных вмешательств – 116 (75,3 %) преобладает над двухэтапным подходом – 38 (24,7 %) случаев. Холецистостомия применялась только во второй и третьей группах, что указывает на более тяжелое состояние этих больных. Об этом же говорит более частое использование в этих группах двухэтапной тактики лечения. У 3 (2 %) больных третьей группы оперативное лечение ограничилось дренированием брюшной полости. Операции по наложению холедоходуоденоанастомоза проводились чаще при второй и третьей стадиях МЖ, что говорит о более высокой частоте встречаемости выраженного анатомического препятствия на пути оттока желчи в этих группах больных.
Выводы
1. Острый калькулезный холецистит, осложненный МЖ, – это стадийный патологический процесс, который сначала развивается как холестаз – механическое препятствие (конкремент) нарушает отток желчи. На втором этапе начинают появляться признаки поражения печеночной клетки и нередко – поражение поджелудочной железы. Финалом процесса, то есть третьей стадией, является глубокое нарушение функции печени и развитие гнойно-воспалительных изменений в желчевыводящих путях.
2. Представленные критерии различных стадий желтухи (индекс Де Ритиса, билирубиновый индекс, ЛИИ, данные УЗИ и МРТ) каждой патогенетической стадии могут использоваться для выработки индивидуального подхода к больному. На первой стадии вполне можно выполнить радикальное оперативное лечение одномоментно с декомпрессией желчных путей. При появлении признаков поражения печени сначала необходимо сделать акцент на интенсивную гепатотропную терапию и провести малоинвазивную декомпрессию билиарного тракта, а оперировать позднее. Больные с запущенной МЖ (при холангите или перитоните) нуждаются в скорейшем оперативном вмешательстве, направленном на купирование воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Вторым этапом можно выполнить уже радикальную операцию в полном объеме.
Рецензенты:Барсуков В.Ю., д.м.н., профессор кафедры ФПК и ППС, Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, г. Саратов;
Масляков В.В., д.м.н., профессор кафедры клинической медицины, НОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 06.03.2015.